耳鼻喉科鼻出血教学查房课件

2026/08/30耳鼻喉科鼻出血教学查房课程导览01认识鼻出血病因分类与解剖基础02精准评估诊断风险分层与检查方法03急诊处置流程规范止血与转诊指征04阶梯治疗策略从局部处理到介入手术05病例实战演练典型病例强化临床思维06预防随访管理降低复发与并发症认识鼻出血01鼻出血是最常见耳鼻喉急症鼻出血是耳鼻咽喉头颈外科最常见的急症之一，约占耳鼻喉科急诊就诊量的30%以上，也是急诊科面临的常见临床挑战。老年患者多伴高血压或动脉硬化，出血部位多位于鼻腔后部，往往量大且位置隐蔽，处置难度更高。多数出血可自行停止，但部分严重出血可危及生命，须高度警惕双峰分布儿童2-10岁

高发老年人50-80岁

高发性别差异男性发病率略高于女性转归特点多数自行停止一般出血可自行停止严重危及生命部分严重出血可危及生命解剖基础决定出血部位前鼻出血区是最常见的出血来源出血部位分型2项前鼻出血区（Little区/利特尔区）位于鼻中隔前下部，由筛前动脉、蝶腭动脉、腭大动脉及上唇动脉吻合网构成，黏膜菲薄、血管表浅，占80%以上，称易出血区鼻腔动脉来源颈内动脉眼动脉（筛前、筛后动脉）和颈外动脉上颌动脉（蝶腭动脉）02后位出血后鼻出血区主要源于Woodruff静脉丛或蝶腭动脉分支，位于下鼻道外侧壁。出血量大、位置隐蔽，常规前鼻孔填塞往往难以奏效。理解解剖分布，是选择止血路径和判断风险的基础病因分局部与全身两类局部因素约占65%-75%，全身因素约占15%-25%

警示头颅外伤所致严重鼻出血需高度警惕

颈内动脉破裂、假性动脉瘤，应紧急联合神经外科处理局部因素鼻部损伤挖鼻、外伤、气压性损伤、放疗性损伤鼻腔炎症急性鼻炎、鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎鼻中隔疾病偏曲、穿孔肿瘤鼻腔鼻窦及鼻咽部肿瘤：血管瘤、鼻咽纤维血管瘤、恶性肿瘤鼻腔异物儿童多见、解剖变异、血管畸形全身因素心血管高血压、动脉硬化、静脉压增高血液系统血小板减少、血友病、白血病、再生障碍性贫血凝血障碍维生素C、K缺乏，肝病，抗凝药物其他急性传染病、内分泌失调、遗传性出血性毛细血管扩张症临床分型与出血程度分级明确出血部位与严重程度，是指导止血策略的关键。明确出血部位与严重程度，是指导止血策略的关键分型维度类别特征按出血部位前鼻出血多位于Little区，占

