医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南（2022版）

医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南（2022版）1组织管理体系建设要求与质量评价1.1体系建设要求二级及以上医院必须建立“医院-科室-个体”三级VTE（静脉血栓栓塞症）防治管理组织架构，各层级职责明确：一级为医院VTE防治管理委员会，由分管医疗的副院长担任主任委员，成员覆盖医务管理、护理、骨科、普外科、血管外科、呼吸与危重症医学科、肿瘤科、ICU、医学影像科、检验科、药学等核心相关学科负责人，主要职责为制定本院VTE防治管理制度、工作流程、质控标准，统筹院内VTE防治资源配置，组织开展培训、考核与质量改进工作；二级为临床科室VTE防控管理小组，由科室主任或副主任担任组长，护士长、科室质控医师为核心成员，负责落实本科室VTE防控各项措施，开展日常质控自查；三级为一线临床医护人员，具体落实VTE风险评估、预防措施实施、病例上报等工作。人员配置要求：三级医院须至少配备1名专职VTE防控质控管理人员，二级医院须至少配备1名兼职VTE防控质控管理人员，专职人员须具备VTE防治相关专业资质，每年参加国家级或省级VTE防治专项培训不少于1次；骨科、普外科、妇产科、肿瘤科、ICU、呼吸科等VTE高发重点科室，须至少配备2名经培训合格的VTE防治骨干医师。VTE防治管理工作须纳入医院医疗质量管理考核体系，与科室绩效考核、个人评优挂钩。1.2组织管理质量评价指标①VTE三级防控体系建立率：二级以上医院达标要求为100%；②VTE管理委员会年度工作会议次数：达标要求≥2次/年；③重点科室VTE防治骨干配备达标率：达标要求为100%；④VTE防治全员年度培训覆盖率：达标要求≥90%；⑤医护人员VTE防治知识考核合格率：达标要求≥90%；⑥VTE防治工作纳入科室绩效考核占比：达标要求为100%。据全国VTE防治能力建设项目2021年统计数据，我国二级以上医院VTE三级防控体系建立率已从2018年的42.5%提升至2021年的79.8%，本指南要求二级以上医院2025年前全部实现组织管理体系100%达标。2VTE风险与出血评估质量要求与评价2.1评估实施要求①评估范围：所有住院患者、门诊手术留观患者均须完成VTE风险评估，数据显示约60%的院内VTE发生于未开展规范风险评估的中高危患者中，因此全覆盖评估是VTE防控的核心基础。②评估时机：患者入院后24小时内完成首次VTE风险评估；手术患者术前24小时内、术后24小时内各完成1次复评；患者转科、病情变化（如突发呼吸困难、下肢肿胀、手术、分娩、化疗、中心静脉置管、严重感染）时须即时完成复评。③评估工具选择：外科住院患者统一采用Caprini血栓风险评分量表，内科住院患者统一采用Padua血栓风险评分量表，门诊疑似VTE患者采用Wells评分（下肢DVT）、改良Wells评分（PE），肿瘤患者化疗前增加Khorana评分进行VTE复发风险评估。④分层管理要求：根据评分结果将患者分为低危（Caprini0~1分，Padua<4分）、中危（Caprini2分，Padua≥4分）、高危（Caprini3~4分）、极高危（Caprini≥5分）四个层级，实施分层干预；所有VTE风险评估为中危及以上的患者，必须同步完成出血风险评估，采用国际血栓与止血学会（ISTH）出血风险评估标准，区分高出血风险与低出血风险，为预防措施选择提供依据，严禁仅评估VTE风险直接启动药物预防。2.2评估质量评价指标①住院患者VTE风险首次评估完成率：达标要求≥95%，骨科、肿瘤科、ICU等重点科室达标要求≥98%；②病情变化/转科复评及时率：达标要求≥95%；③中高危患者出血风险同步评估率：达标要求100%；④风险分层评估准确率：抽查达标要求≥95%。2021年全国三级医院住院患者VTE风险评估平均完成率为86.2%，仅31.2%的三级医院达到≥95%的达标要求，因此风险评估全覆盖仍是VTE防控的核心改进方向。