（新）医院感染病例报告卡(2篇)

（新）医院感染病例报告卡(2篇)本报告卡适用于各级各类医疗机构门急诊、住院部所有经临床医师、感染管理专职人员、微生物检验人员排查确认的医院感染病例填报，填报时限为明确诊断后24小时内完成线上/线下填报，不得迟报、漏报、瞒报。基础信息模块所有项目需如实填报，无相关情况填写“无”，具体填报规则如下：住院号需与医疗机构病案管理系统的唯一标识完全一致，不得使用临时编号、手写编号，门诊病例需同时填报就诊流水号及接诊医师工号，便于后续溯源；年龄项需精准到日，1周岁以内婴儿填写月龄+日龄，28天以内新生儿需额外填报胎龄（周+天）、出生体重（精确到克）、是否为早产儿、是否为低出生体重儿、是否入住新生儿监护病房；身份证号需填写患者本人有效身份证件号码，无身份证的婴幼儿填写监护人身份证号，同时标注监护人与患者的关系；联系电话需填报患者本人或直系亲属的常用手机号码，确保后续随访、流调可及时联系；居住地址需精准到门牌号，外地患者需同时填报户籍地及现居住地；入院日期需填写患者实际办理入院手续的时间，精准到小时，急诊入院患者需标注“急诊”，门诊就诊日期需填报本次出现感染相关症状的就诊时间；报告日期为填报人提交报告卡的时间，精准到小时；填报科室为患者感染发生时所在的科室，住院期间转科的患者需填报感染发生时的科室，同时标注转科时间及转入科室；床号为感染发生时患者所在的床位号，临时加床需标注“加床”及编号；责任医师为患者感染发生时的管床医师，需填写完整姓名及工号；责任护士为患者感染发生时的管床护士，需填写完整姓名及工号；感染管理科接收人为报告卡提交后第一时间签收的感控专职人员，需填写完整姓名及签收时间。诊疗背景信息模块需全面梳理患者感染发生前的所有高危暴露因素，具体填报内容如下：入院诊断需填写患者本次入院的第一诊断及主要合并诊断，与感染相关的基础疾病需重点标注；基础疾病史需逐一填报患者既往确诊的慢性疾病，重点明确是否存在免疫低下相关疾病，包括1型或2型糖尿病（需标注病程、近1个月血糖控制情况、是否使用胰岛素）、恶性肿瘤（需标注肿瘤类型、分期、近3个月内是否接受放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗）、器官或造血干细胞移植史（需标注移植类型、移植时间、近3个月内抗排异药物使用方案）、自身免疫性疾病（需标注疾病类型、近3个月内糖皮质激素及免疫抑制剂使用情况，糖皮质激素需换算为泼尼松等效剂量，标注日剂量及累计使用时长）、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染/艾滋病（需标注CD4+T淋巴细胞计数、是否接受抗病毒治疗）、其他导致免疫功能低下的疾病或状态；本次住院/就诊期间侵入性操作史需逐一填报所有侵入性操作，包括中心静脉置管（需标注置管部位：颈内静脉/锁骨下静脉/股静脉/其他，置管类型：非隧道式导管/隧道式导管/输液港/其他，置管时间、拔管时间，置管期间是否出现穿刺点红肿、渗液、疼痛等异常表现，是否定期更换敷料及肝素帽）、有创/无创呼吸机辅助通气（需标注通气模式、上机时间、撤机时间，是否存在气道黏膜损伤、痰液引流不畅等情况）、留置导尿管（需标注置管时间、拔管时间，置管期间是否出现尿道口溢脓、血尿等情况，是否定期更换导尿管及集尿袋）、气管插管/气管切开（需标注操作时间、拔管/封管时间，是否存在气道出血、皮下气肿等并发症）、血液净化治疗（需标注治疗模式：血液透析/血液滤过/血浆置换/其他，治疗时间、频次、血管通路类型，是否复用透析器）、内镜操作（需标注内镜类型：胃镜/肠镜/支气管镜/宫腔镜/关节镜/其他，操作时间、是否为侵入性治疗操作、内镜消毒批次）、手术史（需填报所有本次住院期间开展的手术，包括手术名称、手术开始及结束时间、手术切口类型：I类清洁切口/II类清洁-污染切口/III类污染切口/IV类感染切口、麻醉方式、术中出血量、术中是否出现低血压、低体温、术中是否追加使用抗菌药物、是否使用植入物，植入物需标注类型：人工关节/心脏瓣膜/起搏器/骨科内固定材料/疝补片/其他、植入物灭菌追溯编号）；近3个月内抗菌药物使用史需填报所有使用过的抗菌药物种类、给药途径、使用疗程、是否联合用药、是否使用过特殊使用级抗菌药物，如有病原学检查结果需标注药敏情况；近3个月内其他医疗机构就诊/住院史需填报就诊/住院的医疗机构名称、时间、就诊原因、是否接受侵入性操作、是否确诊感染性疾病；多重耐药菌定植/感染史需填报既往检出的多重耐药菌类型、检出时间、检出部位，是否接受过去定植治疗。