医院感染管理办法实施指南（2023版）

医院感染管理办法实施指南（2023版）一、组织架构与责任体系建设（一）人员配置标准二级及以上医疗机构应当设立独立的医院感染管理部门，配备专职医院感染管理人员，配置标准为每开放200张床位配备1名专职感控人员，总人数不得低于1名；开放床位不足100张的医疗机构、基层医疗卫生机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所、门诊部）应当至少配备1名兼职感控人员；重症医学科、器官移植科、新生儿中心、手术部、血液透析中心等重点感染风险部门，每50张开放床位额外增配1名专职感控人员，确保感控工作覆盖所有临床、医技、行政后勤部门。医疗机构应当保障感控工作专项经费，年度经费不低于医疗机构业务总收入的0.5%，用于人员培训、设备配置、监测耗材、应急储备等支出。（二）层级责任体系医疗机构主要负责人是医院感染管理第一责任人，担任医院感染管理委员会主任，每季度至少召开1次委员会全体会议，研究解决感控工作经费、人员、设备等核心问题，审议年度感控工作计划和改进方案。医院感染管理部门履行监督、指导、培训、监测职责，对医疗机构感染防控工作具有一票否决权，在科室绩效考核、评优评先、职称晋升中，感控考核不合格的不得评为优秀等级。临床科室主任为科室感控管理第一责任人，每个临床科室应当成立感控小组，由科室主任、护士长、1名兼职感控医师组成，每周开展1次科室内部感控自查，每月上报自查结果和感染病例信息，落实感控整改要求。二、医院感染监测管理（一）常规监测要求二级及以上医疗机构应当同时开展全院综合性监测和目标性监测，全院综合性监测每年至少开展1次，连续监测时间不少于4个月，目标性监测覆盖率达到100%。目标性监测的核心范围包括：呼吸机相关性肺炎（VAP）、中心导管相关性血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、手术部位感染（SSI），重症医学科、新生儿病房、器官移植病房等重点部门，每季度对监测数据进行汇总分析，反馈至临床科室，提出改进要求。所有确诊或疑似医院感染病例，主管医师应当在24小时内录入国家医院感染监测直报系统，漏报率不得超过2%。（二）环境与物品监测要求重点部门（手术部、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心）每季度开展1次环境物表、空气、消毒后物品监测，普通临床科室每半年开展1次监测，合格标准执行《医院消毒卫生标准》GB15982要求：进入人体无菌组织、器官、腔隙的高度危险性物品菌落总数为0cfu/cm²；接触完整黏膜的中度危险性物品菌落总数≤20cfu/cm²，不得检出致病微生物；接触完整皮肤的低度危险性物品、普通科室物体表面菌落总数≤10cfu/cm²，重点部门物体表面菌落总数≤5cfu/cm²；医务人员手卫生菌落总数，重点部门≤5cfu/cm²，普通科室≤10cfu/cm²，不得检出沙门菌、铜绿假单胞菌等致病微生物。血液透析透析液细菌总数≤100cfu/ml，内毒素≤0.25EU/ml，每季度开展1次监测。消毒后软式内镜菌落总数≤20cfu/件，不得检出致病菌，灭菌内镜菌落总数为0cfu/件，每季度开展监测。（三）多重耐药菌监测二级及以上医疗机构应当将碳青霉烯类耐药革兰阴性菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）列为重点监测耐药菌，每季度统计各类耐药菌的临床分离率、检出率、医院感染发生率，针对检出率上升超过10%的耐药菌，及时发布预警，落实干预措施。微生物实验室应当在检出上述重点耐药菌后，1小时内告知临床科室和感控部门，便于及时启动隔离措施。三、重点部门医院感染防控（一）手术部（室）洁净手术部每半年开展1次空气洁净度、尘粒数、细菌浓度监测，符合《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333要求，普通手术室每月开展1次空气消毒效果监测。手术器械按照手术风险分级进行处理，所有进入切口的器械必须达到灭菌水平；连台手术之间应当对手术台、器械车、地面进行全面清洁消毒，更换所有一次性铺巾，空气消毒时间不少于30分钟。手术部工作人员进入限制区必须更换手术部专用洗手衣、鞋帽，口罩遮盖口鼻，头发不得外露。