慢病双向转诊信息衔接实践指南

慢病双向转诊信息衔接实践指南一、指南适用范围与核心目标本指南适用于各级医疗卫生机构（包括三级医院、二级医院、基层医疗卫生机构、慢病管理中心、互联网医院等）开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、肿瘤等常见慢性病双向转诊过程中的信息衔接工作，为不同级别、不同类别医疗机构之间实现转诊信息实时共享、流程无缝对接、服务连续可追溯提供操作规范。本指南核心目标为：一是破解慢病转诊“信息孤岛”问题，实现上级医院下转医嘱、检查检验结果、诊断治疗方案等核心信息100%同步至承接机构；二是规范转诊信息内容与交互标准，降低因信息不对称导致的重复检查率，据国家卫健委2023年基层慢病管理统计数据，规范信息衔接后慢病转诊重复检查率可从42.7%降至11.3%，人均就诊费用降低24.6%；三是保障慢病管理连续性，实现转诊全流程可追溯，提高患者长期规范管理率，数据显示，规范信息衔接的慢病患者规范管理率较衔接前提升31.2个百分点，控制达标率提升22.8个百分点。二、慢病双向转诊信息衔接基础要求（一）信息交互主体责任划分1.发起转诊机构责任：转诊发起机构需明确专职信息管理人员负责转诊信息审核与推送，需在患者转诊前1个工作日内完成全部转诊信息整理、校验，确保信息真实、完整、准确，推送后12小时内跟进承接机构接收状态，未成功接收的需重新推送并补充告知。2.承接转诊机构责任：承接机构需在信息推送后24小时内完成信息签收、核验，对信息缺失的需在12小时内发起信息补请求，不得因信息不全拒绝承接符合转诊指征的患者；下转患者承接后需将首次随访信息于3个工作日内回传至发起上级医院。3.区域卫生信息平台责任：负责提供统一信息交互接口，保障信息传输加密、存储安全，实现转诊信息全流程日志留存，留存期限不低于15年，平台需每日对信息传输状态进行巡检，传输失败率需控制在0.5%以内。（二）信息标准与技术规范要求所有转诊信息需符合国家《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《医院信息平台功能规范》《远程医疗信息系统基本功能规范》以及CB/C1439-2020《城乡居民健康档案基本数据集》等标准要求：1.诊断编码统一采用ICD-10编码，手术操作编码采用ICD-9-CM-3编码，药物编码采用国家医保药品目录编码与国家基本药物目录编码双编码；2.检查检验结果采用HL7FHIR标准格式传输，影像资料采用DICOM3.0标准存储传输；3.信息传输采用HTTPS加密协议，患者敏感信息采用脱敏处理，仅保留必要身份识别信息，符合《个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》要求。（三）硬件与人员配置要求1.所有参与双向转诊的医疗机构需配置专属信息终端，基层医疗机构需保障至少1名经过培训的专职慢病信息管理人员，二级以上医疗机构需在医务部门设置专职转诊信息协调岗位；2.区域平台需具备信息缓存、断点续传功能，网络带宽不低于1000M，保障100M以上的大型影像文件传输时间不超过5分钟。三、上行转诊（基层转上级）信息衔接操作规范（一）转诊发起前信息准备基层医疗机构发起上行转诊前，需完整归集以下核心信息，缺一不可：1.患者基础信息：姓名、性别、身份证号、联系电话、家庭住址、医保编号、过敏史、家族史、健康档案编号；2.慢病基线信息：确诊时间、既往诊断、基线血压/血糖/肺功能等核心指标长期监测数据（不少于近6个月的随访记录）、既往用药方案（包括药物名称、剂量、服用频次、用药依从性评估）；3.本次转诊相关信息：基层检查检验结果（包括血常规、血生化、心电图、影像等原始结果，不是仅结论）、转诊指征符合说明、基层初步处理措施、转诊需求（包括门诊转诊、住院转诊、特殊检查预约、专科会诊等）、发起医师姓名与联系电话；4.知情同意信息：患者或家属知情同意签字记录，同意信息共享的书面确认（可电子签字）。（二）信息推送与接收流程1.发起医师完成信息整理后，提交基层机构信息管理员审核，审核通过后通过区域卫生信息平台推送至上一级目标医疗机构，同时推送短信提醒目标医疗机构转诊部门与患者；2.