感染核心信息模块需严格按照《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号）填报，具体内容如下：感染部位需按标准分类填报，包括呼吸系统（上呼吸道感染、下呼吸道感染、呼吸机相关性肺炎、胸膜腔感染）、泌尿系统（导管相关性尿路感染、非导管相关性尿路感染、肾周脓肿等）、血液系统（导管相关性血流感染、非导管相关性血流感染、败血症、脓毒症、感染性心内膜炎等）、手术部位（表浅切口感染、深部切口感染、器官/腔隙感染）、皮肤软组织（浅表皮肤感染、深部软组织感染、压疮感染、乳腺脓肿、静脉炎等）、消化系统（感染性腹泻、抗菌药物相关性腹泻、腹腔内感染、胆道感染等）、中枢神经系统（脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿等）、五官部位（眼部感染、耳鼻喉感染、口腔感染等）、其他部位感染，同时填报感染部位的具体定位，比如下呼吸道感染需标注左肺/右肺、具体肺段；感染发生时间需精准到小时，严格判定是否符合医院感染时间范围：即无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染属于医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染属于医院感染；本次感染直接与上次住院有关的，属于医院感染；在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒症迁徙灶），或在原有感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原有混合感染）的，属于医院感染；新生儿在分娩过程中和产后获得的感染属于医院感染；医务人员在医院工作期间获得的感染属于医院感染；感染发生时间需明确排除院外带入感染的可能，需填报入院时相关检查结果，比如入院时胸部CT正常、血常规及降钙素原无异常、相关病原学检查阴性等；感染诊断依据分为临床依据、实验室及影像学依据、病原学依据三类，临床依据需填报感染相关的症状体征，包括发热（最高体温、发热开始时间、热型）、局部红肿热痛、分泌物性状（脓性/血性/浆液性、量、气味）、咳嗽咳痰（痰量、痰色、是否为脓性痰）、胸痛、腹痛、腹泻、意识障碍、尿频尿急尿痛等相关表现；实验室及影像学依据需填报血常规（白细胞计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比）、炎症指标（C反应蛋白、降钙素原、血沉、白介素6）、生化指标（肝肾功能、电解质）、影像学检查（胸片、CT、MRI、超声等的异常表现、报告时间）；病原学依据需填报标本类型（痰、血、尿、分泌物、脑脊液、穿刺液等）、采集时间、采集部位、检出病原体名称、药敏试验结果、是否为多重耐药菌，多重耐药菌需标注具体类型，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌等，同一患者多次检出同一病原体的需标注首次检出时间及重复检出情况；诊断判定需明确标注“确诊医院感染”“疑似医院感染”“排除医院感染”，疑似病例需标注疑似依据及下一步排查计划，排除病例需详细说明排除依据，比如为术后吸收热、药物热、肿瘤热、结缔组织病相关炎症反应等，不符合医院感染诊断标准。感染处置及转归模块需完整记录感染发生后的所有干预措施及预后情况，具体内容如下：感染发生后采取的干预措施包括：隔离措施（是否采取隔离，隔离类型：接触隔离/飞沫隔离/空气隔离/其他，隔离开始时间、隔离房间号、是否落实单间隔离或同种病原体同室隔离，是否配备专用诊疗用品、是否执行手卫生及个人防护要求、环境消毒频次及消毒方式）、抗菌药物调整情况（调整前用药方案、调整后用药方案、是否根据药敏试验结果选药、是否使用特殊使用级抗菌药物、是否经过抗菌药物管理工作组审批、用药疗程）、侵入性操作处置（是否拔除/更换相关侵入性导管、拔除/更换时间、拔除的导管尖端是否送检、送检结果）、局部处置（是否切开引流、换药频次、引流液性状及量的变化）、多学科会诊情况（参与会诊的科室、会诊时间、会诊意见、落实情况）；转归情况需填报治愈、好转、未愈、死亡，治愈为感染相关症状体征完全消失、实验室及影像学检查恢复正常、病原学检查转阴；好转为感染相关症状体征明显改善、实验室及影像学检查较前好转、病原学检查转阴或滴度下降；未愈为感染相关症状体征无明显改善或加重、实验室及影像学检查无好转或加重、病原学检查仍为阳性；死亡病例需明确标注死亡原因、医院感染在死亡原因中的顺位（直接死因/主要死因/次要死因/诱因）、是否进行尸检、尸检结果是否支持感染诊断；出院/转归时间需精准到小时，出院患者需填报随访情况，包括随访时间、随访方式、随访结果、是否出现感染复发、是否需要再次就诊或住院。