慢性肾脏病分期护理实践指南

慢性肾脏病分期护理实践指南一、慢性肾脏病分期标准与护理评估基础慢性肾脏病（CKD）定义为各种原因引起的肾脏结构或功能异常持续超过3个月，或肾小球滤过率（eGFR）下降<60ml/(min·1.73m²)超过3个月，伴或不伴肾损伤证据，目前国际通用KDIGO2012年分期标准，基于eGFR水平分为5期：CKD分期eGFR范围[ml/(min·1.73m²)]分期描述患病率（中国成人CKD流行病学调查，2020年）1期≥90肾功能正常，肾损伤证据（蛋白尿、血尿、病理损伤等）1.56%2期60~89肾功能轻度下降，伴肾损伤证据2.53%3a期45~59肾功能轻中度下降3.54%3b期30~44肾功能中重度下降1.27%4期15~29肾功能重度下降0.36%5期<15终末期肾病（ESRD）0.16%1.肾脏功能指标评估：采用CKD-EPI公式计算eGFR，每月检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、尿沉渣，每3个月检测血清肌酐、尿素氮、胱抑素C，其中UACR<30mg/g为正常，30~300mg/g为微量白蛋白尿，>300mg/g为大量白蛋白尿，蛋白尿水平是CKD进展独立风险因素，UACR每升高1倍，终末期肾病风险升高1.8倍。2.并发症风险评估：对CKDG3期及以上患者，每3个月评估血红蛋白、血清钙磷、甲状旁腺激素（iPTH）、血钾、血尿酸、血糖、血压，CKDG4~G5期每1~2个月评估一次。3.生活质量与自我管理能力评估：采用KDQOL-SF™1.3量表评估肾脏疾病相关生活质量，采用Morisky服药依从性量表评估用药依从性，得分<6分为依从性不良，占CKD患者人群的42.7%，是疾病进展的可控高危因素。二、分期护理实践方案（一）CKD1期护理CKD1期患者eGFR正常，多数仅存在肾损伤证据（如无症状性血尿、少量蛋白尿），此阶段核心护理目标是控制危险因素，逆转或延缓肾损伤进展，降低终末期肾病发生风险。1.病因护理：针对原发性慢性肾小球肾炎患者，指导规律作息，避免上呼吸道感染，因一次链球菌感染可使30%的原发肾炎患者蛋白尿升高1倍以上；针对糖尿病肾病患者，严格血糖管理，指导居家监测空腹及餐后2小时血糖，空腹血糖控制目标4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）≤7%，合并心血管疾病或老年患者可放宽至7.5%~8.0%；针对高血压肾损害患者，指导规律监测血压，控制血压<130/80mmHg。2.饮食护理：无明显水肿、高血压患者无需严格限盐，推荐每日盐摄入<5g，蛋白质摄入按正常推荐量0.8~1.0g/(kg·d)，优先选择奶、蛋、鱼等优质动物蛋白，避免过量摄入高蛋白食物（每日蛋白质>1.3g/(kg·d)会增加肾小球高滤过，加速肾损伤进展），鼓励全谷物、新鲜蔬菜水果摄入，每日饮水1500~2000ml，保持尿量正常。3.用药护理：肾损伤患者合并高血压优先推荐ACEI/ARB类药物，告知患者此类药物用药前2个月每2周监测血清肌酐，若肌酐升高幅度<30%可继续用药，升高超过30%需及时就医调整用药；避免自行服用解热镇痛药、氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物，指导患者就医时主动告知自身CKD病史，提醒医生调整肾毒性药物剂量。4.随访管理：每6~12个月复查eGFR、UACR，每年评估肾功能一次，指导患者发现尿泡沫增多、肉眼血尿、水肿时及时就诊。（二）CKD2期护理CKD2期患者肾功能轻度下降，核心护理目标是延缓肾损伤进展，预防并发症发生。1.