中国神经病理性疼痛诊断及药物治疗指南总结2026

中国神经病理性疼痛诊断及药物治疗指南总结2026

一、制定目的与背景

神经病理性疼痛（NP）是临床常见病，全球一般人群患病率为3.3%~17.9%，女性多见，我国缺乏准确流行病学数据。该病病因复杂、诊疗欠规范，严重影响患者生活质量，疾病负担沉重。本指南旨在为各级医疗机构临床工作者提供科学、具体的决策依据，规范NP临床诊疗。

二、制定流程与方法

1.临床问题遴选：通过证据综述、专家问卷，确定聚焦NP病因分类、量表与辅助检查评估、诊断流程、药物治疗及策略4大领域，共15个临床问题。2.证据检索与评价：文献检索截至2025年12月，覆盖CNKI、万方、CBM、PubMed、Embase、CochraneLibrary等数据库；由2名研究者独立筛选提取，采用GRADE体系进行证据质量分级（高A、中B、低C、极低D）。3.推荐意见形成：结合证据质量、成本效益、可及性、患者偏好等，采用改良德尔菲法形成专家共识，推荐分为强推荐（明确利大于弊/弊大于利）和弱推荐（利弊不确定或相当）。

三、病因分类与发病机制

根据病变部位分为周围性NP和中枢性NP。（一）周围性NP的病因（共11类）1.代谢性：糖代谢障碍、尿毒症、甲状腺功能减低、维生素缺乏、酒精中毒。2.感染性：带状疱疹、HIV、麻风、莱姆病、丙型肝炎。3.血管性：动脉粥样硬化、血管炎。4.肿瘤性：肿瘤侵犯神经、副肿瘤综合征。5.免疫性：吉兰-巴雷综合征、结缔组织病（干燥综合征、系统性红斑狼疮）、结节病、红斑肢痛症。6.遗传性：法布雷病、家族性淀粉样变性、Tangier病、SCN9A基因突变、卟啉病。7.外伤性：外伤后或术后疼痛、复杂性区域疼痛综合征2型。8.嵌压性：腕管综合征、枕大神经痛、肘管综合征、坐骨神经痛、Morton神经痛。9.药物性：化疗药物（顺铂、长春新碱等）、抗生素（甲硝唑、异烟肼等）、免疫调节剂（氯喹、秋水仙碱等）、其他（胺碘酮等）。10.中毒性：重金属（砷、铊、汞）、丙烯酰胺、二硝基酚、氧化乙烯、五氯苯酚。11.特发性：三叉神经痛、舌咽神经痛。（二）中枢性NP的病因（共7类）1.血管性：卒中后疼痛、缺血性脊髓病疼痛。2.压迫性：椎间盘突出、脊髓肿瘤。3.脱髓鞘：多发性硬化、视神经脊髓炎。4.外伤性：脑外伤、脊髓损伤。5.变性病：帕金森病相关NP。6.先天性：脊髓空洞症。7.截肢后：幻肢痛。

四、评估量表

量表并非诊断必需，分为临床表现评定量表和疼痛程度评定量表两类。（1）临床表现评定量表量表特点诊断阈值敏感度/特异度DN4含

7

项症状

+3

项体格检查，共

10

分≥4

分诊断

NP

89%/88%I-DN4DN4

自评版，无需医师查体>3

分考虑

NP83%/81%ID-Pain6

项条目，用于初筛>3

分提示

NP

为主78%/55%PD-Q7

项自评，量化

NP

可能性≥19

分提示

NP

可能性＞90%约

74%/80%LANSS5

项症状

+2

项体征，区分

NP

与伤害感受性疼痛≥12

分提示

NP70%/93%S-LANSSLANSS

自评版-72%/92%

（2）疼痛程度评定量表数字评价量表（NRS）：0\10分，0为无痛，1\3轻度、4\6中度、7\9重度、10剧痛。视觉模拟评分（VAS）：10cm标尺，患者标记疼痛程度。面部表情量表：适用于老人、儿童、认知障碍者。简化麦吉尔疼痛问卷（SF-MPQ）：多维度评估疼痛特点、情绪状态及强度。

（3）推荐意见

1.DN4（I-DN4）敏感度和特异度高，简单易行，用于快速辅助诊断（C级证据，强推荐）。2.VAS和NRS用于疼痛强度评估和疗效随访（C级证据，强推荐）。3.ID-Pain、PD-Q、LANSS/S-LANSS和SF-MPQ可用于临床研究（C级证据，弱推荐）。

