新生儿静脉营养应用指南（2024版）

新生儿静脉营养应用指南（2024版）一、适用人群与启动时机（一）适用人群静脉营养（ParenteralNutrition,PN）是指经静脉途径为无法经胃肠道摄取或摄取营养不能满足自身代谢需求的新生儿提供营养素的支持方式，2024版指南适用人群包括：1.低出生体重儿（LBW）：出生体重<2500g，其中极低出生体重儿（VLBWI，出生体重<1500g）、超低出生体重儿（ELBWI，出生体重<1000g）为PN优先适用人群；2.胃肠道功能障碍新生儿：包括先天性消化道畸形（先天性食管闭锁、先天性肠闭锁、腹裂、脐膨出、坏死性小肠结肠炎等）、难治性腹泻、严重喂养不耐受（出生72h后经肠内喂养量仍<10ml/(kg·d)）；3.手术创伤后新生儿：腹部手术、重大外科术后需禁食或低喂养阶段；4.其他：严重呼吸窘迫综合征、休克、多器官功能衰竭等需要限制液体摄入或不能耐受肠内喂养的新生儿。（二）启动时机所有存在PN指征的新生儿均需尽早启动营养支持，避免能量与蛋白质缺乏导致的生长落后与并发症：1.VLBWI/ELBWI：出生后1~2h内启动外周静脉PN，出生后12~24h内提供足量氨基酸；2.LBW伴喂养不耐受：出生后24h内启动PN；3.足月儿伴胃肠道功能障碍：禁食超过48h需启动PN。研究显示，ELBWI出生后24h内启动足量氨基酸，可使产后第1周体重丢失减少1.5%~2%，宫外生长发育迟缓（EUGR）发生率降低12%~15%。二、液体需要量新生儿液体需要量需根据胎龄、日龄、出生体重、环境温度、疾病状态调整，总体遵循“个体化计算、动态调整”原则，不同出生体重新生儿每日液体需要量推荐如下：出生体重（g）第1天液体需要量（ml/kg）第2~3天增量（ml/kg·d）最大液体量（ml/kg·d）<100080~10010~15150~1601000~150070~9010~15140~1501500~250060~8010~20130~140>250050~7010~20120~1301.环境温度>30℃、辐射保暖台开放保暖、不显性失水增加时，液体量增加10~20ml/(kg·d)；捂热综合征、心力衰竭、肾功能不全者，液体量减少10%~20%；2.ELBWI生后第1周允许生理性体重下降，体重下降控制在出生体重的10%~15%范围内，每日体重下降超过2%需评估液体摄入，若不伴脱水则限制液体而非增加摄入；3.存在动脉导管未闭（PDA）、慢性肺疾病（CLD）的新生儿，需限制液体量至120~130ml/(kg·d)，避免液体过多加重病情。三、宏量营养素推荐（一）碳水化合物新生儿碳水化合物主要来源为葡萄糖，是PN主要能量供应物质：1.起始剂量与递增：足月儿起始剂量为4~6mg/(kg·min)，VLBWI/ELBWI起始剂量为6~8mg/(kg·min)；每日递增2~3mg/(kg·min)，最大剂量不超过11~14mg/(kg·min)，其中ELBWI最大剂量不超过12mg/(kg·min)，避免高血糖风险；2.能量供给：碳水化合物提供40%~50%的非蛋白能量，推荐葡萄糖浓度外周静脉不超过12.5%，中心静脉不超过25%；3.监测调整：血糖维持在4.4~7.8mmol/L（80~140mg/dl），当血糖>7.8mmol/L时，需降低葡萄糖输注速度，严重高血糖（>11.1mmol/L）可加用小剂量胰岛素0.01~0.05U/(kg·h)输注，禁止突然停用葡萄糖导致低血糖。研究显示，新生儿葡萄糖输注速度超过14mg/(kg·min)会增加脂肪合成、肝脏脂肪浸润风险，不改善生长预后。（二）氨基酸氨基酸是PN支持的核心营养素，足量早期氨基酸应用可改善氮平衡、减少体重丢失、降低EUGR发生率：1.起始剂量与递增：VLBWI/ELBWI出生后24h内起始剂量为2.0~2.5g/(kg·d)，LBW起始剂量为1.5~2.0g/(kg·d)，足月儿起始剂量为1.0~1.5g/(kg·d)；每日递增0.5~1.0g/(kg·d)；2.目标剂量：ELBWI目标剂量3.5~4.0g/(kg·d)，VLBWI目标剂量3.0~3.5g/(kg·d)，LBW目标剂量2.5~3.0g/(kg·d)，足月儿目标剂量2.0~2.5g/(kg·d)；现有循证医学证据显示，胎龄24~28周的ELBWI耐受4.0g/(kg·d)氨基酸不会增加代谢并发症风险，可显著提高头围增长速度；3.