90%

以上，出血量较小，易用手指按压止住

常见易止按出血部位后鼻出血多源于Woodruff静脉丛，出血量大，位置隐蔽，难以自止

隐蔽凶险按出血程度轻度出血量

＜50ml，可自行停止按出血程度中度出血量

50-200ml，需压迫或填塞止血按出血程度重度出血量

＞200ml

或伴休克，需紧急干预

紧急干预前鼻出血在临床上最常见，但

后鼻出血

才是住院医师最需警惕的"无声杀手"。精准评估诊断02评估先行遵循ABC原则急诊接诊鼻出血患者，首要任务是确保生命体征稳定，严格遵循ABC原则快速评估C（循环）Circulation监测血压、心率、面色，识别失血性休克早期征象。活动性大出血者立即建立静脉通道、必要时备血；观察皮肤黏膜有无瘀斑、苍白等休克征象。B（呼吸）Breathing观察呼吸频率、血氧饱和度，判断是否存在误吸或呼吸窘迫。A（气道）Airway检查有无血液流入咽喉部，评估气道是否通畅，防止窒息风险。病史采集锁定关键线索详细病史是明确病因、制定治疗方案的基础，应重点询问以下内容持续服用抗凝药物的老年患者，即使少量出血也需高度警惕出血特征2项出血时间、持续时间、出血量估算出血侧别及自发或诱发性外伤、抠鼻等既往史2项高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病血液病或出血性疾病家族史用药史2项抗凝抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素、新型口服抗凝药（NOACs）血管扩张剂生活习惯2项吸烟、饮酒史近期干燥高热环境体格检查按序查找出血点如果一次检查未发现明确出血点，应警惕鼻腔后部或全身性疾病因素。规范的局部检查是定位出血点的关键步骤，应在充分照明和吸引条件下进行。检查顺序清除血凝块：使用前鼻镜或鼻内镜，是发现出血点的第一步检查原则：从下到上、从前到后、由易到难检查工具与重点部位前鼻镜：观察鼻中隔前下部、下鼻道穹隆部后鼻镜：观察中鼻道后端及鼻咽部鼻内镜：观察整个鼻腔，后鼻出血需观察下鼻道外侧壁和鼻咽部辅助检查与风险分层管理常用检查3项血常规、凝血功能排除血液系统疾病、评估出血程度鼻内镜检查定位隐蔽出血点，评估鼻腔黏膜情况影像学检查（CT/MRI）排查鼻腔鼻窦及鼻咽部肿瘤、外伤性血管损伤鼻出血急诊风险分级表风险等级评估要点处理原则低风险前鼻出血，可自止，无基础疾病局部处理，门诊随访中风险反复出血，合并高血压或抗凝药使用局部止血，控制原发病高风险后鼻出血，量大或伴血流动力学不稳定紧急处理，多学科协作2026版专家共识推荐采用风险分级表进行量化评估分层评估，精准分级指导个体化处理强化高风险识别，提升急诊处置效率急诊处置流程03正确体位是止血的第一步正确做法立即取坐位，身体微微前倾15°-30°，头部自然下垂用嘴呼吸，避免憋气冷敷鼻梁、前额或后颈，促进血管收缩绝对不要做不要仰头血液倒流至咽喉部，可能引起呛咳、误吸入气管导致窒息，儿童和老年人尤其危险不要塞纸巾纸巾未消毒易诱发感染，且通常压力不够，达不到止血效果不要频繁松手查看会中断凝血过程急诊止血四步法规范操作01镇定坐直患者坐下，头部稍前倾，张口呼吸，避免呛咳→02按压止血拇指食指捏住鼻翼向鼻中隔方向持续压迫10-15分钟，儿童5分钟；也可横行按压上唇→03冷敷辅助冷毛巾或冰袋敷于鼻梁、前额或后颈，单次不超5分钟避免冻伤→04后续护理止血后24小时内避免剧烈运动、擤鼻、弯腰提重物或过热饮食持续压迫不要中途松手，给血凝块足够形成时间清理血块寻找出血源头止血只是第一步，明确出血点才能根治问题。三步系统检查

暴露·减张·定位

出血点清理血块充分照明与吸引下，清除鼻腔内血凝块药物棉片麻黄素或肾上腺素棉片填塞，止血兼表面麻醉系统检查从下到上、从前到后，重点部位逐查清理血块只是开端，找到真正出血源头方能实现根治。明确就医指征与危险信号并非所有鼻出血都需要急诊处理，但出现以下情况必须立即就医。符合指征者应尽快转诊，避免延误病情。立即就医指征持续按压超过

10-15分钟

仍血流不止量大出血量大、呈喷射状，或反复吞咽血液失血伴有头晕、面色苍白、心悸、血压下降等失血症状外伤外伤后鼻出血，怀疑颅底骨折或鼻骨骨折反复一周内反复出血超过

3次🔎特殊危险信号单侧反复单侧鼻出血：儿童需排查鼻腔异物，成人需排查肿瘤双侧双侧反复出血：警惕高血压、血液病或全身性疾病药物使用抗凝药物者出血不易止，需评估凝血状态阶梯治疗策略04阶梯治疗递进选择更优解鼻出血治疗应遵循由简到繁、由无创到有创的

阶梯递进

原则。上一层无效时再进入下一层，但

后鼻出血

往往需要直接进入第二甚至第三阶梯第一阶梯基础止血指压止血、冷敷、局部血管收缩剂基础无创1→第二阶梯局部干预鼻腔填塞、化学烧灼、电凝、激光介入微创2→第三阶梯手术介入血管结扎、血管栓塞、鼻内镜下止血术有创最后手段3鼻腔填塞是常用止血手段注意事项需警惕填塞物过敏反应，操作前评估患者过敏史；填塞后注意预防感染。鼻腔填塞通过物理压迫达到止血目的，适用于中重度出血或前鼻出血压迫无效者需警惕填塞物过敏反应，操作前评估患者过敏史；填塞后注意预防感染。材料选择可吸收材料明胶海绵、聚乙烯醇不可吸收材料膨胀海绵、凡士林纱条、碘仿纱布操作要点出血点处理出血点在鼻中隔易出血区时，先用明胶海绵覆盖，再用凡士林纱条压迫留置时长填塞物一般留置24-48小时，期间可能出现鼻部胀痛或流泪感取出评估取出时需谨慎评估是否仍有出血点，防止再出血电凝激光烧灼精准封闭血管对于位置明确的活动性出血点，局部烧灼可

快速封闭血管

，创伤小、恢复快。01止血方式电凝止血原理：高频电流使组织凝固，表面麻醉后用电极接触出血点适用：位置明确、易触及的活动性出血点注意：控制电流强度防灼伤02止血方式激光止血原理：高能量激光直接照射受损区域使其快速凝固（常见二氧化碳激光）适用：较小且深部的出血点注意：防止过度加热03止血方式化学烧灼原理：硝酸银棒烧灼黏膜糜烂或轻微渗血点适用：反复小量出血且能找到固定出血点的患者注意：避免损伤周围正常组织TIP后鼻孔出血需在鼻内镜下找到出血点后再行

