伤口评估与处理

伤口护理专题伤口评估与处理评估·工具·处理·换药·特殊伤口·前沿2026年课程导览01评估基础伤口分类与愈合机制共识02评估工具TIME、TIMERS与BWAT量化体系03处理原则清创、感染控制与分类管理04换药技术敷料选择与NPWT操作规范05特殊伤口压疮、糖尿病足与静脉溃疡06前沿展望智能化与循证新进展01评估基础先懂伤口，再谈评估从分类到愈合机制，建立系统认知起点皮肤破损的临床界定伤口是指由外力或内力造成的皮肤、肌肉或黏膜破损，常伴组织连续性中断。临床首先区分开放与闭合两大类。穿透伤是开放性伤口的特殊类型异物穿入体内，形成洞穿性创面临床首先区分两大类伤口按皮肤与外界是否相通，区分为开放性与闭合性两大类。开放性伤口皮肤破损，创面与外界相通切割伤/撕裂伤/刺伤闭合性伤口皮肤完整，内部组织受损挫伤/扭伤/血肿急性与慢性伤口的本质区别急性与慢性伤口的划分，核心在于愈合过程是否按正常时序推进。慢性伤口是愈合停滞，而非简单拖延。急性伤口典型成因：手术切口、外伤愈合进程：迅速、有序伴随状态：一般无坏死处理重心：闭合与防感染慢性伤口典型成因：糖尿病足、压疮、静脉溃疡愈合进程：缓慢、停滞，常超

4周伴随状态：常伴感染、组织坏死处理重心：去除病因、清创、湿性愈合慢性伤口处理重心典型成因糖尿病足、压疮、静脉溃疡愈合进程缓慢、停滞，常超

4周伴随状态常伴感染、组织坏死处理重心：去除病因、清创、湿性愈合VS三大愈合阶段的递进逻辑判断伤口停滞于哪一阶段，是制定处理方案的关键依据1阶段01炎症期止血与炎性细胞浸润清除坏死组织与病原体2阶段02增生期成纤维细胞增殖、胶原沉积肉芽组织与新生血管形成3阶段03上皮化期上皮细胞从创缘迁移覆盖完成创面闭合整体评估出全身因素伤口愈合受全身状况显著影响，评估须先完成系统因素排查。基础疾病系统因素排查糖尿病致血管神经病变，愈合速度可能比健康人慢

50%

以上营养状态系统因素排查血清白蛋白＜30g/L时成纤维细胞增殖受阻；血红蛋白＜100g/L致局部供氧不足用药史系统因素排查糖皮质激素抑制炎症与免疫；抗凝药延长渗血时间心理状态系统因素排查抑郁患者伤口愈合时间平均延长

14天局部评估的四步法局部评估借助视、触、量、问四步法，精准记录伤口细节：视观察组织颜色、边缘形态、周围皮肤组织颜色边缘形态周围皮肤触感知伤口周围温度、硬度、是否有潜行温度硬度是否有潜行量测量长、宽、深、面积与容积长、宽、深面积与容积问追问疼痛性质、渗液变化与既往处理疼痛性质渗液变化既往处理测量伤口的主体方法测量伤口的主体方法二维面积无菌软尺量取最长径×最宽径（cm²）三维深度结痂伤口须先去痂，测量长×宽×深容量测量腔隙型伤口采用注水法计量容积潜行测量以头部0点、12点为终点，记录时钟方位与深度窦道测量用无菌钝头探针记录长度与走行方向测量标准化是动态追踪的前提伤口床组织的红黄黑辨识“组织颜色分组是伤口床评估的高效描述方式，颜色直接对应清创时机。”异常信号：肉芽苍白、胶状、易碎

