慢性便秘诊疗指南（2024版）

慢性便秘诊疗指南（2024版）定义与流行病学慢性便秘是一种以持续排便困难、排便次数减少或排便不尽感为主要表现的胃肠功能紊乱性疾病，根据罗马IV诊断标准，需满足：至少6个月病程，近3个月满足以下2项或以上：①每周自发性排便<3次；②至少25%排便存在费力；③至少25%排便为块状硬便；④至少25%排便存在排便不尽感；⑤至少25%排便存在肛门直肠梗阻感；⑥需手法辅助排便；排除肠易激综合征等其他明确病因的功能性胃肠病即可诊断。2023年中国慢性病前瞻性研究（CKB）项目对全国51万余例成年人群的流行病学调查显示，我国成人慢性便秘校正后患病率为10.9%，其中女性患病率（16.2%）约为男性（6.3%）的2.6倍，患病率随年龄增长显著升高，≥60岁老年人群患病率达23.0%，农村人群患病率略高于城市（11.7%vs9.6%），低收入、低体重指数、缺乏运动人群患病率更高。慢性便秘可显著增加结直肠癌、心脑血管事件（排便费力诱发心梗、脑卒中）、肛门直肠疾病（痔、肛裂、直肠脱垂）的发生风险，同时严重影响患者生活质量，慢性便秘患者焦虑抑郁患病率较健康人群高3~4倍，已成为影响我国居民胃肠健康的重要公共卫生问题。临床分型根据病理生理机制，功能性慢性便秘可分为三型：1.慢传输型便秘（STC）：是临床最常见类型，约占功能性便秘的40%~45%，主要因结肠蠕动收缩功能减弱，粪便在结肠内传输时间延长导致。临床特点为排便次数减少（每周<2次）、便意缺乏、粪便干结坚硬、腹胀明显，好发于中青年女性，部分患者合并糖尿病、帕金森病等系统性神经肌肉病变。2.排便障碍型便秘（OOC，原称出口梗阻型便秘）：约占功能性便秘的30%~35%，核心机制是排便时盆底肌群（耻骨直肠肌、肛门外括约肌）协调性障碍，或存在直肠解剖结构异常（直肠前突、直肠内脱垂）导致排便出口阻力增加。临床特点为排便费力、排便不尽感明显、便意频繁但每次排便量少，约70%患者需手法辅助排便（按压肛周、阴道辅助排便），中老年女性因盆底肌肉松弛高发。3.混合型便秘（MIX）：约占功能性便秘的20%~25%，同时存在结肠传输减慢和排便出口障碍两种病理生理异常，多为长期便秘未规范治疗进展而来，症状重叠，治疗难度较大。此外，部分患者粪便传输正常，便秘症状伴随腹痛腹胀，排便后症状缓解，多归为便秘型肠易激综合征（IBS-C），属于独立的功能性胃肠病范畴。诊断流程与方法慢性便秘的诊断需遵循“先排除继发性、再明确分型”的分层诊断原则，具体流程如下：1.初步评估：排除继发性便秘（1）病史采集需重点采集：①排便相关症状：排便频率、粪便性状、费力程度、是否需要手法辅助、病程时长；②用药史：明确是否服用阿片类镇痛药、抗胆碱能药物、钙通道阻滞剂、三环类抗抑郁药、非甾体抗炎药、钙剂、铁剂等可诱发便秘的药物，药物相关性便秘占继发性便秘的30%以上，需首先排除；③既往史：明确是否存在糖尿病、甲状腺功能减退、帕金森病、硬皮病、脊髓损伤等系统性疾病，以及盆腔、肛肠手术史；④报警征象：询问是否存在便血、粪便隐血阳性、贫血、不明原因体重下降、腹部包块、结直肠癌家族史，报警征象提示器质性病变风险，需优先排查。