硬膜外血肿的中医诊疗方案

硬膜外血肿的中医诊疗方案一、概说硬膜外血肿属中医“头部内伤”、“跌打损伤”、“瘀血证”等范畴，多因暴力直接作用于头部，导致脑络受损，血溢脉外，瘀阻颅内而成。其病位在脑，涉及气血、脏腑，病机关键在于瘀血内阻，脑窍闭塞，神明失司。中医治疗硬膜外血肿，强调辨证论治与整体观念，在病情稳定、无手术指征或术后康复阶段，配合中医药治疗，可有助于促进瘀血吸收，改善临床症状，促进神经功能恢复，降低后遗症发生率。二、诊断要点（一）病史多有明确的头部外伤史，如撞击、打击、坠落等。（二）临床表现1.意识障碍：典型表现为“中间清醒期”，即伤后短暂昏迷，随后意识转清或好转，继之因血肿增大，压迫脑组织再次出现昏迷。但部分患者也可表现为持续昏迷或意识障碍逐渐加深。2.颅内压增高症状：头痛剧烈，恶心呕吐，烦躁不安，可出现视乳头水肿。3.神经系统体征：根据血肿部位不同，可出现相应的定位体征，如肢体瘫痪、失语、癫痫发作、瞳孔改变（患侧瞳孔先缩小后散大，对光反射迟钝或消失）等。4.生命体征改变：严重者可出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢等库欣反应。（三）中医辨证要点1.辨意识：神志清楚、朦胧、嗜睡、昏迷，是判断病情轻重的重要依据。2.辨头痛：头痛的部位、性质、程度及伴随症状，有助于判断瘀血的部位与轻重。3.辨舌脉：舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉弦涩或沉涩为瘀血之象。若兼见舌红苔黄，脉数，为瘀热互结；兼见舌淡苔白，脉细弱，为气血亏虚。（四）辅助检查头颅CT是诊断硬膜外血肿的首选方法，可明确血肿的部位、大小、形态及脑组织受压情况。MRI亦有助于诊断，但对急性出血的显示不如CT敏感。三、治疗原则硬膜外血肿的治疗，首先需明确是否有手术指征。对于血肿量较大、颅内压明显增高、出现脑疝或神经系统功能进行性恶化者，应立即转西医手术治疗。中医治疗主要适用于病情稳定、血肿量较小（如幕上血肿量＜30ml，幕下血肿量＜10ml）、无明显颅内压增高及脑疝征象的患者，或作为术后康复的辅助治疗。治疗以“活血化瘀，通窍醒神”为基本治则。根据病程阶段、邪正盛衰及兼夹证候的不同，灵活运用攻下逐瘀、和营活血、益气活血、补肾活血等法。四、治疗方法（一）辨证论治1.瘀阻脑络，神明受扰证（急性期，伤后72小时内或血肿未稳定前）证候：头部外伤后，头痛如劈，部位固定，或伴头晕，恶心呕吐，烦躁不安，或有神志朦胧、嗜睡，或清醒。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。治法：通窍活血，醒神开窍。方药：通窍活血汤加减。常用药：麝香（冲服，或用人工麝香）、桃仁、红花、赤芍、川芎、生姜、红枣、老葱。加减：若头痛剧烈，加延胡索、郁金、乳香、没药以活血止痛；恶心呕吐明显，加半夏、竹茹、代赭石以降逆止呕；若有神志不清，可加石菖蒲、郁金、远志以豁痰开窍；大便秘结，腹胀满，可合用桃仁承气汤以攻下逐瘀。2.瘀热内结证（急性期或亚急性期，血肿稳定后，或伴有轻度发热）证候：头痛较剧，心烦不寐，或有发热，口干口苦，大便干结，小便短赤。舌质红，苔黄，脉弦数或滑数。治法：清热凉血，活血散瘀。方药：犀角地黄汤合丹参饮加减。常用药：水牛角（先煎）、生地黄、赤芍、丹皮、丹参、檀香、砂仁。加减：热盛者，加黄芩、栀子、黄连以清热解毒；头痛甚者，加菊花、蔓荆子、钩藤以清热平肝止痛；大便秘结，加大黄、芒硝以通腑泄热。3.气虚血瘀证（恢复期或术后，伤后数日至数周）证候：头痛隐隐，时轻时重，头晕乏力，精神不振，肢体麻木或活动不利，面色少华，气短懒言。