上级医疗机构转诊协调部门需在24小时内完成信息核验：若信息完整符合转诊要求，1个工作日内完成预约，并将预约时间、就诊科室、接诊医师、注意事项回传至基层医疗机构与患者；若信息缺失，需明确列出缺失内容，通过平台反馈基层补全，补全后重新审核；若不符合上级转诊指征，需注明退回理由回传基层，指导基层继续管理；3.基层医疗机构收到上级接诊确认信息后，需在1个工作日内告知患者，并将确认信息存入患者健康档案。（三）接诊后信息回传衔接上级医疗机构接诊患者后，需将以下信息在患者就诊结束或出院后5个工作日内回传至原转出基层医疗机构与区域平台：1.门诊接诊：本次就诊的修正诊断、调整后的治疗方案、辅助检查结果、后续随访要求、复诊建议；2.住院患者：出院小结、手术记录、病理报告、出院带药方案、康复指导意见、后续慢病管理要求；3.基层医疗机构收到回传信息后，需在3个工作日内更新患者健康档案，按照上级要求调整管理方案，并将首次调整后的随访记录回传上级机构备案。四、下行转诊（上级转基层）信息衔接操作规范（一）转诊前信息准备要求上级医疗机构将稳定期慢病患者下转基层时，需归集完整的诊疗信息，确保基层可直接承接管理，核心信息包括：1.确诊与分型分级信息：明确的慢病诊断、ICD-10编码、疾病分期/分级/危险分层，比如高血压需明确2级极高危、糖尿病需明确2型伴周围神经病变等；2.急性期诊疗总结：本次住院或急性期就诊的完整记录，包括入院情况、检查检验结果、诊疗经过、并发症发生情况、不良反应处理记录、出院时疾病控制状态；3.长期管理方案：明确的药物治疗方案（药物通用名、剂量、给药途径、频次、疗程调整方案）、非药物治疗方案（饮食、运动、心理指导要求）、核心监测指标与监测频率（比如血压需每周测2次、血糖每两周测1次空腹+餐后2小时等）、随访时间节点要求；4.转诊注意事项：需要基层重点关注的不良反应预警指标、紧急情况再次转诊的指征、上级医师联系渠道，以及患者知情同意记录。根据2022年全国慢病双向转诊质量抽查数据，完整提供以上四类信息的下转患者，基层规范承接率可达96.2%，而信息不全的下转患者承接率仅为58.7%，充分说明信息准备的核心作用。（二）信息推送与承接流程1.上级医疗机构经治医师填写双向转诊单，经科室转诊负责人审核后，推送至区域卫生信息平台，同时推送至患者居住地的基层医疗卫生机构，发送短信提醒基层信息管理员与患者；2.基层医疗卫生机构需在24小时内完成信息核验与承接确认：对信息完整符合下转指征（慢病病情稳定、无需持续上级专科治疗）的患者，1个工作日内安排对应慢病管理医师，确认随访时间，并将确认信息回传上级医疗机构；对信息缺失的，标注缺失项反馈上级补全，补全时限不超过3个工作日；对不符合下转指征（病情仍不稳定、需要持续专科治疗）的，注明理由退回上级，不得强行承接；3.基层承接患者后，需在7个工作日内完成首次面对面随访，将随访结果（包括患者当前生命体征、用药依从性、疾病控制情况、不良反应）录入健康档案，并回传至发起下转的上级医疗机构。（三）后续管理信息交互规范基层承接下转患者后，每3个月需将一次季度管理总结信息（包括指标监测数据、用药调整情况、控制达标情况）上传至区域平台，供上级医疗机构调阅；若患者病情出现变化，需要再次上行转诊时，直接调用原有上级诊疗信息，按照上行转诊规范完成衔接。五、核心信息衔接内容明细规范（一）不同慢病核心监测信息衔接要求慢病类型必须衔接的核心监测信息信息追溯要求原发性高血压近6个月每1-3个月随访的收缩压、舒张压数值，用药种类、剂量调整记录，并发症（心脑肾眼损害）检查结果每次血压监测数据需精确到1mmHg，记录测量时间、测量体位2型糖尿病近6个月空腹血糖、餐后2小时血糖、每3个月糖化血红蛋白数值，用药调整记录，并发症（足病、肾病、视网膜病变）筛查结果糖化血红蛋白需保留原始检验报告，血糖监测需记录测量时间慢性阻塞性肺疾病近1年肺功能检查结果，每次急性发作时间、诱因、处理方案，日常血氧监测数据，吸入用药使用方法评估记录肺功能FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比必须明确记录脑卒中发病时间、梗死/出血部位、出院时神经功能缺损评分，日常血压血糖控制记录，康复训练方案执行记录，复发先兆识别记录影像学原始资料必须可调阅慢性肾脏病分期、尿蛋白、血肌酐、肾小球滤过率定期监测结果，血压血糖控制方案，电解质检查记录肾小球滤过率计算值必须明确所有用药信息必须包含：药物通用名、商品名（若有）、国家医保编码、给药途径、单次剂量、给药频次、开始用药时间、停止用药原因（如果停药）、不良反应记录；对需要调整剂量的药物，必须明确调整的指征与调整后的剂量，不得仅写“按医嘱服用”。