2016 EASL（欧洲肝病学会）胆石病临床实践指南意见

2016EASL（欧洲肝病学会）胆石病临床实践指南推荐意见证据分级：A高质量、B中等、C低、D极低；推荐强度：1强推荐，2弱推荐一、胆石病的预防健康生活、规律运动、维持理想体重，可能预防胆固醇结石及症状性胆石病（2C）不推荐普通人群药物预防胆石病（2D）快速减重（极低热量饮食、减重手术）：可短期使用熊去氧胆酸≥500mg/d，直至体重稳定（2B）；减重手术不常规预防性切胆囊（2D）长期生长抑素类似物使用者：可联用熊去氧胆酸预防胆固醇结石（2C）全肠外营养、激素替代人群：暂无明确预防推荐（2D）复发性胆管结石：无药物预防建议（2D）二、胆囊结石的诊断典型胆绞痛（上/右上腹阵发性疼痛15~30min、可放射右肩背）依靠病史体征判断（2D）近期胆源性腹痛首选腹部超声（1A）；超声阴性但高度怀疑时行EUS或MRCP（2C）急性胆囊炎：发热、右上腹持续剧痛、Murphy征阳性需怀疑（1B）；高度怀疑时可完善CT（2D）三、胆囊结石药物治疗不推荐单用胆汁酸溶石，或联合体外冲击波碎石治疗胆囊结石（1B）胆绞痛首选非甾体抗炎药（双氯芬酸、吲哚美辛）（2B）；可联用解痉药，重症可用阿片类（1C）轻度急性胆囊炎（无胆管炎、脓毒症、穿孔、脓肿）不长期使用抗生素（2D）四、胆囊结石外科治疗有症状胆囊结石首选胆囊切除术（1B）无症状胆囊结石不常规胆囊切除（2D）特殊无症状胆石人群手术指征：瓷化胆囊：可行胆囊切除（2D）胆囊息肉≥1cm（无论有无结石、有无症状）应切除胆囊（1B）息肉6~10mm或进行性增大：考虑切除（2D）合并原发性硬化性胆管炎，无论息肉大小：推荐切除（2C）息肉≤5mm：无切除指征（1B）减重/肾/肺/胰腺移植同期，不常规预防性切胆囊（2D）心脏/肺移植早期有症状胆石：尽量延迟手术（2D）遗传性球形红细胞增多症、镰状细胞贫血合并无症状胆石：脾切除同期可一并切胆囊（2D）术式：腹腔镜胆囊切除术（LC）是急性胆囊炎、症状性胆囊结石标准术式（1A）；Child-PughA/B肝硬化适合LC（1B）；小切口胆囊切除可作为替代（1A）LC相关细节：常规四孔法；择期LC术前不需常规预防性抗生素；低胆总管结石风险不常规术中胆道造影；单纯胆绞痛尽早手术；急性胆囊炎尽量入院72h内手术（1A）；单纯轻症胆源性胰腺炎同次住院期间行LC（1A）胆囊+胆总管结石：ERCP后72h内尽快LC（1B）术后胆管损伤：怀疑胆漏/梗阻完善超声、CT、MRCP；A/B/C型损伤优先内镜，D型多需后期重建（2C）胆囊切除术后顽固性胆道症状：完善EUS/MRCP；影像及化验无异常者不做EST（1B）五、胆管结石诊断黄疸、急性胆囊炎、胆源性胰腺炎患者必须排查胆总管结石（1A）可疑胆总管结石完善肝功能；腹部超声初筛；结石、胆总管扩张、高胆红素、急性胆囊炎是强预测因子（1A）；高度怀疑时EUS/MRCP进一步评估（1B）急性胆管炎：腹痛+发热寒战+黄疸，完善炎症指标、肝功、超声筛查（1B）疑似胆源性胰腺炎伴胆管结石：EUS可替代ERCP排查，减少不必要ERCP（2C）六、胆管结石内镜与外科治疗6.1无并发症胆总管结石EST（内镜下括约肌切开取石）为首选（2B）经验充足中心可选择术中ERCP或腹腔镜胆道探查+同期胆囊切除（1B）取石失败：ESWL、液电/激光碎石（2C）；Roux-en-Y等解剖异常可经皮/辅助内镜取石（2C）术中发现胆管结石：胆道探查、经胆囊管取石、内镜清扫均可（2B）；术后新发胆管结石首选EST（2C）低复发风险患者，胆道探查后一期缝合优于T管引流（2C）6.2急性胆管炎广谱抗生素+胆道减压（1B）；重症补液抗生素无效者24h内紧急减压；首选EST；内镜失败/禁忌选择PTCD（2C）6.3急性胆源性胰腺炎合并胆管炎/梗阻：24h内ERCP（1A）无胆管炎、无梗阻：无论轻重，不推荐早期ERCP（1B/2C）七、肝内胆管结石首选腹部超声，其次MRCP（2D）无症状肝内结石不一定治疗；有症状者个体化多学科