提示缺血或感染红色肉芽组织颗粒状、湿润柔软、触之易出血代表

健康愈合状态黄色腐肉组织纤维蛋白与细胞碎片构成，促进细菌生长须

及时清创黑色焦痂干燥失活组织，藏匿病原体致感染异味须

外科干预渗液四级量化的判读标准分级定义无创面干燥少量敷料轻度浸染中量每日更换敷料

1-2次

饱和大量频繁渗漏，警惕窦道或深部感染性状性状与颜色对照浆液性清亮浆液血性淡红脓性黄绿伴异味血性鲜红渗液性质变化是感染与窦道的重要线索伤口边缘与周围皮肤的隐性线索缘伤口边缘评估边缘形态正常创缘整齐、与基底附着；卷边、增厚提示上皮爬行受阻浸渍表现周围皮肤发白、软化，提示渗液管理失衡肤周围皮肤评估皮肤颜色红斑警惕炎症，色素沉着见于慢性静脉病变质地温度硬结提示纤维化，局部温度升高提示感染或炎症评估的时空坐标与动态原则强调伤口评估须标注解剖位置并按周动态追踪“单次评估只能定格瞬间，连续记录才见趋势”“动态原则：伤口评估是持续过程，须结合患者整体状况综合判断。”—动态原则解剖定位准确记录解剖位置标注与骨性标志的相对距离动态评估以周为单位设定时间节点连续比较尺寸、组织、渗液变化影像记录数字摄影须注明日期包含公制测量工具并获患者同意评估能力提升速查要点评估基础的核心闭环先分开放闭合，再判急性慢性01分类是评估的起点：先判断伤口开放或闭合，再区分急性或慢性。愈合卡在哪一阶段，决定处理方向02以愈合阶段定位问题：明确炎症期、增生期或重塑期，据此确定处理方向。整体看系统，局部看组织、渗液、边缘03系统与局部双线并行：整体评估全身系统状态，局部观察组织、渗液与伤口边缘。测量要标准化，记录要动态化04量化追踪贯穿全程：采用标准化的测量方法，并动态化记录变化趋势，形成评估闭环。02评估工具量化评估，告别主观三大框架工具，让伤口评估可测量可追踪TIME框架的四个评估维度TIME框架由Schultz等于2003年

首次发布，是临床最常用的伤口床准备工具。T（Tissue）组织识别创面坏死组织类型与量。I（Infection/Inflammation）感染与炎症观察局部与全身感染征象。M（Moisture）湿度平衡评估渗液量，维持适宜湿润度。E（Edge）创面边缘判断边缘是否卷曲、上皮是否停滞爬行。TIMERS框架的六维升级TIMERS由Atkin等

2019年

提出，在TIME基础上增加两个维度，体现以人为中心的评估理念。R（Repair）修复再生关注组织修复进程与干预措施S（Social/Patient）社会与患者因素纳入全身状态、依从性与支持系统BWAT量表的开发与信效度开发背景Bates-Jensen伤口评估工具（BWAT）前身为压力性损伤状态量表1987年开发1995年修订更名针对评估主观性差异，建立量化标准信效度验证信度指标数值重测信度0.92-0.98评定者间信度0.85-0.97同期效度0.78-0.91低高信效度数据支撑BWAT作为标准化评估工具的科学性BWAT的13项核心维度BWAT含13个评分维度，每项1-5分，1分最差、5分最佳，归为三大模块伤口局部大小深度边缘潜行窦道坏死组织类型坏死组织量渗液类型渗液量周围皮肤周围皮肤颜色周围组织水肿周围组织硬化愈合表现肉芽组织上皮化BWAT评分细则之伤口大小与深度大伤口大小评分表1分面积≥20cm²或容积≥100mL2分面积10-20cm²或容积50-99mL3分面积3-9.9cm²或容积10-49mL4分面积＜3cm²或容积＜10mL5分完全闭合上皮化深伤口深度评分表1分深度＞5cm2分深度3-5cm3分深度1-2.9cm4分深度＜1cm5分闭合无深度BWAT评分细则之组织与渗液组坏死组织维度类型按颜色与质地判断按颜色（黑、黄、白）与质地（软、硬）判断失活、腐肉、焦痂量按占创面比例分级分为无、少量、中等、大量四级渗渗液维度类型区分四种性状区分血清样、浆液性、脓性、血性量四级量化评估按无、少量、中等、大量四级量化BWAT评分细则之周围皮肤与愈合皮周围皮肤颜色观察红肿、苍白、发绀、色素沉着水肿触摸有无肿胀、硬度增加硬化评估纤维化与瘢痕形成程度愈愈合指标肉芽组织观察红色颗粒状新鲜肉芽生长上皮化记录新生上皮宽度与连续性BWAT评分的临床价值与预后意义BWAT评分直接关联愈合时间与截肢风险，是慢性伤口预后的量化标尺4.2周▲