3预防措施实施质量要求与评价3.1预防实施要求遵循分层预防原则：低危风险者鼓励早期活动，开展健康指导，无需特殊药物或物理预防；中危风险者，低出血风险者采用药物预防联合物理预防，高出血风险者先给予物理预防，出血风险降低后24小时内及时启动药物预防；高危/极高危风险者，低出血风险者采用药物预防联合物理预防，高出血风险者先给予物理预防，密切监测病情，出血风险解除后12~24小时内启动药物预防。各类预防措施具体要求：①基础预防：对所有患者开展VTE防治健康宣教，内容包括戒烟限酒、控制血糖血脂体重、避免久站久坐、多饮水、纠正脱水，避免在下肢反复静脉穿刺，减少静脉内膜损伤；长期卧床患者指导开展主动或被动踝泵运动，每日至少3次，每次10~15分钟；手术患者术前维持水电解质平衡，减少术中组织损伤与出血，术后无禁忌者6小时即可开始床上活动，24小时内下床活动，特殊病情需延迟下床者须落实替代预防措施。②物理预防：常用措施包括梯度压力弹力袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）、足底静脉泵（PVP），禁忌症包括急性下肢DVT、充血性心力衰竭合并严重下肢水肿、下肢坏疽、活动性下肢溃疡、严重外周动脉闭塞性疾病；适应症为所有中高危VTE风险无禁忌患者，尤其是合并高出血风险患者；手术后不能早期下床的患者，要求术中即启动IPC，术后持续使用直至患者可自主下床活动。③药物预防：常用预防药物包括低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、普通肝素（UFH）、利伐沙班、阿哌沙班等；年龄≥75岁、肾功能不全（肌酐清除率<50ml/min）患者，用药前须常规监测肌酐清除率，肌酐清除率<30ml/min者慎用低分子肝素，推荐调整剂量使用普通肝素，并监测活化部分凝血活酶时间（APTT）；严格按照指南推荐剂量开具预防用药，严禁超剂量或不足剂量用药。特殊人群预防要求：①骨科手术：全髋关节置换术（THR）、全膝关节置换术（TKR）、髋部骨折手术（HFS）患者均属于极高VTE风险，无禁忌者术后须规范抗凝，预防疗程要求：THR/TKR术后抗凝10~35天，HFS术后抗凝至少35天，出院后可改用口服抗凝药维持。②腹部/盆腔大手术、妇科恶性肿瘤手术：术后VTE高风险可持续至出院后4周，无禁忌者预防疗程须覆盖至出院后2~4周。③内科住院患者：Padua评分≥4分的卧床患者，无禁忌者须规范抗凝，预防疗程持续至患者出院或可自主下床活动。④肿瘤患者：所有住院接受化疗、放疗、留置中心静脉导管的肿瘤患者，均须完成VTE风险评估，中高危无出血禁忌者须开展预防抗凝，活动性肿瘤患者推荐长期预防。⑤ICU危重症患者：入院24小时内完成评估，中高危无禁忌者须尽早启动药物预防，合并活动性出血者出血控制后12~24小时内启动预防。⑥中心静脉置管（CVC/PICC）患者：不推荐常规药物预防，不推荐常规放置下腔静脉滤器预防肺栓塞，中高危风险患者可酌情开展预防。3.2预防质量评价指标①VTE中高危患者预防措施符合率：达标要求≥90%，THR/TKR/HFS等重点手术预防符合率达标要求100%；②出院后延长预防医嘱开具率：符合适应症的大手术、肿瘤患者出院后延长预防医嘱开具率达标要求≥85%；③预防用药适应症符合率：达标要求≥95%；④预防用药严重出血发生率：控制要求<1%；⑤院内可预防VTE发生率：要求每年较上一年度下降≥5%，三级医院控制要求<0.5%。国内多中心临床研究显示，规范落实分层预防可降低60%~70%的院内VTE发生风险，2021年我国三级医院VTE中高危患者预防措施平均符合率为78.3%，仍有较大改进空间。4VTE诊断质量要求与评价4.1诊断实施要求①疑似病例识别：住院患者出现不明原因下肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉曲张，或不明原因呼吸困难、胸痛、咯血、低血压、心动过速，均须高度怀疑VTE，立即启动排查流程，严禁延误排查。