妊娠合并甲亢危象急诊

临床教学课件妊娠合并甲亢危象急诊罕见·高危·争分夺秒妇产科急诊教学课程导览01危象识别快速识别高危信号，建立临床警惕02诊断评估掌握评分工具与鉴别诊断03急诊抢救分层抢救流程与用药策略04母婴兼顾妊娠期特殊管理与预防危象识别罕见却致命，识别是抢救的第一步妊娠合并甲亢危象，急诊医生必须第一时间想到它妊娠合并甲亢危象，急诊医生必须第一时间想到它01罕见而致命的高危急症发生率万分之几，病死率却高达八成妊娠合并甲亢的发生率仅

0.1%～0.4%，但一旦发生甲亢危象，病死率可达

10%以上。数数据概览发生率0.1%～0.4%危象概率1%～2%病死率10%以上未治疗80%～100%因本质与诱因本质甲亢症状在应激下急骤加重恶化，全身代谢失控、多系统失代偿的危重状态诱因感染、手术创伤、分娩应激常见；不适当停用抗甲状腺药物、精神刺激亦可诱发预防围分娩期是预防重点，产程劳累、疼痛刺激、生理性心动过速易掩盖病情四个红色警报信号高热心慌意识乱，甲亢病史要警惕满足四要素，应立即按甲亢危象处理高热不退警报一体温常超39℃严重者突破41℃退烧药无效对水杨酸类不敏感心率飙升警报二持续超140次/分常伴房颤、心衰心脏逐渐衰竭代谢风暴中不断受损意识改变警报三烦躁谵妄至昏迷胡言乱语、嗜睡昏迷都是求救信号任何精神异常都要重视甲亢基础警报四病史与诱因有甲亢史、近期停药、感染、外伤典型体征可见甲状腺肿大、突眼诊断评估评分定级，鉴别先行用工具量化风险，用鉴别避免误诊用工具量化风险，用鉴别避免误诊02双标准量化风险评分≥45分，危象已现条件评分量表以体温、心血管、中枢神经、胃肠症状及诱因综合计分三档评分层级与处置≥45分提示甲状腺危象需积极治疗25～44分危象前期敏感度高而特异度偏低，应基于临床判断是否积极干预＜25分一般不提示危象低于预警阈值，常规观察专家共识评分工具联合评分专家共识推荐Burch-Wartofsky评分联合JTA标准，提高诊断准确性JTA判读JTA中满足TS1为确诊，TS2为疑诊妊娠期最大诊断陷阱子痫前期的表象，可能是甲亢危象的真相妊娠期甲亢危象与子痫前期并发心衰极易混淆，二者均可表现为高血压、心动过速、心衰最大诊断陷阱困混淆机制机制子痫前期并发心衰与甲亢危象均表现为高血压、心动过速、心衰漏诊血压升高伴尿蛋白时产科医生易诊断子痫前期而遗漏甲亢危象化验甲状腺激素水平未必较普通甲亢显著升高，不能单靠激素水平确诊或排除守评估与监护常规入院常规完善甲状腺功能，即使产科表象已指向子痫前期，也不能忽略甲状腺评估ICUAPACHEⅡ评分≥9分者病死率显著升高，建议入住重症监护室警示淡漠型危象：老年或全身衰竭患者可体温正常或降低、心率增快不显著、表现嗜睡抑郁，极易漏诊急诊抢救多靶点阻断，分层干预争分夺秒，阻断代谢风暴争分夺秒，阻断代谢风暴03多靶点阻断代谢风暴四路并进，阻断风暴抢救需从激素合成、释放、转化和交感兴奋四个环节同时下手：多靶点阻断激素合成、释放、转化与交感兴奋，是逆转危象的关键。抗甲状腺药物首选