危险因素强化管理：严格控制血压、血糖、血脂，血压控制目标<130/80mmHg，合并大量蛋白尿者可放宽至<140/90mmHg，HbA1c控制在7%~7.5%，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在<2.6mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管疾病者LDL-C<1.8mmol/L。指导患者戒烟，吸烟可使CKD进展风险升高45%，避免酗酒，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g。2.饮食护理：蛋白质摄入量调整为0.8g/(kg·d)，其中优质蛋白质占比≥50%，控制每日盐摄入<5g，合并高血压者<3g，避免腌制食品、加工肉类等高钠食物，推荐使用低钠盐（肾功能不全伴高钾风险者禁用），每日饮水根据尿量调整，尿量正常者保持1500~2000ml即可。3.生活方式干预：指导患者规律运动，推荐每周≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每次运动30分钟，每周5次，运动强度以心率控制在（170-年龄）次/分为宜，避免过度劳累和剧烈运动，肥胖者（BMI≥24kg/m²）指导逐步减轻体重，目标BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm，体重每下降5kg，可使UACR降低30%以上。4.随访管理：每3~6个月复查肾功能、UACR，每6个月评估钙磷代谢、血红蛋白，早期发现肾性贫血、矿物质骨病的亚临床改变。（三）CKD3期护理CKD3期分为3a、3b两个亚期，肾功能下降进入不可逆阶段，并发症开始逐步出现，3b期患者进展至ESRD的风险是3a期的3.2倍，核心护理目标是延缓eGFR下降，防治并发症，提高生活质量。1.血压血糖精细化管理：指导居家每日早、晚各测量1次血压，每次测量坐位血压2次，间隔1~2分钟，取平均值记录，优先选择ACEI/ARB、CCB类降压药联合用药，严格遵医嘱服药，不可自行增减药量。糖尿病患者每周监测2~4次空腹或餐后血糖，每3个月复查HbA1c，避免低血糖发生，低血糖可造成急性肾损伤，加速CKD进展。2.饮食护理：CKD3a期蛋白质摄入0.6~0.8g/(kg·d)，3b期0.6g/(kg·d)，优质蛋白质占比≥60%，为避免营养不良，可联合补充复方α-酮酸制剂，剂量为0.12g/(kg·d)。限盐每日<3g，避免隐形钠摄入（如酱油、鸡精、味精、酱菜等，10ml酱油约含1.6~2g盐，烹饪时可使用葱、姜、蒜代替调味品提味）。限制钾摄入：若血钾正常，可正常进食含钾食物，若血钾>5.0mmol/L，需避免高钾食物（如鲜枣、香蕉、橙子、猕猴桃、菠菜、紫菜、土豆、山药等），蔬菜可切小块浸泡半小时后焯水再烹饪，可去除30%~50%的钾。限制磷摄入：血磷>1.45mmol/L者，避免含磷高的加工食品、动物内脏、坚果类食物，血磷控制目标为0.87~1.45mmol/L。3.并发症筛查与护理：肾性贫血：CKD3期患者肾性贫血患病率约为45%，指导患者定期监测血红蛋白，男性血红蛋白<130g/L，女性<120g/L即可诊断，贫血患者遵医嘱补充铁剂（口服铁剂优先选择空腹服用，避免与钙剂、茶同服，影响吸收），促红细胞生成素皮下注射患者指导居家注射部位轮换，观察有无注射部位硬结、瘙痒不良反应。慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）：CKD3期患者iPTH异常发生率约为30%，指导控制钙摄入在每日800~1000mg，避免高钙血症，血钙控制目标2.1~2.5mmol/L，iPTH控制目标：CKD3期为35~70pg/ml，若iPTH升高遵医嘱使用活性维生素D制剂。