舌质淡暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。治法：益气活血，祛瘀通络。方药：补阳还五汤加减。常用药：黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁。加减：若头晕明显，加天麻、白术、茯苓以健脾平肝；肢体麻木或活动不利，加鸡血藤、桑枝、牛膝以舒筋活络；失眠多梦，加酸枣仁、远志、茯神以养心安神。4.肝肾亏虚，瘀血阻络证（后遗症期，伤后数月）证候：头痛绵绵，时作时止，头晕耳鸣，腰膝酸软，记忆力减退，或有肢体痿软无力，或伴失眠多梦。舌质暗红或有瘀点，苔薄白，脉沉细涩。治法：滋补肝肾，活血通络。方药：左归丸合桃红四物汤加减。常用药：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、当归、白芍、川芎、桃仁、红花。加减：腰膝酸软甚者，加杜仲、牛膝、桑寄生以强筋健骨；记忆力减退明显，加益智仁、远志、石菖蒲以健脑益智。（二）其他疗法1.针灸疗法适用于神志清醒或神志转清后的患者，以及伴有肢体功能障碍、失语、吞咽困难等后遗症者。主穴：百会、风池、太阳、合谷、太冲、足三里。配穴：神志不清加人中、十宣（刺络放血）；头痛剧烈加头维、率谷；呕吐加内关、中脘；肢体瘫痪加曲池、手三里、外关、阳陵泉、三阴交；失语加廉泉、金津、玉液（刺络放血）。操作：根据病情虚实，采用补泻手法。急性期平补平泻，恢复期多补法，或加艾灸。每日或隔日一次，每次留针20-30分钟。2.中药外用对于头皮肿胀、瘀斑明显者，可选用活血化瘀、消肿止痛的中药制剂外敷。如七厘散、云南白药等，以酒或醋调敷患处。注意皮肤破损者禁用。3.情志调摄与康复指导保持心情舒畅，避免情绪激动。病情稳定后，尽早进行肢体功能锻炼、语言训练等康复活动，循序渐进，持之以恒。五、护理调摄1.病情观察：密切观察患者神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况，如有异常，及时报告医生，必要时转科治疗。2.体位护理：神志清醒者，可取头高位（床头抬高15°-30°），以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷患者应侧卧，防止呕吐物误吸。3.饮食护理：饮食宜清淡、易消化，富营养。初期如有恶心呕吐，可暂禁食或进流质饮食。恢复期宜食活血化瘀、补益气血之品，如桃仁粥、红枣粥、山药粥等，忌辛辣刺激、生冷油腻之品。4.口腔与皮肤护理：保持口腔清洁，定时翻身拍背，预防压疮及肺部感染。5.保持大便通畅：避免用力排便，以防颅内压增高。必要时可给予缓泻剂。六、注意事项与转诊指征1.本方案适用于病情相对稳定的硬膜外血肿患者，必须在严密观察病情变化的前提下进行中医治疗。2.治疗期间，若出现以下情况，应立即转西医神经外科诊治：（1）神志障碍进行性加重，出现昏迷或原有昏迷加深。（2）一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失。（3）出现剧烈头痛、频繁呕吐，血压升高，脉搏缓慢，呼吸深慢等颅内压增高危象。（4）CT复查提示血肿增大，中线结构明显移位。3.中药汤剂宜少量多次频服，避免一次大量服用引起呕吐。若呕吐剧烈，可暂停口服给药，改用鼻饲或其他途径。4.慎用峻猛攻伐之品，中病即止，以免损伤正气。尤其对于年老体弱、伴有其他慢性疾病者，更应顾护正气。七、预后与转归硬膜外血肿的预后取决于血肿的大小、部位、