填报及审核模块需明确各环节责任人，具体要求如下：填报人需签署完整姓名、填报时间（精准到小时），对填报内容的真实性、完整性负责；科室主任需审核报告卡内容，明确是否确认属于医院感染、是否同意上报，签署姓名及审核时间；感染管理科专职人员需审核报告卡内容是否符合医院感染诊断标准、是否需要开展流行病学调查、是否存在感控风险点，签署姓名及审核时间，对疑似或确诊的聚集性感染事件需第一时间启动应急响应；备注栏可填报需要补充说明的特殊情况，包括聚集性感染相关线索、特殊病原体感染、职业暴露相关感染、患者及家属不配合感控措施等情况。填报说明如下：1.本报告卡所有项目需如实填写，不得空缺，无相关情况填写“无”，手写填报需使用蓝黑钢笔或签字笔，字迹清晰，不得涂改，线上填报需同步录入医院感染监测系统，确保电子台账与纸质台账一致；2.微生物学检查阳性的病例需同时附微生物检验报告单复印件，作为诊断依据留存；3.疑似医院感染病例也需按要求填报，标注“疑似”，经排查排除医院感染的，需在诊断判定栏填写排除说明，并由感染管理科专职人员签字确认；4.发生3例及以上同种同源医院感染病例时，除填报本报告卡外，需同时填报《医院感染暴发事件报告表》，12小时内上报属地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构；5.出院后发现的与本次住院相关的医院感染，比如出院后30天内发生的手术部位感染（有植入物的术后1年内）、出院后48小时内发生的下呼吸道感染等，由接诊医师负责填报，标注原住院科室、住院号、出院时间，感染管理科需及时反馈至原住院科室，纳入科室感控质量考核；6.属于法定传染病的医院感染病例，除填报本报告卡外，需同时填报《法定传染病报告卡》，按传染病防控要求及时上报；7.本报告卡一式两份，填报科室留存1份，感染管理科留存1份，保存期限为30年；8.迟报、漏报医院感染病例的，按医疗机构《医院感染管理考核细则》予以相应绩效处罚，瞒报造成感染暴发、医疗纠纷等不良后果的，按《医院感染管理办法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规追究相关人员责任。第二篇本报告卡为感染高风险科室专属医院感染病例报告卡，适用于重症医学科（ICU）、新生儿重症监护室（NICU）、血液净化中心、手术室、消毒供应中心、产科、口腔科、移植科等感染高风险科室的医院感染病例填报，填报时限为明确诊断后12小时内完成，较常规报告卡缩短上报周期，便于感染管理部门第一时间开展风险排查，阻断聚集性感染传播链条。基础信息模块除常规基础信息外，需额外填报科室高风险标识，具体要求如下：科室类型需明确标注（ICU/NICU/血液净化中心/手术室/产科/口腔科/移植科/其他）；患者风险等级需对应不同科室填报专属评分，ICU患者填报入科24小时APACHEII评分、感染发生前24小时APACHEII评分；NICU患儿填报出生胎龄、出生体重、新生儿急性生理学评分SNAP-II；血液净化患者填报透析龄、血管通路类型（自体动静脉内瘘/人工血管内瘘/临时中心静脉导管/长期中心静脉导管）；手术患者填报手术风险分级NNIS评分、手术间编号、手术医师组别、巡回护士组别、器械护士组别；高风险科室入住/就诊时间需精准到小时，明确标注是否为科室目标性监测重点人群，比如ICU入住超过72小时的患者、NICU胎龄小于32周的早产儿、血液净化中心血管通路为中心静脉导管的患者等。高危暴露因素专属模块需对应不同科室填报针对性内容，具体如下：ICU患者需填报：机械通气总时长、感染发生前连续机械通气时长、是否存在呼吸机管路积水未及时排放、湿化水未定期更换等情况；连续肾脏替代治疗（CRRT）总时长、感染发生前CRRT时长、CRRT管路更换频次、透析液/置换液配置环境及消毒情况；镇静镇痛药物使用时长、是否存在意识障碍、咳嗽反射减弱等情况；肠内/肠外营养使用时长、是否存在胃潴留、反流误吸等情况；压力性损伤分级、是否存在皮肤破损、溃疡等感染高危部位；入科时多重耐药菌筛查结果（包括鼻前庭MRSA筛查、直肠拭子CRE筛查等）、是否为多重耐药菌定植患者；同病房同期（7天内）是否有其他同种同源感染病例、是否存在共用诊疗设备、共用护理人员等情况；近7天内病房环境物表、医务人员手、高频接触物体表面采样结果、是否检出致病菌。