每降10分愈合时间愈合时间平均延长7.3倍▲20分vs40分截肢风险糖尿病足溃疡患者截肢风险更高200项全球研究价值临床研究的核心结局指标30个国家全球临床采纳国家医疗机构采纳BWAT融入临床实践的五步路径第1步统一标准统一标准—避免方法偏差所有伤口评估始终采用

BWAT，避免方法偏差。第2步完整记录完整记录—覆盖

13项

指标覆盖全部

13项

指标，避免信息缺失。第3步照片追踪照片追踪—直观对比定期拍摄标注日期的伤口照片，直观对比。第4步动态评分动态评分—识别恶化信号按周记录总分，及时识别恶化信号。第5步团队协作团队协作—多学科沟通量化结果便于医护、营养、康复多学科沟通。三大评估工具的综合对比框架判断方向，量表量化程度，二者互补维度TIMETIMERSBWAT提出年份2003年2019年1987年核心要素4项6项13项评分功能定位床准备框架全人评估框架量化严重程度输出形式定性判断定性判断分值总分适用场景日常方向指引以患者为中心追踪与科研框架判断方向，量表量化程度，二者互补评估之于处理的决定性意义评估不是流程需要，而是处理决策的唯一入口评估

定方向—处理

定时机评估是处理的唯一决策入口评估驱动处理决策TIME定方向评估结果直接决定清创、敷料与干预时机BWAT定程度评估不是流程需要，而是处理决策的唯一入口标准化评估让不同评估者、不同时间点结果可比03处理原则原则先行，处理有据清创、控感、分类管理三大核心抓手湿性愈合是贯穿处理的核心原则自20世纪70年代提出以来，湿性愈合已成为国际公认的伤口处理标准。湿性愈合30%愈合时间缩短30%促进细胞生长、肉芽组织形成与上皮迁移创造湿润密闭环境，加速愈合进程干性愈合愈合时间相对更长细胞易脱水，阻碍上皮迁移创面暴露，增加感染风险清创的三种主流方式清创须至露出新鲜肉芽，避免过度清创损伤正常组织01方式一机械清创生理盐水冲洗、湿纱布湿敷适用：坏死组织较多创面适用创面坏死组织较多02方式二酶学清创胶原酶软膏等酶制剂适用：附着腐肉组织适用创面附着腐肉03方式三自溶性清创湿性敷料促进机体自行溶解坏死组织创伤小，对正常组织损伤轻微核心特点创伤小感染控制的分级应对策略一级轻度局部可控局部表现局部红肿少量脓液处理策略局部处理控制，不建议全身预防性用药二级中度干预升级局部表现红肿明显、疼痛加剧发热处理策略加强局部处理+微生物培养三级重度重症干预局部表现周围坏死、恶臭全身感染处理策略全身抗感染+外科干预感染创面的生物敷料应用时机银离子敷料用于控制感染，疗程不宜超过

2周，避免银蓄积中毒厘清感染创面中生物敷料的适用边界阶段一·感染未控制期生物敷料应用受限阶段二·局部控制感染后应早期应用生物敷料，过渡到促进愈合阶段三·愈合促进期生物敷料促进愈合、缩短疗程急性伤口处理的重心生理盐水冲洗伤口内大量冲洗，冲掉异物与细菌碘伏或酒精消毒周围皮肤用碘伏或酒精消毒无菌纱布覆盖蘸干后覆盖敷料21%愈合速度提升清洁手术切口在无感染风险时，密闭性敷料覆盖较传统开放换药愈合速度提升慢性伤口打破愈合停滞的整体路径打破愈合停滞的三大路径去除病因纠正糖尿病、静脉高压、压力等根本因素清除坏死组织为肉芽生长创造清洁创面营造湿性环境选用合适敷料维持适度湿润62%慢性创面发生于下肢糖尿病或静脉曲张人群病因识别尤为关键不除病因，局部处理难见长效处理原则的决策速查处理的本质，是让创面恢复自我修复的条件把握清创、感染、湿性三大变量，让原则落地为决策处理决策速查判断条件·处理动作清创时机有坏死先清创，有感染先控感判定坏死组织及时清创，为新生创造条件动作感染控制优先抗感染，抑制扩散判断条件·处理动作湿性平衡渗液多则吸，渗液少则润判定渗液过多选择吸收型敷料，维持适度湿润动作渗液过少补充水分，防止创面干燥处理原则核心目标一切干预围绕为肉芽生长创造条件目标肉芽生长提供适宜环境，促进组织再生方向干预方向始终以愈合为目标04换药技术规范操作，精准换药敷料选择与负压治疗的操作要点敷料选择的渗液匹配逻辑敷料选择必须匹配渗液状态而非机械套用整体视角敷料只是整体护理方案的一部分，不应成为唯一焦点渗液较多泡沫敷料吸收力强、保护创面渗液较少水胶体敷料维持湿润环境合并感染银离子敷料控菌疗程不超