高尿酸血症：血尿酸>420μmol/L（男性）、>360μmol/L（女性）患者，指导低嘌呤饮食，避免动物内脏、海鲜、啤酒，必要时遵医嘱使用降尿酸药物，控制血尿酸<360μmol/L，高尿酸可使CKD进展风险升高2.1倍。4.用药安全护理：指导患者避免使用肾毒性药物，如非甾体类抗炎药（布洛芬、对乙酰氨基酚长期大剂量使用可加重肾损伤）、造影剂检查需提前告知医生CKD病史，检查前后充分水化，预防造影剂肾病。5.随访管理：CKD3a期每3个月复查一次，3b期每1~2个月复查一次，内容包括eGFR、UACR、血红蛋白、钙磷镁、iPTH、血钾、血尿酸，每6个月做一次肾脏超声检查。（四）CKD4期护理CKD4期患者肾功能重度下降，并发症发生率超过80%，进展至ESRD的风险超过60%，核心护理目标是控制并发症，为肾脏替代治疗做准备，改善生活质量。1.营养护理：推荐蛋白质摄入0.4~0.6g/(kg·d)，优质蛋白质占比≥60%，常规联合补充复方α-酮酸0.12g/(kg·d，可减少代谢废物潴留，降低营养不良风险。CKD4期患者营养不良发生率约为40%，指导患者定期评估营养状态，每1~3个月检测血清白蛋白、前白蛋白，血清白蛋白<30g/L为重度营养不良，需在医生指导下调整营养方案，必要时予肠内营养支持。能量摄入推荐为30~35kcal/(kg·d)，60岁以上老年患者可调整为30kcal/(kg·d)，避免能量不足导致蛋白质分解增加。水钠管理：无水肿、高血压者每日盐摄入2~3g，水摄入为前1日尿量加500ml；水肿、高血压者每日盐摄入<2g，水摄入根据尿量调整，避免容量负荷过重诱发心力衰竭。血钾控制目标4.0~5.0mmol/L，血磷控制目标0.87~1.45mmol/L，血钙控制在正常范围低限，避免高钙血症。2.并发症系统管理：肾性贫血：控制血红蛋白目标110~130g/L，避免超过130g/L，口服铁剂不耐受者可选择静脉铁剂治疗，指导患者观察有无乏力、头晕、心慌等贫血加重表现，避免快速体位变化诱发晕厥。CKD-MBD：iPTH控制目标150~300pg/ml，iPTH升高者遵医嘱使用活性维生素D或拟钙剂，定期监测钙磷变化，避免发生异位钙化，对出现皮肤瘙痒患者指导温水洗澡，避免使用刺激性沐浴露，穿棉质衣物，不要抓挠皮肤，继发甲状旁腺功能亢进者做好术前准备指导。心血管并发症：CKD4期患者心血管事件发生率是普通人群的10~20倍，指导控制体重，每日监测体重变化，若1天内体重增加超过1kg，1周内超过2kg，提示容量负荷过重，需及时就医调整利尿药物剂量。合并高血压者指导调整降压药物，避免血压波动，合并血脂异常者坚持他汀类药物治疗，LDL-C控制<1.8mmol/L。代谢性酸中毒：血HCO3-<22mmol/L时，遵医嘱补充碳酸氢钠，指导观察有无乏力、呼吸深快等酸中毒表现，纠正酸中毒可减少蛋白质分解，延缓肾功能下降。3.肾脏替代治疗准备护理：预计1年内需要进入肾脏替代治疗的患者，协助医生做好替代治疗方式宣教，讲解血液透析、腹膜透析、肾移植的优缺点，帮助患者根据自身情况选择治疗方式：拟行血液透析者，在eGFR<20ml/(min·1.73m²)时指导做好自体动静脉内瘘成形术前准备，保护非优势侧手臂血管，避免在内侧手臂进行穿刺、输液、测血压等操作；拟行腹膜透析者，术前指导做好腹部皮肤准备，进行腹膜透析置管术后指导居家腹透的操作规范、无菌原则，预防腹膜炎。4.随访管理：每1~2个月复查肾功能、血常规、电解质、钙磷iPTH，每1~2周评估血压、体重，如有水肿、胸闷、乏力加重等不适随时就诊。