丙硫氧嘧啶(PTU)剂量

600mg/d，最大

1600mg/d作用阻断T4→T3转化备选

甲巯咪唑(MMI)剂量

60mg/d，最大

100mg/d碘剂给药时机PTU使用后

1小时给予剂量碘化钾

200mg/d作用/禁忌抑制已合成激素释放；碘过敏者禁用β受体阻滞剂用药指征心动过速方案普萘洛尔静脉

1～2mg；续口服

40mg

每6小时一次备选美托洛尔；哮喘/心衰者改用选择性β1受体阻滞剂糖皮质激素方案/备选氢化可的松

300mg/d；地塞米松

8mg/d作用纠正相对肾上腺功能不全、抑制T4→T3转化停药危象缓解后逐渐减停生命支持配合对症治疗支持与治因并重，必要时升级净化退热、补液纠电、血液净化升级——支持治疗协同对症处理，防病情失代偿。支支持治疗退热首选物理降温加对乙酰氨基酚，冰袋置于颈、腋、腹股沟大血管处；严重高热物理降温无效时可用冰盐水灌胃补液纠电建立双静脉通道，纠正低钾、低镁，必要时吸氧血液净化升级指征2项24～48小时未改善经初始治疗临床未改善，考虑血浆置换（TPE）合并多器官衰竭建议TPE联合连续性血液透析滤过（CHDF）绝对禁用阿司匹林：其与甲状腺结合球蛋白竞争结合位点，增加游离甲状腺激素，加重病情分层干预与死亡预警识别危险因素，即刻升级救治“分层干预贯穿救治全程：快速评估、精准病因控制、动态疗效评价，环环相扣。”—救治主线提级管理与多学科协作，整合重症、产科、内分泌等资源死亡独立危险因素3项休克出现即建议入住ICU弥散性血管内凝血（DIC）出现即建议入住ICU多器官功能衰竭出现即建议入住ICU第一步：快速识别与评估生命支持、建立静脉通路、完成甲功等检验第二步：病因治疗PTU与碘剂联合阻断激素，β受体阻滞剂控心率、激素抗应激第三步：疗效评估24～48小时未改善则升级血浆置换，合并多器官衰竭启动CRRT母婴兼顾抢救之后，预防为先妊娠期特殊管理，守护母婴安全妊娠期特殊管理，守护母婴安全04妊娠期用药安全边界母体治疗与胎儿安全，两手都要权衡“孕早期守剂量、孕中晚期换方案，孕期用药以胎儿安全为第一边界。”—妊娠期用药原则孕期可用药PTU为孕期首选胎盘穿透率较低，使用最低剂量，为常用量

1/2～1/3孕中晚期可换MMI减少肝毒性，FT4维持在正常上限或略高水平禁忌与限时用药碘-131绝对禁用：影响胎儿甲状腺发育，可致先天性甲减β阻滞剂普萘洛尔可能引起胎儿生长受限、低血糖，建议孕

32周前

逐渐减停TRAb监测：TRAb超参考值

3倍

可引发胎儿或新生儿甲亢，自孕

18周

起每

4周

超声监测胎儿心率及甲状腺体积三个救治案例的启示及时识别加多学科协作，创造生机三个成功救治案例广州案例孕妇停药

2年

未复查，剖宫产术后并发危象，多学科诊疗

20余天

母婴平安出院东营案例22岁

孕妇孕中期自行停药、多脏器濒临衰竭，血浆置换联合

CRRT

清除毒素，20余天

痊愈东莞案例孕

18周

合并危象加脓毒症、肝衰、呼衰，血浆置换配合机械通气加

MDT，出院

1月

后完全康复案例佐证MDT价值核心共性及时完善甲功紧扣既往病史第一时间启动多学科协作阻断病情恶化血液净化清除毒素，为器官功能恢复创造窗口一个死亡教训的警示漏掉一次甲功评估，付出生命代价“25岁G4P1孕妇，甲亢

3年未正规治疗，孕26周急诊剖宫产后出现甲亢危象，术后第10天死亡。”评审指出的系统性失误4项未行甲功检验病历已载明甲亢病史、入院有明显甲亢体征，却未行甲功检验，也未请相关科室会诊超范围收治二级医院超范围收治，违反高危妊娠管理办法术后监测不到位分娩方式与手术时机有待商榷，术后监测不到位妊娠期管理缺失患者及家属对疾病重视不足、不定期产检，妊娠期未规范控制甲功预防筛查与围产期管理筛查前置，把危象挡在门外“将筛查前置，把危象挡在门外——以规范监测与高效协作守住母婴安全。”筛查与监测频率全程监测最有效防治妊娠前和妊娠早期进行甲状腺功能筛查，早期发现并尽早治疗，将甲功控制在稳定状态孕期监测每

2～4周

复查甲状腺功能，动态调整药量；密切关注孕妇及胎儿变化围产期高危产后

24小时

内为复发高危期，需设立重症监护单元，每2小时评估意识、心率、体温、血压MD