（2）体格检查所有初诊慢性便秘患者必须完善腹部检查及肛门直肠指诊：①腹部检查可观察是否存在肠型、腹部包块、压痛，判断是否存在肠梗阻；②肛门直肠指诊可初步排查肛门直肠器质性病变（直肠癌、直肠息肉、痔疮），同时可评估排便时盆底肌收缩协调性：若患者用力模拟排便时，肛提肌不松弛反而收缩，提示存在盆底肌协调障碍，还可初步诊断直肠前突、直肠粪便嵌塞、耻骨直肠肌肥厚等，对排便障碍型便秘的初筛价值优于其他无创检查。（3）实验室初筛检查所有患者需完善血常规、粪便常规+隐血试验、空腹血糖、甲状腺功能、血清电解质检查，排除糖尿病、甲状腺功能减退、高钙血症等系统性疾病导致的继发性便秘。2.器质性病变排查存在以下情况之一者需完善结肠镜检查：①年龄≥40岁初诊慢性便秘；②存在任何报警征象；③便秘症状进行性加重；经验性治疗无效。结肠镜可直接观察结直肠黏膜，排除结直肠癌、结直肠息肉、炎症性肠病、先天性巨结肠等器质性病变，对于不能耐受结肠镜者，可选择CT结肠成像替代。3.功能学检查：明确便秘分型对于规范经验性治疗无效、准备接受侵入性治疗的患者，必须完善功能学检查明确分型，常用检查包括：1.结肠传输试验：是慢传输型便秘的首选分型检查，方法为口服20枚不透X线标记物，分别于24小时、48小时、72小时拍摄腹部平片，若72小时结肠内残留标记物>4枚，提示存在结肠传输减慢，操作简单，价格低廉，临床应用广泛。2.肛门直肠测压：可评估肛门直肠静息压、收缩压、直肠感觉功能、排便时盆底肌协调性，是诊断盆底肌协调障碍的金标准，同时可区分便秘类型，指导治疗方案选择。3.球囊逼出试验：是排便障碍型便秘的简便初筛方法，将50ml充盈球囊置入直肠，嘱患者排便，5分钟内不能排出球囊提示异常，灵敏度可达90%。4.排粪造影：包括X线排粪造影和磁共振排粪造影，可动态观察排便过程中直肠肛管的形态变化，明确是否存在直肠前突（分度）、直肠内脱垂、盆底疝、耻骨直肠肌痉挛等解剖和功能异常，是排便障碍型便秘术前评估的必需检查。5.心理评估：慢性便秘患者焦虑抑郁患病率达40%~60%，精神心理异常可通过脑肠轴异常加重便秘症状，因此推荐所有难治性便秘患者完善心理评估，可采用GAD-7焦虑量表、PHQ-9抑郁量表快速筛查。治疗慢性便秘的治疗遵循个体化阶梯治疗原则，治疗目标为改善排便症状、恢复正常肠道生理功能、提高生活质量，不要求必须每日排便1次，以排便不费力、粪便性状正常为主要评估标准。阶梯治疗顺序为：基础治疗→药物治疗→非手术侵入性治疗→手术治疗。1.第一级：基础治疗（所有患者均需坚持）基础治疗是慢性便秘治疗的核心，需贯穿治疗全程：（1）膳食调整：推荐每日摄入膳食纤维25~35g，优先选择可溶性膳食纤维（燕麦、魔芋、带皮苹果、香蕉、西梅等），可溶性膳食纤维可软化粪便、促进肠道益生菌生长，不易引起腹胀不适；不推荐过量摄入不溶性粗杂粮，对于慢传输型便秘患者，过量不溶性膳食纤维可加重腹胀梗阻。推荐每日饮水量1500~2000ml，晨起空腹饮用300~500ml温水，可有效刺激结肠蠕动，诱发便意；避免过量摄入辛辣刺激食物、酒精、低热量膳食。（2）运动干预：推荐每周完成150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、广场舞等），避免连续久坐超过90分钟，可促进结肠蠕动，改善便秘。