儿童糖尿病酮症酸中毒管理

规范化诊疗培训儿童糖尿病酮症酸中毒管理基于最新指南的规范化诊疗与护理培训培训年份2026年内容导览01识别危机定义、机制与诊断分级02规范救治补液、胰岛素与电解质管理03防控并发症脑水肿防治与护理监护04全程照护出院指导与复发预防识别危机早识别是救治的第一道防线早识别是救治的第一道防线从疾病本质到诊断分级，建立规范认知01DKA定义与发病机制儿童糖尿病酮症酸中毒（DKA）是胰岛素绝对或相对缺乏，伴升糖激素不当升高，引发糖、脂肪、蛋白质代谢严重紊乱，导致

高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒

及水电解质失衡的临床综合征。三条通路相互强化形成恶性循环，需尽快打断警流行病学警示新发1型糖尿病患儿以DKA为首发表现50%已确诊患儿年发生率5.3%总体病死率0.15%~0.30%多因感染或治疗中断诱发·脑水肿是主要死因机发病机制葡萄糖利用受阻肝糖输出增加、外周摄取减少，血糖飙升脂肪分解加速游离脂肪酸释放，肝脏生成大量酮体，引发酸中毒渗透性利尿水分及钠钾氯大量流失，造成严重脱水与电解质紊乱

重症警示三条通路相互强化形成恶性循环需尽快打断，防止病情快速恶化三大诊断要素诊断需同时满足以下三项血β-羟丁酸比尿酮更准确，且能反映治疗效果高血糖诊断标准静脉血糖高于11

mmol/L代谢性酸中毒诊断标准静脉血pH低于7.3

，或血清碳酸氢盐低于18

mmol/L酮症诊断标准血β-羟丁酸≥3

mmol/L

及以上，或尿酮体++以上DKA严重程度分级以静脉血气pH或HCO₃⁻为核心指标以静脉血气

pH或HCO₃⁻

为核心指标分级静脉pH血清HCO₃⁻（mmol/L）轻度7.2~7.310~18中度低于7.25~10重度低于7.1低于5程度判断轻中度特征轻度pH7.2~7.3，HCO₃⁻10~18中度pH低于7.2，HCO₃⁻5~10提示重度警示重度pH低于7.1，HCO₃⁻低于5重症监护需立即进入重症监护重度DKA脑水肿与循环衰竭风险显著增高规范救治补液优先，胰岛素精准，电解质平衡补液优先，胰岛素精准，电解质平衡三大治疗支柱的规范化操作02液体复苏与快速补液禁止快速大量补液，这是脑水肿的首要危险因素液体治疗是DKA管理的首要任务，优先于胰岛素启动，首选0.9%生理盐水，快速补液方案非休克且需静脉补液生理盐水

10~20ml/kg，30~60分钟滴注伴休克生理盐水

10~20ml/kg，10~15分钟滴注，可按

10ml/kg

追加第1小时补液总量不超过

40ml/kg，严禁超量补液注意液体计算体重上限按

75kg

计，较既往下调，避免过量补液意识障碍者留置胃管开放引流，无法保护气道者请麻醉科评估维持补液策略累积丢失量与维持量需在24~48小时

内匀速补足，禁止快速扩容补液要点液体选择

0.45%~0.9%

氯化钠溶液，密切监测电解质，避免高氯性酸中毒累积丢失估算累积丢失量参考脱水程度计算，严重脱水按体重

7%~10%

估算血糖切点血糖降至

14~17mmol/L

时启动含糖液，维持血糖在

8~12mmol/L降糖速度血糖下降速度控制在

2~5mmol/L每小时，过快需调低胰岛素剂量或补糖平稳降糖是预防脑水肿的关键环节胰岛素治疗规范0.05~0.10单位/千克/小时静脉短效胰岛素起始剂量（快速补液1小时后启动）低龄或低血糖倾向5岁以下或血糖低于