制剂选择：推荐使用新生儿专用复方氨基酸制剂，其配方中增加了支链氨基酸（占总氨基酸25%~30%）、牛磺酸（1.5~3.0g/L），降低了苯丙氨酸、甲硫氨酸、甘氨酸浓度，更符合新生儿氨基酸代谢特点；不推荐使用成人氨基酸制剂用于新生儿PN；4.能量比例：非蛋白能量（kcal）与氨基酸（g）比值推荐为100~150:1，确保氮有效利用，当蛋白质摄入充足但非蛋白能量不足时，蛋白质会被分解供能，无法用于生长。（三）脂肪乳剂脂肪乳剂可提供必需脂肪酸、高能量密度脂肪，减少葡萄糖负荷，降低CO₂生成，适用于呼吸功能不全、需要限制液体的新生儿：1.起始时机与剂量：存在PN指征的新生儿出生后24~48h内启动脂肪乳，起始剂量为1.0~1.5g/(kg·d)，每日递增0.5~1.0g/(kg·d)，目标剂量为2.5~3.0g/(kg·d)，ELBWI最大剂量不超过3.5g/(kg·d)；2.制剂选择：推荐优先使用含鱼油的混合脂肪乳剂，比例为大豆油:中链甘油三酯:橄榄油:鱼油=30:30:25:15，该配方可降低PN相关性胆汁淤积症（PNAC）发生率，减少炎症反应，提高生存率；Meta分析显示，与纯大豆油脂肪乳相比，含鱼油混合脂肪乳可使VLBWIPNAC发生率降低28%；存在高胆红素血症、脂代谢异常的新生儿，可短期使用纯中长链脂肪乳，剂量不超过2.0g/(kg·d)；不推荐长期单独使用纯大豆油脂肪乳，其含有的植物甾醇易蓄积，会增加PNAC风险；3.禁忌证与调整：严重高脂血症（甘油三酯>4.5mmol/L）、重度黄疸（血清总胆红素>342μmol/L）伴肝功能严重不全者暂停脂肪乳，待病情好转后从小剂量开始输注；甘油三酯维持在1.7~2.8mmol/L，当甘油三酯>3.4mmol/L时减半剂量，>4.5mmol/L停用。四、微营养素推荐（一）电解质每日电解质需要量根据胎龄、日龄、肾功能调整，推荐剂量如下：钠：ELBWI/VLBWI2~3mmol/(kg·d)，足月儿2~2.5mmol/(kg·d)，生后第1天存在稀释性低钠血症，不额外补充钠，血清钠维持在135~145mmol/L；钾：1~2mmol/(kg·d)，生后48h内、尿量<1ml/(kg·h)不补充钾，血清钾维持在3.5~5.5mmol/L；钙：足月儿1.5~2.0mmol/(kg·d)（相当于60~80mg元素钙），VLBWI/ELBWI2.0~3.0mmol/(kg·d)（相当于80~120mg元素钙）；推荐经中心静脉PN时可添加钙磷为同一溶液，外周PN钙浓度不超过5mmol/L（相当于元素钙200mg/L），避免钙沉淀损伤血管；磷：足月儿1.0~1.5mmol/(kg·d)，VLBWI/ELBWI1.5~2.0mmol/(kg·d)，钙磷乘积（mg/dl）维持在40~50，减少沉淀风险，保证钙磷吸收；镁：0.1~0.3mmol/(kg·d)，血清镁维持在0.7~1.1mmol/L。（二）维生素新生儿PN需要常规补充水溶性维生素与脂溶性维生素，推荐使用新生儿专用复合维生素制剂，不推荐单独添加单个维生素，具体剂量：脂溶性维生素：每日1ml/kg，每日最大剂量10ml，其中维生素A1500~3000IU/d、维生素D100~400IU/d、维生素E5~15IU/d、维生素K50~200μg/d；长期PN患儿需额外补充维生素D400IU/d，预防佝偻病；水溶性维生素：每日1ml/kg，每日最大剂量10ml，满足B族维生素、维生素C每日需求；*注意：脂肪乳剂启用后才可添加脂溶性维生素，避免缺乏，输注过程需避光，减少维生素降解。（三）微量元素新生儿PN需常规补充微量元素，出生体重>1500g、日龄>7天即可添加，推荐剂量：锌：0.2~0.4μmol/(kg·d)（相当于10~25μg元素锌），腹泻、肠造瘘的新生儿增加至0.4~0.6μmol/(kg·d)；铜：0.2~0.3μmol/(kg·d)（相当于12~20μg元素铜），胆汁淤积症患儿暂停铜补充；硒：0.1~0.2μmol/(kg·d)（相当于8~15μg元素硒），ELBWI需常规补充，降低感染风险；铁：0.1~0.2μmol/(kg·d)（相当于5~10μg元素铁），VLBWI长期PN者需补充，避免缺铁性贫血，新生儿败血症发作时暂停补铁。五、静脉通路选择PN静脉通路分为外周静脉与中心静脉，选择原则为根据PN疗程、葡萄糖浓度选择，优先保护血管：1.