NICU患儿需填报：出生Apgar评分（1分钟、5分钟、10分钟）、是否有胎膜早破（胎膜早破时长、是否存在羊水污染）、母亲孕期是否有感染性疾病史、是否为阴道分娩/剖宫产；是否入住暖箱、暖箱消毒频次、暖箱水槽更换水频次、暖箱近1个月内微生物采样结果；是否接受有创复苏操作、是否使用静脉营养、静脉营养液配置及输注情况；是否使用一次性奶嘴、奶具消毒方式及频次、是否存在共用奶具、共用护理用品情况；护理人员手卫生执行情况、是否存在同一护士护理多个感染/定植患儿未规范手卫生的情况；同期同病房是否有其他患儿出现相同感染症状、是否检出相同病原体。血液净化中心患者需填报：每周透析频次、每次透析时长、透析器是否复用、复用次数、复用消毒方式、复用透析器标识是否规范；近1个月内透析用水微生物、内毒素检测结果、是否符合国家标准；血管通路维护人员、维护频次、维护时是否严格执行无菌操作、近3个月内是否出现血管通路红肿、渗液、疼痛等异常表现；近3个月内是否有输血史、是否在其他血液净化机构就诊透析史；同期同班次透析患者是否有发热、乙型肝炎/丙型肝炎/梅毒/艾滋病病毒抗体阳转情况、是否存在共用透析设备、共用药品、交叉操作等情况。手术相关手术部位感染患者需填报：手术间空气消毒记录（术前空气培养结果、消毒方式、消毒时长、是否符合消毒合格标准）、手术器械灭菌批次、灭菌效果监测（物理、化学、生物监测）结果、是否为外来器械、外来器械灭菌流程是否符合规范；植入物类型、植入物灭菌追溯记录、是否提前进行生物监测合格后使用；手术人员手卫生执行情况、术前外科手消毒是否符合规范、术中是否出现手套破损、手术衣污染等情况、是否及时更换；术中无菌操作执行情况、是否存在操作不规范、器械掉落未重新灭菌使用、术中人员流动频繁等情况；术前抗菌药物预防性使用情况（是否在术前0.5-1小时内给药、手术时长超过3小时是否术中追加抗菌药物、抗菌药物选择是否符合规范）。感染诊断专属模块除常规诊断依据外，需明确是否为重点科室目标性监测感染类型，包括呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CRBSI）、导管相关性尿路感染（CAUTI）、手术部位感染（SSI）、血液透析相关血流感染、透析器反应、新生儿脐炎、新生儿脓毒症、新生儿呼吸机相关性肺炎、产科手术部位感染、口腔科诊疗相关感染、移植术后相关感染等，需严格对应各病种的目标性监测诊断标准填报，比如VAP需满足机械通气48小时后发生、胸部影像学出现新的或进行性加重的浸润阴影、同时满足以下至少两项：发热（体温≥38℃或较基础体温升高≥1℃）、外周血白细胞计数≥10×10^9/L或≤4×10^9/L、脓性气道分泌物、排除肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、肺不张等非感染性疾病；CRBSI需满足导管留置时间≥48小时、出现发热/寒战/低血压等感染表现、排除其他部位感染、导管尖端培养与外周血培养为同一病原体、或外周血与导管血培养出同一病原体且导管血阳性时间较外周血早2小时以上、或导管血菌落计数是外周血的5倍以上。同时需填报同源性分析线索：包括病原体耐药谱是否与科室同期其他感染病例、环境采样检出的病原体完全一致、是否有共同的诊疗操作史、共同的医护人员接触史、共同的药品/耗材/器械使用史、是否存在聚集性发病的可能。干预及溯源调查模块除常规处置措施外，需填报感染管理科接到报告后开展的流行病学调查内容：1.病例搜索：是否对同病房/同班次/同一手术组/同一护理组所有患者开展主动筛查、是否发现其他未上报的疑似或确诊感染病例、累计发现病例数、病例分布特点（时间分布、空间分布、人群分布）；2.采样检测：是否对相关医务人员手、高频接触物体表面、诊疗器械、药品、耗材、透析用水、营养液、环境空气等开展采样检测、采样时间、采样范围、检测结果、是否检出与病例一致的病原体；3.流程复盘：是否对相关诊疗操作流程、消毒隔离流程、手卫生执行情况、医务人员感控知识掌握情况等开展复盘、是否发现感控风险点、是否存在流程漏洞、是否存在违规操作情况；4.风险判定：是否判定为聚集性感染事件、聚集性感染的级别（一般/较大/重大/特别重大）、波及范围、是否存在社区传播风险、是否需要上报属地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构。同时填报采取的应急整改措施：包括是否对现有