（五）CKD5期护理CKD5期包括未透析和透析患者，未透析患者核心护理目标是控制并发症、改善症状，维持肾功能，为透析做准备；透析患者核心护理目标是维持内环境稳定，减少并发症，回归社会生活。1.未透析CKD5期护理：营养护理：蛋白质摄入0.6~0.8g/(kg·d)，联合复方α-酮酸补充，能量摄入30~35kcal/(kg·d)，严格限制水钠摄入，盐摄入每日<2g，水摄入控制在500~1000ml加前日尿量，控制血钾<5.5mmol/L，血钾升高者限制高钾食物，必要时予降钾药物治疗。并发症护理：水肿患者指导抬高下肢，穿宽松衣物，避免皮肤破损；心力衰竭患者指导半卧位休息，限制活动，遵医嘱使用利尿剂、扩血管药物，观察心率、呼吸、血压变化；尿毒症脑病早期表现为乏力、失眠、记忆力下降，严重者出现嗜睡、昏迷，发现异常及时就医处理。2.维持性血液透析护理：血管通路护理：自体动静脉内瘘患者，指导每次透析前清洗内瘘侧手臂，透析后压迫止血力度适中，以能触及震颤、不出血为宜，24小时内避免沾水，每日早中晚三次触摸内瘘震颤，若震颤消失提示内瘘血栓形成，需立即急诊处理，避免内瘘侧提重物，避免受压，不要在内瘘侧输液、采血、测血压。中心静脉导管患者指导保持导管出口处干燥清洁，避免沾水，换药时严格无菌操作，观察出口有无红肿、渗液、流脓，发现异常及时处理，预防导管相关感染。透析间期管理：指导两次透析间期体重增加不超过干体重的3%~5%，或每日体重增加不超过1kg，避免体重增长过多诱发心力衰竭，控制水、钠摄入，少尿无尿者严格限水，避免喝粥、汤、饮料等含水多的食物。每次透析前监测血压、血糖，合并高血压者透析前可遵医嘱调整降压药物剂量，避免透析中低血压。并发症护理：透析低血压多发生在透析过程中，指导患者出现头晕、心慌、出汗时立即告知医护人员处理；高钾血症可诱发心律失常，指导严格限钾，定期监测血钾；继发性甲状旁腺功能亢进患者遵医嘱用药，必要时手术治疗。3.维持性腹膜透析护理：出口护理：指导患者每日更换出口敷料，严格遵循无菌操作，观察出口有无红肿、疼痛、分泌物，若出现异常提示出口感染，及时就医处理，洗澡时使用防水敷料保护出口，避免盆浴，选择淋浴。腹透操作指导：操作前洗手，戴口罩，定期更换腹透外接短管，每3~6个月更换一次，腹膜透析液提前加热至37~38℃，避免加热至高温，每次换液时观察透出液性状，若透出液浑浊、伴腹痛发热，提示腹膜炎，立即留取透出液标本就医。容量管理：根据每日超滤量调整水摄入，保持容量平衡，长期超滤过多者指导适当增加钠摄入，避免脱水，营养不良者指导增加蛋白质摄入，推荐蛋白质摄入1.0~1.2g/(kg·d)，补充丢失的蛋白质。4.肾移植术后护理：术后定期监测血药浓度，遵医嘱服用免疫抑制剂，不可自行增减药量，指导监测体温，观察有无排斥反应（发热、尿量减少、移植肾区胀痛），避免去人群密集场所，预防感染，定期复查肾功能、尿常规，监测血糖、血压，预防术后并发症。三、全周期共性护理要点（一）用药依从性管理我国CKD患者服药依从率仅为57.3%，依从性不良可使CKD进展风险升高2.5倍。护理干预措施包括：建立用药记录清单，标注服药时间、剂量；使用分药盒按日分装药物，设置手机提醒；每3个月评估一次服药依从性，对依从性不良患者分析原因，纠正“肾功能正常就可以停药”“西药副作用大，只吃保健品就可以”等错误认知，告知不规律用药的危害。（二）心理护理CKD患者抑郁患病率约为30%，焦虑患病率约为25%，心理异常可降低治疗依从性，加速疾病进展。护理干预措施：采用PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表定期筛查，得分≥5分者及时进行心理干预；指导患者进行正念减压、放松训练，每日10~15分钟；鼓励家属陪伴支持，建立家