13.9mmol/L

者，优先

0.05单位/千克/小时上调时机首剂后

2小时

血糖下降不足

2.8mmol/L，可上调至

0.14单位/千克/小时禁忌不推荐胰岛素首剂推注，以降低低血糖与脑水肿风险启动条件酸中毒纠正且能进食后启动pH恢复至

7.3

以上HCO₃⁻达到

15mmol/Lβ-羟丁酸低于

1mmol/L给药时机停静脉泵前先行皮下注射速效胰岛素：停泵前

15~30分钟短效胰岛素：停泵前

1~2小时持续输注至酸中毒纠正，不可过早停用补钾分级管理纠酮结束后仍低钾，可继续口服补钾DKA患儿体内钾缺乏约

3~6mmol/kg，补钾是核心支持治疗，须见尿后补钾并行心电监护。按初始血钾分级处理血钾≥5.5mmol/L暂用无钾液，每小时监测，降至5.5以下且有尿时开始补钾血钾正常静脉补钾浓度

40mmol/L（0.3%）血钾2.5~3.5mmol/L复苏补液与胰岛素治疗前即开始补钾，复苏后才开始则用

60mmol/L（0.45%）血钾<2.5mmol/L暂停胰岛素，积极补钾至2.5以上后再恢复补钾限制静脉补钾最大速率

0.5mmol/(kg·h)，达上限仍低钾可降低胰岛素剂量肾功能衰竭无尿或少尿者，慎重补钾碳酸氢钠使用指征不建议常规使用碳酸氢钠（推荐强度

2C），补液与胰岛素治疗即可逆转酸中毒。规范用法5%

碳酸氢钠1~2ml每kg以注射用水稀释成

1.4%

等张液缓慢静脉滴注时间

不少于1小时禁用原因过快补碱可加重脑水肿诱发低钾血症及组织缺氧防控并发症脑水肿是儿童DKA的主要死因脑水肿是儿童DKA的主要死因从被动处理到主动防范03脑水肿高危因素与预警“脑水肿是儿童DKA的主要死因，识别高危患儿与早期预警是防控核心。”01识别对象高危因素严重酸中毒：静脉pH越低、HCO₃⁻越低、pCO₂越低，风险越高初始严重高血糖、新诊断糖尿病、尿素或肌酐水平升高医源性因素：补液过快、血糖下降过快、低钠纠正过速02早期信号预警症状头痛、嗜睡、烦躁不安瞳孔不等大、血压升高、心率减慢、意识状态恶化高危患儿需每

30分钟

监测一次意识状态与瞳孔脑水肿急救与监护甘露醇快速静推剂量0.5~1g

每kg快速静推起效时间30分钟内起效抬高床头角度床头抬高

20°~30°作用利于颅内血液回流限制液体原则限制液体输入目的避免进一步加重颅内高压护理监护分级一对一护理全程照护规范救治之外，教育决定预后规范救治之外，教育决定预后从院内护理到院外管理的全程衔接04ICU指征与诱因排查pH/HCO₃⁻静脉pH低于7.1代谢失代偿的客观标志，提示需立即启动纠酸。HCO₃⁻低于5mmol/L严重碱储耗竭，需评估持续补碱的必要性。ICU转入指征意识障碍意识障碍中枢抑制表现，需警惕严重代谢性或结构病变。GCS评分下降格拉斯哥评分持续降低，提示病情恶化需升级监护。ICU转入指征休克/心律失常顽固性休克对常规复苏反应差，需高等级血流动力学支持。严重心律失常恶性节律发作，须持续监护与电复律/药物干预。常见诱因排查感染胰岛素中断应激事件出院指导与复发预防避免随意停用胰岛素，是预防复发的关键。规范救治之外，教育与依从性决定预后出院指导要点3项应激监测血糖生病或应激时每日监测血糖

4~6次，血糖高于

13.9mmol/L

或不适时检测血酮或尿酮静脉到皮下衔接禁止皮下注射胰岛素直至脱水纠正，确保静脉向皮下的无缝