（二）重症医学科（ICU）ICU床单元配置标准：单间隔离病房面积不低于18㎡，多人间每床占地面积不低于9.5㎡，床间距不小于1m；每个床单元配备专用洗手池、速干手消毒剂、治疗用品，不得跨床共用。多重耐药菌感染或定植患者优先安排单间隔离，同种同源耐药菌可同室隔离，无法安排单间的应当落实床边隔离，在床尾放置蓝色接触隔离标识，所有进入病房的工作人员必须执行手卫生，接触患者创面、体液时佩戴手套，处理大面积创面时穿隔离衣。患者转出后，床单元、监护设备、呼吸回路等必须进行终末消毒，合格后方可接收新患者。（三）新生儿病房/新生儿重症监护室新生儿病区分区明确，分为清洁区、半污染区、污染区，不同区域工作人员不得随意跨区走动。极低出生体重儿（出生体重<1500g）应当放置在一次性防护垫上，暖箱每周更换清洁消毒，湿化水每日更换，必须使用灭菌水，禁止使用自来水或瓶装饮用水；新生儿使用的蓝光箱、辐射台每次使用后清洁消毒，出院患儿用物全部进行终末消毒。配奶区配奶器具一人一用一消毒，剩余乳汁不得留存给其他患儿使用，每月对配奶台、奶具进行微生物监测，不得检出沙门菌、大肠埃希菌等致病菌。（四）血液透析中心新入透析患者透析前必须完成乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体感染筛查，维持性透析患者每半年重复筛查1次；乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染患者分区分机透析，专用透析机器不得用于非感染患者，工作人员操作感染患者时必须佩戴双层手套。血液透析水路每三个月进行一次消毒，透析机每年至少开展1次病原体污染监测，不得检出乙肝病毒、丙肝病毒核酸。（五）内镜中心软式内镜清洗消毒严格遵循“水洗-酶洗-漂洗-消毒/灭菌-终末漂洗”流程，不同患者内镜分开处理，清洗槽、酶洗槽每日使用后消毒，刷手用毛刷每使用一次更换或消毒。消毒后的内镜应当竖直储存在通风良好的储镜柜中，储镜柜每周清洁消毒，柜内湿度维持在60%以下，防止霉菌滋生。支气管镜、消化内镜等高风险内镜每季度开展生物学监测，不合格的内镜禁止投入使用。（六）发热门诊/肠道门诊发热门诊严格落实三区两通道设置，通风良好，自然通风不足的配备机械通风设施，物体表面、诊疗设备每4小时清洁消毒一次，接诊呼吸道传染病患者后立即进行终末消毒。所有就诊患者产生的生活垃圾、医疗废物全部按照感染性医疗废物处置，双层黄色垃圾袋封装，标识清晰。四、消毒灭菌与隔离技术管理（一）消毒灭菌分级管理根据物品污染后的风险程度选择消毒灭菌方式：高度危险性物品（手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管等）必须采用灭菌方式处理；中度危险性物品（胃肠道内镜、气管镜、喉镜、口温计等）采用高水平消毒方式处理；低度危险性物品（血压计袖带、听诊器、病床围栏、床头柜等）采用低水平消毒或清洁处理，受到血液体液污染时立即进行高水平消毒。（二）灭菌效果监测压力蒸汽灭菌执行“每锅物理监测、每包化学监测、每月生物监测”要求，生物监测不合格的灭菌物品不得发放使用；环氧乙烷灭菌每锅进行生物监测，灭菌合格后方可发放；过氧化氢低温等离子灭菌每锅进行化学监测，每周进行生物监测。所有消毒灭菌物品必须标注灭菌日期、失效日期，失效的物品不得使用。（三）手卫生管理医疗机构应当在所有诊区、病房床旁、治疗车配备速干手消毒剂，洗手池配备非接触式水龙头、流动水、皂液、干手用品，不得共用毛巾擦手。要求三级医院医务人员手卫生依从率不低于95%，二级医院不低于90%，基层医疗机构不低于85%，感控部门每季度抽查手卫生依从性，针对依从率低的科室开展针对性干预。（四）隔离技术管理根据传播途径采取相应隔离措施：空气传播疾病采用黄色空气隔离标识，安置在负压病房，负压病房压力维持在-15Pa~-5Pa，通风换气次数不低于12次/小时；飞沫传播疾病采用粉色飞沫隔离标识，床间距不小于1m；接触传播疾病（含多重耐药菌感染）采用蓝色接触隔离标识，诊疗用品专人专用。患者转诊、转科时，必须提前告知接收科室感染病原体信息，便于提前落实隔离防控措施。五、重点操作环节感染防控（一）手术部位感染防控择期手术患者术前应当洗澡清洁皮肤，备皮优先采用剪毛或脱毛剂脱毛，禁止常规剃毛，备皮时间应当在手术前1小时内进行。预防性抗菌药物在手术前30分钟~1小时内静脉给药，手术时间超过3小时、手术出血量超过1500ml的，术中追加1次剂量，Ⅰ类清洁切口预防用药时间不超过24小时。