每日可进行3~5组提肛运动，每次收缩肛门5秒、放松5秒，每组10~15分钟，可锻炼盆底肌群功能，改善排便协调性，对排便障碍型便秘尤其有效。此外，每日早晚可进行顺时针腹部按摩，每次10~15分钟，促进结肠内容物推进。（3）排便习惯训练：利用生理反射建立排便条件反射，推荐每日晨起或早餐后20分钟内尝试排便，此时起立反射和胃结肠反射最强，结肠蠕动明显增加；无论是否有便意，均坚持定时排便5~10分钟，避免久蹲，排便时集中注意力，禁止玩手机；坐式排便时，可在脚下放置高度约15~20cm的小凳子，抬高双下肢，使直肠肛管角度更符合生理排便角度，降低出口阻力，改善排便费力。（4）心理调整：避免长期精神紧张、焦虑，规律作息，保证每日7~8小时睡眠，合并中度以上焦虑抑郁者，需及时联合心理科干预，必要时规范使用抗焦虑抑郁药物。2.第二级：药物治疗基础治疗1~2个月无效者，加用药物治疗，根据便秘类型选择个体化药物：（1）容积性泻药（膨松剂）：代表药物为欧车前、聚卡波非钙、小麦纤维素，通过吸收水分增加粪便体积，刺激结肠蠕动，适合轻度慢性便秘、膳食纤维摄入不足者，起效缓慢（2~3天起效），长期使用安全性高，无药物依赖，不良反应少见，使用时需补充足够水分，避免肠梗阻发生，禁用于完全性肠梗阻患者。（2）渗透性泻药：是慢性便秘长期治疗的一线推荐用药，代表药物为聚乙二醇4000、乳果糖，聚乙二醇为等渗渗透性泻药，不被肠道吸收，不改变肠道pH，不影响水电解质平衡，长期使用无明显不良反应，推荐剂量为每日10~20g，根据排便情况个体化调整；乳果糖为不吸收双糖，通过渗透作用增加肠液分泌，同时可促进肠道益生菌生长，推荐剂量为每日10~30g，不良反应为大剂量使用可出现腹胀，少数患者可出现腹泻，调整剂量后可缓解；盐类泻药（硫酸镁）仅用于术前肠道准备，不推荐长期使用，长期使用可导致水电解质紊乱。（3）促动力药：适合慢传输型便秘，首选5-HT4受体激动剂普芦卡必利，可高选择性激动结肠5-HT4受体，促进结肠蠕动，每日1~2mg，长期使用安全性好，无明确心血管不良反应，有效率可达70%以上；莫沙必利也可用于辅助治疗；对于阿片类药物相关性便秘，推荐使用外周阿片受体拮抗剂，代表药物为甲基纳曲酮、纳洛西酮，不透过血脑屏障，不影响阿片类镇痛效果，有效率可达80%以上。（4）促分泌药：代表药物为利那洛肽、普卡那肽，通过激活鸟苷酸环化酶C，促进肠液分泌，加快结肠传输，同时可改善腹痛腹胀症状，推荐用于慢性便秘尤其是IBS-C，利那洛肽每日1次145μg，早餐前30分钟服用，1周内即可改善排便频率，长期安全性好，已纳入我国医保目录，适合难治性便秘长期使用。（5）刺激性泻药：代表药物为比沙可啶、蒽醌类（大黄、番泻叶、芦荟），酚酞因致癌风险已在我国退市，禁止使用。刺激性泻药可快速刺激结肠蠕动，起效快（6~12小时起效），但长期使用可损伤肠肌间神经丛，导致结肠黑变病，加重便秘，产生药物依赖，因此仅推荐用于临时通便，连续使用不超过7天，禁止长期维持治疗。（6）局部用药：开塞露、甘油灌肠剂、甘油栓，可软化粪便、刺激直肠黏膜诱发排便反射，适合粪便嵌塞、出口梗阻型便秘临时使用，不推荐长期使用。（7）辅助用药：①中药：需辨证论治，热秘选用麻仁丸，气秘选用六磨汤，气虚秘选用补中益气丸，血虚秘选用润肠丸，阳虚秘选用济川煎，禁止滥用添加蒽醌类成分的保健类泻药；②微生态制剂：补充双歧杆菌、乳杆菌、布拉氏酵母菌等益生菌，可改善便秘患者肠道菌群失调，辅助改善便秘症状，作为辅助用药推荐。