②辅助检查流程：低中预验概率的DVT患者，首选D-二聚体联合下肢加压超声检查，D-二聚体阴性可排除DVT；疑似PE患者，中低危首选D-二聚体联合CT肺动脉造影（CTPA），高危PE合并循环不稳定者，首选床旁超声心动图检查明确诊断，避免转运增加猝死风险；碘过敏、严重肾功能不全患者可选择核素肺通气灌注扫描明确诊断。③时间要求：急诊疑似急性VTE，开具检查后，下肢加压超声须在30分钟内完成，CTPA须在60分钟内完成，检查结果报告时间不超过30分钟；平诊疑似VTE须在24小时内完成检查并出具报告。4.2诊断质量评价指标①疑似VTE排查及时率：达标要求≥95%；②急性VTE急诊检查时间达标率：达标要求≥90%；③VTE诊断准确率：达标要求≥95%；④D-二聚体检查规范率：达标要求≥95%。5VTE治疗质量要求与评价5.1治疗实施要求①抗凝治疗：所有确诊急性VTE，无绝对抗凝禁忌者，须在确诊后24小时内启动规范抗凝；高度疑似VTE等待检查结果期间，即可启动预防性抗凝，不延误治疗；方案选择：肿瘤相关性VTE首选低分子肝素，不推荐华法林作为一线用药；非肿瘤相关性VTE可选用直接口服抗凝药（DOACs）或华法林，华法林治疗期间需监测INR，维持INR在2.0~3.0之间；疗程要求：首发可逆性危险因素诱发的VTE，抗凝疗程至少3个月；特发性VTE、肿瘤合并VTE抗凝疗程至少12个月，复发性VTE患者需要长期抗凝；妊娠期VTE禁用DOACs与华法林，推荐全程使用低分子肝素抗凝。②溶栓治疗：急性高危PE（伴随低血压、休克、右心功能不全），无绝对出血禁忌者，须在发病14天内启动溶栓，首选全身溶栓，出血风险高者可选择导管溶栓；急性中高危PE，评估出血风险后可选择溶栓或抗凝，密切监测病情，病情进展时及时溶栓；急性下肢近端DVT合并股青肿者，推荐溶栓治疗。③介入与外科治疗：严格把握下腔静脉滤器置入指征，仅用于存在抗凝绝对禁忌、抗凝治疗过程中VTE复发、高危PE需预防近端血栓脱落者，不推荐常规置入滤器；导管溶栓适合急性近端DVT，可降低血栓后综合征发生风险；肺动脉切开取栓仅用于高危PE溶栓失败或溶栓禁忌的急救患者。④出血管理：VTE预防或治疗过程中发生出血，须立即停止抗凝，根据药物类型选择特异性逆转剂（DOACs相关出血用依达赛珠单抗，华法林相关出血用维生素K联合凝血酶原复合物），严重出血须给予补液、输血等支持治疗；出血控制后2~3天须重新评估血栓风险，尽早重启抗凝，避免血栓进展。⑤多学科会诊：严重PE、合并出血的复杂VTE，须在60分钟内启动多学科会诊，参与科室涵盖呼吸科、血管外科、心内科、ICU、影像科等，制定个体化治疗方案。5.2治疗质量评价指标①急性VTE确诊后24小时内抗凝启动率：达标要求≥90%；②抗凝方案符合指南率：达标要求≥95%；③VTE抗凝疗程达标率：达标要求≥85%；④急性高危PE溶栓及时率：达标要求≥90%；⑤下腔静脉滤器置入适应症符合率：达标要求≥95%；⑥院内急性VTE相关病死率：控制要求≤10%。全国VTE防治能力建设项目数据显示，随着规范治疗的推广，我国院内急性PE相关病死率已经从2018年的15.6%下降至2021年的9.8%，已符合本指南控制要求。6信息化管理与持续质量改进要求与评价6.1信息化管理要求与评价二级以上医院须建立VTE防治信息化管理模块，嵌入医院HIS/LIS系统，核心功能包括：自动触发评估提醒、自动分层推送预防建议、自动抓取统计质控指标、支持不良事件一键上报、内嵌VTE防治知识库。信息化质量评价指标：①三级医院VTE防治信息化模块覆盖率达标要求100%，二级医院达标要求≥80%；②VTE风险评估自动触发率达标要求≥95%；③院内VTE不良事件上报率达标要求100%；④核心质控指标自动生成率达标要求≥90%。6.2持续质量改进要求与评价医院VTE防治管理委员会每季度开展1次全院VTE质控督查，针对重点科室、核心指标进行抽查，形成问题清单与改进反馈；每发生1例院内致死性VTE，须在1个月内完成根因分析，明确防