五、辅助检查

根据临床症状和体征个体化选择。（一）血液和脑脊液检测血液：血常规、生化（血糖、糖化血红蛋白、糖耐量、肝肾功能）、风湿免疫指标、免疫固定电泳、肿瘤标志物、ACE、梅毒/HIV/肝炎病毒、甲状腺功能、内因子抗体、维生素水平、周围神经病/脑炎/脱髓鞘相关抗体等。脑脊液：测压，常规、生化、IgG指数、寡克隆带、细胞学、病原学、细胞因子；免疫相关损害需检测自身抗体。（二）神经电生理检测大纤维功能：神经传导（感觉+运动+F波）、体感诱发电位、瞬目反射。小纤维功能：接触性热刺激诱发电位（CHEPs）、皮肤交感反射（SSR）。定量感觉测试（QST）：定量振动觉（Aβ纤维）和温度觉（Aδ和C纤维），依赖患者配合。（三）影像学检查CT：骨性结构、外伤、出血。MRI：显示中枢和外周神经组织病灶。神经超声：观察神经大小、回声、内部结构、边界，对嵌压、外伤有助。角膜共聚焦显微镜（CCM）：无创评估角膜神经（小纤维）功能。（四）基因检测及皮肤、神经活检基因检测：遗传性NP（血液或肌肉组织）。皮肤活检：通过PGP9.5染色，定量表皮内神经纤维密度（IENFD），诊断小纤维神经病变。感觉神经活检：观察有髓/无髓纤维密度、形态、血管及炎细胞浸润。

（五）推荐意见：

1.血液和脑脊液检测有助于明确病因（专家共识，强推荐）。2.神经电生理有助周围性NP定位，脑/脊髓影像学有助中枢性NP及神经根病变（专家共识，强推荐）。3.小纤维评估可用CHEPs、SSR、QST、CCM（D级证据，弱推荐）；皮肤活检可辅助小纤维神经病诊断（B级证据，强推荐）。4.基因检测有助于遗传性NP诊断（专家共识，强推荐）。

七、诊断流程

首先确定是否为NP（病史+体格检查+可选量表），再通过辅助检查明确病因。

八、治疗原则与病因治疗

1.治疗原则：消除或缓解疼痛是首要环节。以药物治疗为基础，兼顾多学科综合管理，尽量无创，个体化制定方案，兼顾疗效和安全；同时重视病因治疗。2.病因治疗：尽早针对可治性病因规范对因治疗（如带状疱疹抗病毒、免疫介导性疾病免疫治疗、糖尿病控制血糖、颈椎/腰椎病骨科处理、肿瘤相关肿瘤科评估等）。不可治病因（如外伤后）则积极对症处理。