外周静脉PN：适用于疗程<14天、PN液总渗透压<900mOsm/L的新生儿，推荐选择四肢远端小静脉，避免选择头皮静脉穿刺，一旦出现渗出及时处理，避免组织坏死；外周静脉PN葡萄糖浓度不超过12.5%，减少静脉炎风险；2.经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）：适用于疗程>14天的PN支持，VLBWI/ELBWI出生后预计PN疗程超过7天即可放置PICC，可耐受最高渗透压达1800mOsm/L，并发症发生率低于经皮中心静脉穿刺；3.脐静脉插管（UVC）：适用于出生后1周内需PN支持的危重新生儿，UVC可作为临时中心静脉通路使用，使用时间不超过7~10天，避免感染与血栓风险；4.中心静脉置管（CVC）：适用于外科术后、需要长期PN、PICC置管失败的新生儿，股静脉、颈内静脉置管均可选择，需严格无菌操作，降低感染风险。六、监测与并发症防治（一）常规监测方案PN支持期间需定期监测代谢指标与器官功能，根据监测结果调整配方，监测频率如下：监测项目启动/调整PN阶段稳定PN阶段（每周）体重、身长、头围每日1次1~2次血糖每日2~4次1~2次电解质（钠钾氯钙磷镁）每日1次2次肝功能、肾功能、甘油三酯每周2次1次胆红素、酸碱平衡每周2次1次血清氨基末端B型利钠肽原（NT-proBNP）疑液体过量时按需1.代谢性并发症高血糖：多见于ELBWI、应激状态新生儿，发生率约30%~50%；防治：控制葡萄糖输注速度不超过12mg/(kg·min)，应激状态下适当降低起始剂量，高血糖者给予胰岛素输注，监测血糖避免低血糖；低血糖：多因突然停止PN输注、葡萄糖输注不足导致，血糖<2.2mmol/L可诊断，防治：停用PN需逐渐降低输注速度，逐步过渡到肠内营养，发生低血糖予10%葡萄糖2ml/kg静脉推注后持续输注；电解质紊乱：低钠血症多见于ELBWI生后早期，高钾血症多见于肾功能不全者，防治：每日根据检测结果调整电解质补充量，严重高钾血症（>6.5mmol/L）予胰岛素+葡萄糖、钙剂输注，必要时透析；PN相关性胆汁淤积症（PNAC）：定义为PN持续超过2周，直接胆红素>1.0mg/dl（17.1μmol/L），VLBWI发生率约15%~30%；防治：尽早开始小剂量肠内喂养，即使少量(1~2ml/kg·d)肠内喂养也可促进胃肠激素分泌，降低PNAC风险；使用含鱼油的混合脂肪乳剂，PN持续时间超过4周者，可口服熊去氧胆酸10~15mg/(kg·d)；严重胆汁淤积症者减少脂肪乳剂量至1.0~1.5g/(kg·d)，必要时暂停PN；2.感染性并发症中心静脉导管相关性血流感染（CRBSI）是最严重的感染并发症，VLBWI发生率约8%~15%，主要病原体为凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌；防治：置管时严格无菌操作，每日评估导管必要性，尽早拔管；定期更换敷料，怀疑感染时及时送检血培养，拔除导管并予敏感抗生素治疗；不推荐常规全身用抗生素预防CRBSI；3.机械性并发症主要包括导管异位、血栓、静脉炎、药物外渗组织坏死；防治：置管后常规胸片确认导管位置，PICC导管尖端位于上腔静脉下1/3处为最佳；外周PN出现局部红、肿、痛及时拔针，更换穿刺部位；药物外渗予局部封闭、喜辽妥外敷，严重组织坏死需外科清创；PICC导管血栓形成可予低分子肝素抗凝治疗，必要时拔管。七、部分特殊新生儿PN方案调整（一）早产极低/超低出生体重儿1.出生后12h内启动氨基酸，起始剂量2.0~2.5g/(kg·d)，目标剂量3.5~4.0g/(kg·d)，不推荐降低剂量推迟递增；2.出生后24h启动脂肪乳，起始剂量1.0~1.5g/(kg·d)，目标剂量2.5~3.0g/(kg·d)，常规使用含鱼油混合脂肪乳；3.液体量严格控制，生后第1周避免液体过多，降低PDA与CLD发生率；4.需额外补充钙、磷、维生素D，预防代谢性骨病，钙目标摄入量120~150mg/(kg·d)，磷目标摄入量80~100mg/(kg·d)。（二）坏死性小肠结肠炎（NEC）1.确诊NEC后立即禁食，启动全PN支持，蛋白质剂量2.5~3.0g/(kg·d)，保证正氮平衡，满足手术与伤口愈合需求；2.手术治疗后NEC需禁食7~10天，持续PN支持，回肠造瘘患儿需额外补充锌、钠，避免微量元素缺乏；3.恢复期逐渐增加肠内喂养，逐步减少PN剂量，避免长期PN增加PNAC风险。（三）先天性消化道畸形1.