双极电凝，同时积极控制血压等基础病。药物与全身治疗不可缺位强调局部治疗之外需同步进行全身药物和病因治疗掌握

控制血压、纠正凝血、停用诱因

三原则，才能降低复发风险。局部用药减充血剂喷雾羟甲唑啉等可暂时收缩血管辅助止血，不宜长期使用麻黄素棉片临时填塞止血，兼具表面麻醉作用全身用药止血敏、维生素K用于凝血功能障碍相关出血抗凝药物患者应遵医嘱调整用药，不可自行停药病因管理高血压患者积极控制血压，血压稳定是减少复发的基础鼻中隔偏曲反复出血者可手术矫正解剖异常手术与介入处理顽固出血对于鼻腔后部出血或血管瘤破裂等经填塞无效的严重出血，需升级至手术或介入治疗。颅底外伤所致严重鼻出血需与神经外科或血管外科协作，进行相应介入治疗。血管结扎术显微镜下定位出血源头，以特制线材结扎适应症针对无法直视下的严重或复发性鼻出血术后监测监测颈部肿胀及可能并发症介入栓塞DSA引导引导下动脉栓塞适应症适用于填塞无效的顽固性出血，止血效果确切风险存在血管痉挛、组织缺血等风险，需由介入科医师操作病例实战演练05典型病例汇报：高血压中年男性病例标题高血压中年男性·鼻出血诊疗全流程主诉反复鼻出血每次出血量不等伴有鼻塞、头痛既往史高血压病史10年长期服药，血压控制尚可无外伤、手术及过敏史临床表现间歇性鼻出血鼻黏膜充血，鼻中隔偏曲黎氏区血管扩张化验及CT均正常患者基本信息患者基本信息姓名性别年龄职业基本信息李某男52岁工人诊疗详情鼻出血呈间歇性，每次量不等，有时可自行止血。检查示双侧鼻腔黏膜充血，鼻中隔向左偏曲，左侧黎氏区血管扩张。血常规、凝血功能均正常，鼻窦CT未见明显异常。收束总结患者出血量虽不大，但反复发作，需系统排查原因。诊断思路按四步法推进本例诊断思路，应遵循病史-体征-检验-影像四步法。步骤内容目的第一步详细询问病史：出血起始时间、频率、出血量、伴随症状明确出血特征，判断紧急程度第二步体格检查：前鼻镜、鼻内镜检查鼻腔、鼻咽部寻找出血点与局部病变第三步实验室检查：血常规、凝血功能排除血液系统疾病第四步影像学检查：鼻窦CT/MRI发现鼻腔、鼻窦及鼻咽部占位本例鼻中隔偏曲合并黎氏区血管扩张，是反复出血的直接原因；高血压可能是加重因素。最终诊断并非单一因素，应综合分析。鉴别诊断排除常见病因本例需要与以下常见病因进行鉴别。常见病因鉴别一览疾病类别代表性疾病鉴别要点鼻腔炎症鼻炎、鼻窦炎黏膜充血水肿，出血量少，多双侧鼻外伤挖鼻、外力撞击明确外伤史，出血点常在鼻前部鼻腔异物儿童多见单侧鼻出血，伴臭味、鼻塞血液系统疾病血小板减少性紫癜、白血病凝血功能异常，伴皮肤瘀斑、牙龈出血鼻腔鼻窦肿瘤血管瘤、恶性肿瘤反复少量出血，涕中带血，影像学占位全身性高血压高血压病与血压波动相关，多位于鼻腔后部本例

血常规、凝血功能正常，鼻窦CT无占位，可初步排除血液病和肿瘤风险。治疗方案调整与效果评估本例关键在于

局部止血+血压控制

双管齐下，并加强患者教育，避免抠鼻等诱因。治疗应根据患者反应动态调整，本例的处理可为临床参考初始治疗方案2项局部止血冷敷、指压止血，若无效可行鼻腔填塞完善检查血常规、凝血功能、鼻内镜治疗方案调整3项封闭血管反复出血的黎氏区血管扩张，行电凝或激光封闭血管控制血压将血压维持在正常或接近正常范围手术矫正鼻中隔偏曲明显且反复出血者，可考虑手术矫正效果评估2项观察变化观察出血频率、持续时间和出血量变化分析原因效果不佳时分析：治疗方案不当、依从性差、合并未控制的高血压预防随访管理06预防复发从环境习惯入手预防鼻出血，重在改善环境和行为习惯。环环境管理温湿度温度宜在18-20℃，湿度维持50%-60%加湿器使鼻腔黏膜修复速度提升40%，减少出血风险湿鼻腔保湿润滑剂多饮水，适量使用海盐水、凝胶、软膏等鼻腔润滑剂佩戴口罩过敏季节或空气污染时佩戴口罩，减少刺激食饮食调理维生素多摄入富含维生素C（猕猴桃、柑橘）和维生素K（菠菜、西兰花）的食物忌口忌辛辣刺激饮食，保持大便通畅习习惯纠正戒除挖鼻戒除挖鼻、揉鼻习惯，儿童需勤剪指甲打喷嚏张开嘴，减轻鼻腔压力特殊人群实施个体化管理不同人群的出血特点和干预策略差异显著，需因人群施治。儿童3项特点多为前鼻出血（Little区），常见于鼻腔干燥、挖鼻习惯。