（三）检查检验信息衔接要求1.三级医院互认范围内的检查检验项目，必须提供原始结果与电子报告，承接机构不得要求重复检查；2.医学影像、病理等大型检查结果，必须提供原始DICOM文件或者清晰电子影像，不得仅提供文字报告；3.所有检查结果需注明检查机构、检查时间、操作医师姓名，确保可追溯。六、信息衔接质量控制与安全管理（一）质量控制指标与考核要求各级卫生健康行政部门需将以下指标纳入医疗机构绩效考核，每季度开展一次质量抽查：1.转诊信息及时推送率：要求达到100%（即规定时间内完成推送的转诊占总转诊的比例），低于95%的扣减绩效考核分数；2.转诊信息完整率：要求不低于98%，即核心信息无缺失的转诊占比，低于90%的限期整改；3.信息及时回传率：要求不低于95%，即接诊/承接后按照规定时限回传信息的比例；4.重复检查率：慢病双向转诊重复检查率需控制在15%以内，超过20%的需要开展原因分析，整改到位。2023年浙江省开展慢病双向转诊信息衔接规范试点，试点地区以上指标平均达标率为94.7%，慢病患者次均费用较非试点地区下降187元，患者满意度达到92.3%，验证了质量控制的实际效果。（二）安全管理要求1.所有转诊信息传输存储必须落实网络安全等级保护要求，三级等保达标，区域平台需定期开展漏洞扫描，每月至少开展一次安全巡检；2.患者信息调阅必须留存操作日志，只有参与患者诊疗管理的医务人员可调阅对应信息，不得越权调阅，违规调阅按照相关规定处理；3.建立信息备份机制，区域平台每日对转诊信息进行异地备份，备份数据保留期限不低于15年，防止数据丢失；4.遇到信息系统故障时，需启动应急机制，采用离线方式收集转诊信息，由发起机构电话告知承接机构核心信息，系统恢复后1个工作日内补录完成全部信息，不得因系统故障中断转诊服务。（三）问题处理机制建立双向转诊信息衔接问题快速响应通道：1.医疗机构之间对信息完整性有异议的，可直接通过平台发起协商，协商不成的提交区域卫生健康行政部门转诊管理部门协调解决，协调时限不超过3个工作日；2.信息传输失败、平台故障的，平台技术支持部门需在2小时内响应，4小时内排除故障，超过4小时无法排除的，启动备用传输通道（比如专线邮箱、加密移动存储拷贝）保障信息流转；3.因信息错误导致诊疗失误的，按照医疗不良事件管理规范开展分析，明确责任，落实整改。七、信息衔接协同运行保障机制（一）人员培训机制所有参与慢病双向转诊的医务人员与信息管理人员，每年需接受不少于8学时的双向转诊信息衔接规范培训，培训内容包括信息标准、平台操作、安全规范、沟通流程，培训后考核合格方可上岗；新上岗人员必须先培训后上岗，培训考核合格率要求达到100%。（二）激励保障机制将双向转诊信息衔接工作绩效与医务人员绩效薪酬挂钩，对按时完成信息推送、回传，信息完整率达标的医务人员，给予绩效奖励；对基层承接下转患者的，按照基本公共卫生服务项目规范落实管理经费，不得因信息衔接增加基层额外负担。（三）信息化支撑机制鼓励有条件的地区依托区域卫生信息平台开发慢病双向转诊专属模块，实现转诊自动分诊、信息自动抓取、状态自动提醒、缺失自动预警功能：1.实现患者健康档案信息自动调取，减少发起医师手动录入工作量，据统计，自动抓取信息可减少80%的手动录入时间，降低信息错误率从12.4%降至1.1%；2.开通患者移动端查询通道，患者可通过公众号、APP查询转诊进度、接收转诊提醒，查看双向衔接的全部诊疗信息，提高患者参与度；3.建立信息质量大数据分析功能，平台每月自动统计各机构信息衔接质量指标，生成质量报告，反馈机构整改。八、特殊场景信息衔接处理规范（一）跨区域转诊信息衔接跨统筹地区转诊的患者，需通过国家异地就医直接结算信息平台、全国基层慢病管理信息共享通道实现信息衔接：发起机构需将全部核心信息导出为标准格式，通过加密通道传输至承接机构所在区域平台，由区域平台推送至承接机构，患者转出地基层需保留原始健康档案，转入地承接机构更新管理信息后回传转出地备案。（二）互联网慢病转诊信息衔接通过互联网医院开展的慢病双