2周传统与新型敷料的效能对比指标维度传统敷料新型敷料吸收能力基准水平高出

45%抗菌谱传统银敷料纳米银广

50%附加功能单一覆盖智能监测、自动释药材料创新直接提升渗液管理效率，新型敷料在吸收、抗菌与功能维度全面领先。换药操作的无菌与频次规范规范换药动作与频次，核心判断：换药质量取决于无菌与个体化节奏第1步手卫生手卫生操作前严格执行手卫生第2步去除旧敷料去除旧敷料动作轻柔，避免损伤创面第3步生理盐水清洗生理盐水清洗彻底清洗创面及周围第4步碘伏消毒周围碘伏消毒周围由内向外环形消毒第5步覆盖新敷料覆盖新敷料敷料无张力覆盖固定换药频次伤口类型换药频次Ⅱ期压疮每

3-5天Ⅲ期压疮每

2-3天Ⅳ期压疮每日观察感染创面每日评估NPWT的作用机制与血流证据负压伤口治疗（NPWT）通过持续或间断负压改善创面环境，其疗效源于宏观与微观双重形变机制。宏观形变创面边缘聚拢，缩小伤口面积微观形变机械牵拉刺激细胞增殖与迁移关键证据血流峰值提升4倍负压条件-125mmHg肉芽生长速率提高63%-103%负压条件-125mmHgNPWT的标准操作流程1第一步·清创清除坏死组织，创造洁净创面2第二步·放置泡沫敷料填塞创面传导负压3第三步·覆盖生物半透膜密封创面维持负压环境4第四步·连接负压泵启动持续或间歇负压常用压力范围-75至-125mmHg敷料更换每48-72小时更换一次NPWT的适应证与禁忌边界适应证6类糖尿病足溃疡3-4期压力性损伤术后切口裂开部分皮层烧伤皮瓣移植物慢性不愈合伤口等12类禁忌证5类未清除的坏死组织伤口恶性肿瘤暴露的血管器官未经治疗的骨髓炎非肠道未探查瘘负压值的动态调整原则负压值须根据创面肉芽生长情况动态调整，而非维持固定数值，随愈合进程调整压力。中华护理学会2026年调研显示，48%临床护士对NPWT操作要点掌握不足操作前须完成系统培训并通过考核操作前未通过考核者不得执行负压治疗换药技术的闭环收束规范换药，是把评估结论转化为处理效果的最后一步换药技术闭环收束：敷料·无菌·频次·负压

四维齐抓，让评估结论真正落到创面愈合效果上规范换药敷料选对渗液无忧依据渗液量与创面性状，选择匹配的敷料类型，避免浸渍与干结，为创面修复营造稳定湿润环境。敷料无菌守住感染可控严格执行无菌操作原则，规范消毒与换药流程，从源头阻断病原体侵入，牢牢守住创面感染防控底线。无菌频次合理创面稳定根据渗液多少与愈合阶段动态调整换药间隔，既避免过度打扰新生肉芽，也防止敷料残留引发二次损伤。频次05特殊伤口分类施策，精准管理三类高发慢性伤口的差异化处理压疮的发生机制与风险识别发生机制持续压力