3.第三级：非手术侵入性治疗规范药物治疗3~6个月无效的难治性便秘，优先选择非手术侵入性治疗：（1）生物反馈治疗：是排便障碍型便秘的一线推荐治疗，A级循证证据，通过肌电或压力反馈，训练患者排便时腹肌、盆底肌的协调运动，纠正排便时盆底肌反常收缩，总有效率可达60%~80%，长期随访5年有效率仍维持在70%以上，无不良反应，推荐疗程为4~6周，每周2~3次，每次30~45分钟。（2）骶神经刺激（SNS）：对于药物和生物反馈治疗无效的难治性慢传输型、混合型便秘，推荐骶神经刺激治疗，该治疗为微创可逆，先进行一期测试，测试有效者植入永久刺激器，二期植入后2年有效率约60%~70%，5年有效率约50%~60%，可显著改善排便频率、改善生活质量，目前已成为难治性便秘手术前的首选二线治疗。（3）其他：肉毒素A局部注射至耻骨直肠肌，可缓解耻骨直肠肌痉挛，适合生物反馈无效的耻骨直肠肌综合征，有效期约3~6个月，重复注射仍有效；结肠水疗仅用于粪便嵌塞的临时处理，不推荐长期使用。4.第四级：手术治疗手术治疗需严格掌握指征，仅用于规范非手术治疗12个月以上无效、症状严重影响生活质量、除外严重精神心理异常的患者，根据便秘类型选择术式：（1）慢传输型便秘：对于确诊为全结肠慢传输、直肠排空功能正常、无严重盆底功能障碍者，推荐腹腔镜全结肠切除回直肠吻合术，是治疗慢传输型便秘的经典术式，长期有效率约70%~80%，常见并发症为术后早期腹泻（发生率约30%），多数患者术后3~6个月可逐渐缓解，长期腹泻发生率约10%；也可选择结肠次全切除术，保留部分直肠或盲肠，降低术后腹泻发生率。（2）排便障碍型便秘：重度直肠前突（排粪造影提示前突深度>3cm）、症状严重者，可选择经肛门或经阴道直肠前突修补术；直肠内脱垂可选择吻合器直肠黏膜环切钉合术（PPH）或经肛直肠悬吊术；耻骨直肠肌综合征保守治疗无效者，可选择耻骨直肠肌部分切除术，需严格筛选患者，避免术后大便失禁。（3）混合型便秘：需根据主要病变分型，优先处理出口梗阻性病变，无效后再处理结肠传输问题，部分患者可同期联合手术，术后需继续坚持基础治疗和药物治疗，不可替代长期管理。特殊人群便秘的诊疗要点1.老年慢性便秘：老年患者多合并多种基础疾病，用药复杂，需首先排除药物性便秘，基础治疗需调整膳食纤维和水分摄入，避免过量膳食纤维诱发腹胀，药物首选聚乙二醇、乳果糖，安全性好，不推荐长期使用刺激性泻药，严重粪便嵌塞首选灌肠或栓剂排出嵌塞粪便，手术需严格评估全身情况，优先非手术治疗。2.妊娠哺乳期便秘：首先调整生活方式，药物首选容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇，均属于妊娠安全性B级药物，对胎儿和哺乳无不良影响，禁止使用刺激性泻药、蓖麻油，避免诱发子宫收缩，产后便秘合并盆底损伤者，需常规评估盆底功能，必要时生物反馈治疗。3.儿童功能性便秘：首选膳食调整和排便习惯训练，药物首选聚乙二醇，其次乳果糖，疗程至少2~3个月，症状缓解后维持治疗1~2个月再逐渐减量停药，避免突然停药复发，粪便嵌塞可临时使用开塞露，多数儿童功能性便秘经规范治疗可完全缓解