九、NP药物治疗

（一）一线药物1.钙离子通道调节剂（与α₂-δ亚基结合，减少钙内流，抑制兴奋性递质释放，改善睡眠）加巴喷丁：起始300mg/次，每晚1次，逐渐增至300mg/次，每日3次，最大1800mg/d。生物利用度随剂量增加而降低。证据：DPNP（1800~3600mg/d有效，不良事件高）、PHN（1800~2400mg/d有效）、混合NP（2400mg/d有效）。剂量>1800mg/d疗效不增而不良反应增加。普瑞巴林：起始75mg/次，每日2次或50mg/次，每日3次，可增至150mg/次，每日2次，最大600mg/d。证据：中国DPNP/PHN研究（150~600mg/d显著缓解）、DPNP（600mg/d，46%改善≥50%）、脊髓损伤后中枢性NP（150~600mg/d有效）。美洛加巴林：对α₂δ-1亲和力高，起始5mg/次，每日2次，可增至15mg/次，每日2次。证据：亚洲DPNP（30mg/d有效）、中国DPNP（14周有效）、PHN（15/20/30mg/d有效）、脊髓损伤中枢性NP（有效）。克利加巴林：对α₂δ-1亲和力高，起始20mg/次，每日2次，最大40mg/次，每日2次。证据：DPNP（40/80mg/d有效）、PHN（40/80mg/d有效）。共同不良反应：头晕、嗜睡、口干、外周水肿、视物模糊，剂量依赖性，初期明显，可耐受。孕妇慎用，癫痫患者停药可诱发发作，肾功能不全减量。美洛加巴林和克利加巴林1周内起效，疗效随时间增强。2.三环类抗抑郁药（TCAs）（抑制5-HT和NE再摄取，阻断组胺H1、胆碱能受体）阿米替林：起始12.5mg/次，每日2~3次，常用25mg/次，每日3次。证据：DPNP（有效）、PHN（47%中度以上缓解）、HIV相关NP（不优于安慰剂）。不良反应：口干、便秘、尿潴留、心律失常。老年慎用，房室传导阻滞禁用。3.SNRIs（抑制5-HT和NE再摄取，调节下行抑制通路，对合并抑郁适用）度洛西汀：起始30mg/d，1周后增至60mg/d，最大60mg/d。证据：DPNP（60/120mg/d有效）、化疗诱导周围神经病（有效）、多发性硬化相关NP（有效）。文拉法辛：起始75mg/d，分2次，可增至150~225mg/d，最大225mg/d。证据：DPNP（150~225mg组VAS下降50%）、NP（部分研究显示有效，但剂量间差异不显著）。不良反应：恶心、口干、便秘、头晕、嗜睡、疲乏、失眠。避免与MAOI合用，间隔至少14天。窄角青光眼、肝肾功能不全避免，高血压慎用。4.钠通道阻滞剂（卡马西平、奥卡西平）——三叉神经痛一线，其他NP临床常用。卡马西平：起始100mg/次，每日2次，最大1200mg/d。证据：三叉神经痛（缓解58%最大疼痛，优于安慰剂），慢性NP（优于安慰剂，但证据质量有限）。奥卡西平：起始150mg/次，每日2次，最大1800mg/d。证据：DPNP（高剂量组有统计学差异，但主要终点未显示优于安慰剂，另一些研究显示有效）；PNP（有效，疗效与表型相关）。不良反应：头晕、嗜睡、乏力、共济失调、视物模糊、复视、恶心、呕吐、口干、食欲减退、皮疹、低钠血症、体重增加。需监测血常规、肝肾功能，警惕严重过敏。奥卡西平不良反应低于卡马西平。（二）二线药物（局部外用，主要针对周围性NP）1.利多卡因贴剂（5%）：阻断钠通道，局部麻醉。用法：1~3贴，贴于最痛部位，持续12h，移除12h，每日1次。证据：神经损伤或PHN（有效改善疼痛和睡眠）；术后NP（亚组分析显示在未用镇痛药或术后>1年者有效）；膝关节术后NP（96%患者动态机械性痛觉超敏减轻≥30%）。不良反应：局部红斑、瘙痒、灼热感。禁用于破损皮肤、黏膜。2.辣椒碱贴剂（8%）或乳膏（0.025%~0.075%）：激活TRPV1受体，脱敏，耗竭P物质。用法：贴剂1~4贴，30~60min；乳膏涂于疼痛部位，3~4次/d。证据：DPNP（8%贴剂有效）、PHN（有效）、HIV相关NP（有效）、0.075%乳膏有效。不良反应：初期烧灼感、刺痛，1~2周耐受。禁用于破损皮肤及黏膜。（三）三线药物1.阿片类药物（激动中枢μ受体，有成瘾性和耐受性风险，仅用于一线无效的中重度疼痛）曲马多（弱阿片）：缓释剂起始100mg/次，每12h，最大400mg/d。羟考酮（强阿片）：控释片起始5mg/次，每日2次，滴定增加。不良反应：恶心、呕吐、便秘、头晕、嗜睡、出汗。禁忌：酒精/安眠药急性中毒、支气管哮喘、麻痹性肠梗阻、严重肝肾功能不全、癫痫病史。避免与SNRIs、SSRI合用（癫痫及5-羟色胺综合征风险）。长期使用需缓慢减量。2.A型肉毒素：通过裂解SNAP-25，抑制伤害性递质（P物质、CGRP等）释放，逆转中枢敏化。主要用于局灶周围性NP（三叉神经痛、PHN、DPNP），对一、二线无效或不耐受者。低剂量起始（≤400U），每3个月可重复。不良反应：注射部位疼痛、红肿、瘀斑、短暂麻木、肌肉无力。优势：疗效持久，全身反应少。

推荐意见（药物治疗）

1.一线药物：钙离子通道调节剂、TCAs、SNRIs（A级证据，强推荐）。2.钠通道阻滞剂（卡马西平/奥卡西平）用于三叉神经痛一线（B级证据，强推荐）。3.8%辣椒碱贴剂用于局灶周围性NP二线（C级证据，弱推荐）。4.5%利多卡因贴剂和辣椒碱软膏用于局灶周围性NP二线（D级证据，弱推荐）。5.A型肉毒素用于一、二线无效的局灶周围性NP（B级证据，弱推荐）。6.一、二线无效且严重影响生活时，权衡后选用阿片类药物，注意成瘾性和呼吸抑制（C级证据，弱推荐）。

十、治疗方案与策略推荐意见

1.首选一线单药，兼顾共病；局灶周围性NP并发多、药物相互作用大时，二线局部用药也可首选（专家共识，强推荐）。2.小剂量起始，逐渐加量，至少治疗4~6周判断有效。有效标准为疼痛缓解≥50%或≥30%且患者认为中等程度缓解（专家共识，强推荐）。3.单药无效或不良反应不耐受，更换为另一种一线药（专家共识，强推荐）。4.中重度单药不满意可谨慎联合，优选机制不同、不良反应不叠加的两种一线药（专家共识，弱推荐）。5.两种一线联用仍不满意，可慎重联用二、三线药物（专家共识，弱推荐）。6.病因控制、疼痛缓解者可酌情缓慢减量至停药或长期最小有效量维持，避免突然停药（专家共识，强推荐）。7.老年患者小剂量起始，合并心脏疾病、血压不稳、肝肾功能明显异常时用药慎重（专家共识，强推荐）。8.妊娠期使用药物应警惕致