→

组织缺血

→

细胞坏死高危部位骶尾部、足跟、坐骨结节风险信号受压部位持久性发红，指压不褪色压力性损伤的NPUAP分期框架分期决定干预深度与手段，从皮肤完整到深部坏死逐级递进Ⅰ期皮肤完整局部红斑不褪色Ⅱ期表皮破损水疱形成Ⅲ期深达皮下脂肪可见腐肉Ⅳ期深达肌肉或骨骼伴坏死Ⅰ期Ⅱ期压疮的保守管理早期干预可阻断进展，避免深部损伤Ⅰ期压疮保守管理措施4项翻身频率每

2小时

翻身一次减压支持使用减压床垫皮肤护理保持皮肤清洁干燥润肤防护涂抹润肤剂Ⅱ期压疮保守管理措施3项未破水疱水胶体敷料保护已破水疱生理盐水清洁后覆盖泡沫敷料换药频率每

3-5天

换药Ⅲ期Ⅳ期压疮的进阶干预深层压疮需多种手段协同Ⅲ期压疮干预措施4项清洁生理盐水或碘伏清洁创面清创清除腐肉覆盖藻酸盐敷料吸引渗液换药频率每

2-3天

换药Ⅳ期压疮干预措施4项清创外科清创去除坏死组织修复必要时皮瓣移植覆盖银离子敷料控制感染观察每日观察渗液与组织变化糖尿病足溃疡的全程管理血糖是伤口愈合的根本前提血糖管理空腹

4.4-7.0mmol/L餐后2小时

＜

10.0mmol/L改善循环评估下肢血供必要时血管干预局部清创无菌剪刀清除坏死组织至露出新鲜肉芽避免过度清创营养支持与多学科协作贯穿全程静脉性溃疡的减压与回流管理重点在预防复发，需长期压力管理解除静脉高压是愈合先决条件减轻静脉压力弹力袜核心措施抬高患肢核心措施促进回流规律踝泵运动促进静脉回流避免久站久坐减少瘀滞局部处理控制渗液管理创面处理周围皮肤色素沉着与浸渍特殊伤口的营养与多学科协同特殊伤口处理，营养与协作缺一不可营养支持蛋白质与能量支持促进胶原合成与创面修复多学科团队建立伤口专科护士-医生-营养师-康复师协作团队动态调整每周病例讨论，动态调整干预方案患者依从患者教育与心理支持提升依从性特殊伤口的管理要点速记压疮减压为本分期施策减压分期糖尿病足控糖为先清创适度兼顾创面保护与感染控制控糖清创静脉溃疡回流为要长期管理持续干预，防复发回流管理06前沿展望循证引领，智护未来智能化与循证实践驱动伤口护理升级伤口护理历史的演进脉络古代经验外敷蜂蜜与乳香天然物质外敷19世纪中叶无菌操作南丁格尔显著降低感染率20世纪70年代湿性愈合理论确立为国际标准成为国际标准当代智能医疗智能敷料·3D打印·AI评估技术兴起智能敷料让伤口可感知伤口护理正向

实时感知与自动干预

演进FDA批准落地美国FDA已批准新型智能敷料FDA获批新型敷料智能感知与给药可实时监测伤口湿度并自动调节药物释放量湿度监测自动给药远程互联监控蓝牙连接实现远程监控，提升患者移动性蓝牙连接提升移动性演进新方向代表伤口护理向智能化、个性化、自动化方向发展智能化个性化自动化AI评估提升决策效率92%AI伤口评估系统准确率智能评估模型对伤口识别的精准度表现。AI评估辅助临床决策，提升判读一致性40%电子伤口管理系统护理效率提高数字化流程显著优化护理工作节奏。提效数字化闭环缩短护理响应时间50%伤口护理机构预计采用远程监控未来远程监控技术普及的机构占比预期。远程化拓展护理半径，降低线下依赖60%VR模拟换药训练新护士操作合格率沉浸式训练加速新护士实操技能掌握。VR培训模拟实操降低试错风险，加速成长前沿伤口护理技术全景3D打印皮肤生物制造可在24小时内培育完成工程皮肤临床阶段已进入临床试验阶段干细胞治疗再生医学慢性伤口取得突破性进展纳米银敷料抗菌升级抗菌谱比传统银敷料广50%NPWT的智能化创新方向自动压力调节智