手术过程中严格执行无菌操作，保持患者体温正常，避免低体温，有效止血，减少组织损伤。（二）血管导管相关感染防控中心静脉导管穿刺优先选择锁骨下静脉，尽量避免选择股静脉穿刺，每日评估导管留置必要性，尽早拔除不必要的导管，降低感染风险。穿刺点敷料更换频率：纱布敷料每2天更换1次，透明透气敷料每7天更换1次，敷料出现渗血、渗液、松动、污染时立即更换。禁止常规通过导管输注抗菌药物预防感染，也禁止对导管进行常规冲管预防感染。（三）导尿管相关尿路感染防控严格掌握导尿指征，优先选择间歇导尿，每日评估导尿管留置必要性，尽早拔除导尿管。保持导尿管引流系统密闭，只有发生堵塞、污染时才需要打开连接部位，禁止对膀胱进行常规冲洗预防感染。集尿袋应当低于膀胱水平，避免反流，每日清洁尿道口，女性月经期增加清洁频次。（四）呼吸机相关性肺炎防控建立每日脱机评估制度，尽早拔除气管插管，减少机械通气时间。无禁忌证的患者抬高床头30°~45°，每日进行2次口腔护理，气囊压力维持在25cmH₂O~30cmH₂O，定期清除气囊上滞留物。呼吸回路每周更换1次，受到分泌物污染时立即更换，湿化水使用灭菌水，每日更换。六、多重耐药菌与抗菌药物管理医疗机构应当落实抗菌药物分级管理制度，非限制使用级抗菌药物供所有医师处方，限制使用级供主治医师及以上职称医师处方，特殊使用级抗菌药物供副主任医师及以上职称医师处方，禁止特殊使用级抗菌药物在门诊开具处方。核心指标控制：三级医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，抗菌药物使用强度不超过40DDDs，Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率不超过30%；二级医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊使用率不超过20%，使用强度不超过50DDDs。针对连续两个季度耐药菌检出率超过预警阈值的抗菌药物，采取暂停采购、限制使用等干预措施。多重耐药菌感染患者产生的医疗废物全部按照感染性废物收集处置，转出病房后对环境进行终末消毒，避免耐药菌传播。七、医疗废物与污水管理医疗废物严格按照感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性五类分类收集，感染性废物放入黄色防渗漏塑料袋，损伤性废物放入防穿刺利器盒，所有容器满3/4时应当及时封口，标识清晰，标注产生日期、类别。医疗废物在医疗机构暂时储存时间不超过48小时，低温储存条件下不超过7天，转运过程中不得遗撒、泄漏，转运登记资料保存3年。医疗机构污水处理设施应当24小时稳定运行，出水水质符合《医疗机构水污染物排放标准》GB18466要求，排放污水总余氯含量控制在0.5mg/L~10mg/L，每月开展出水常规指标监测，每年委托第三方机构开展一次全指标检测，检测报告存档备查。八、医务人员职业防护与健康管理医务人员发生锐器伤后，应当立即按照“一挤二冲三消毒四上报”流程处理：从近心端向远心端挤压伤口，挤出损伤处血液，用流动水和肥皂冲洗伤口5分钟，用75%乙醇或0.5%碘伏消毒伤口，立即上报感控部门，由感控部门评估暴露源风险，制定随访检测方案，必要时采取预防性用药。医疗机构应当免费为医务人员提供疫苗接种：所有医务人员每年接种流感疫苗，乙肝表面抗体阴性的医务人员接种乙肝疫苗，直接接触传染病患者的医务人员接种相应疫苗。职业防护用品按照岗位需求配置，发热门诊、急诊、呼吸科等重点部门防护用品储备量不低于30天满负荷运转需求量。医务人员患有呼吸道传染病、皮肤化脓性感染等可能造成患者感染的疾病时，应当暂停直接接触患者的诊疗工作，痊愈后经评估方可返岗。九、医院感染暴发应急管理短时间内发生3例及以上同种同源医院感染病例，或者5例及以上疑似医院感染暴发，属于医院感染暴发事件，应当在12小时内上报属地卫生健康行政部门和疾病预防控制机构，发生患者死亡或重症暴发的，应当在2小时内上报。发生暴发后，立即启动应急预案，隔离所有感染患者，暂停相关部门接收新患者，开展环境采样、病例溯源，查找传染源和传播途径，落实针对性消毒防控措施。二级及以上医疗机构每年至少开展2次医院感染暴发应急演练，基层医疗机构每年至少开展1次演练，演练后开展效果评估，优化应急预案，持续改进应急处置能力。十、监督考核与持续改进感控部门每月