临床技能-老年综合评估课件

临床技能——老年综合评估多维度·跨学科·个体化培训对象：医学生·2026年课程导览01认识老年综合评估核心概念、本质特征与适用人群02五大维度与评估工具评估内容与标准化量表03标准流程与实施规范操作步骤与多学科协作04临床价值与最新进展循证证据与指南共识01认识老年综合评估普通体检看病，老年综合评估看人从疾病中心转向功能中心，开启老年医学核心技能从疾病中心转向功能中心，开启老年医学核心技能老龄化浪潮催生评估刚需老龄化加速背景下，老年失能已成为重大公共卫生问题，早期识别与系统评估是延缓功能衰退的关键。3500万我国失能老年人约3500万11.6%占老年人口总数失能老年人口预测趋势多病共存叠加功能衰退，呼唤系统化评估近80%老年人患有至少一种慢性病多病共存功能下降与多重用药交织多重用药传统单病种诊疗模式已难以应对老年复杂健康需求应对挑战认识老年综合评估的定义老年综合评估（CGA）是一种多维度、跨学科的诊断过程，系统评估老年人躯体健康、功能状态、心理状况、社会支持及环境因素，为制定个体化防治计划提供依据。评估对象衰弱、多病共存的老年患者评估目标确定医学、精神心理、社会行为、环境及功能活动方面的能力与问题核心理念以人为中心而非以疾病为中心，整合生物-心理-社会医学模式实施基础多学科团队协作与个体化干预，并称为老年病科三大核心技术与普通体检的本质差异“普通体检看病，老年综合评估看人”对比维度普通体检老年综合评估关注重点器官有没有病过得好不好、能否自理、潜在风险评估工具血压、血糖、血脂、CT、彩超ADL、MMSE、GDS、MNA、Tinetti等医学模式以疾病为中心以功能为中心覆盖范围器官系统身体、认知、心理、社会、环境输出结果疾病诊断功能画像+个体化干预方案一位老人可能没有严重器官病变，却因衰弱、营养不良、认知下降、多重用药而随时面临意外风险——这些问题只有CGA才能发现。五大评估维度总览五个维度相互关联、交叉印证，共同构成CGA“健康拼图”的完整框架。全球老年综合评估内容基本一致，涵盖5个维度、14个方面，组成老年人的全面健康拼图。01维度一一般医学评估疾病诊断，明确老年人基础病与共病状况脏器功能，评估各器官系统的功能状态老年综合征，识别多重老年共性问题多重用药核查，控制不合理用药风险02维度二躯体功能评估日常生活能力，衡量独立自理的生活技能步态与平衡，评估移动能力与稳定性跌倒风险，筛查意外伤害的危险因素营养与衰弱状态，评估营养状况与肌力储备03维度三精神心理评估认知功能筛查，早期发现认知下降信号抑郁焦虑识别，筛查情绪障碍的典型表现睡眠与心理韧性，评估睡眠质量与心理调适力适用人群与启动时机并非所有老年人都需要完整CGA，针对高风险群体优先启动，评估过程可分次完成、动态更新。优先评估人群“三多”老人慢性病多、用药多、健康问题多已出现生活或活动功能不全，尤其是近期恶化者反复住院、衰弱筛查阳性、跌倒或骨折后合并精神心理问题、独居或社会支持不足者启动时机把握入院早期、手术前进行基线评估社区常规随访中发现功能下降时照顾者负担明显增加时终末期疾病、严重痴呆、完全失能者可酌情开展部分评估，转向舒缓医疗与症状管理。评估意义与核心获益CGA是处理复杂老年患者的核心工具，也是我国老年人失能评估与精准照护的基础。01提高诊断准确性老年患者常表现为乏力、跌倒、谵妄等非特异性症状CGA多维度评估能识别隐匿性问题降低误诊漏诊02优化个体化干预系统识别多重用药风险，精简不合理处方制定调整用药、营养干预、认知训练、预防跌倒等针对性方案03促进多学科协作老年科医生、护士、康复师、心理师、药师、社工共同参与确保诊疗方案全面可行，改善预后与生活质量02五大维度与评估工具评估有维度，工具有标准掌握核心量表，精准识别老年健康风险掌握核心量表，精准识别老年健康风险一般医学评估与用药审查一般医学评估是CGA的基础，以疾病为中心明确诊断，同时重点筛查共病与多重用药风险。用药核查做到“少而精、安全有效”，是CGA最直接、最经济的干预手段之一。共病评估3项系统评估慢性病评估高血压、糖尿病、冠心病等慢性病患病与控制状态采集完整信息采集完整病史、家族史、健康习惯和用药记录判断脏器功能结合体格检查、影像学及实验室检查判断脏器功能多重用药审查3项多重用药定义同服5种以上药物，老年人中普遍存在核查用药风险核查重复用药、相互作用、副作用叠加、依从性精简高风险药物参照Beers标准及STOPP/START标准精简高风险药物日常生活能力评估ADL是判断独立生活能力的金标准基本日常生活能力（BADL）Barthel指数评估进食、穿衣、如厕、洗澡、行走、上下床等基础活动量化评估量化功能状态与照护需求Barthel指数工具性日常生活能力（IADL）Lawton量表评估购物、做饭、服药、理财、打电话、出门等复杂活动早期识别识别早期功能衰退信号Lawton量表步态平衡与跌倒风险评估跌倒是老年人群致残和致死的主要危险因素之一，步态与平衡评估可提前预警风险。跌倒→骨折→卧床→肺炎、血栓→死亡常用评估工具起立-行走测试（TUG）：计时＞14秒提示跌倒高风险Tinetti步态与平衡量表：识别步态异常与平衡缺陷Morse跌倒评估量表：用于住院患者跌倒风险分级5次起坐试验：耗时＞15秒提示肌少症可能评估方法关键指标预警阈值TUG测试起立行走返回时间＞14秒5次起坐反复起坐耗时＞15秒单肢平衡站立维持时间异常提示风险营养与衰弱状态评估老年人营养不良极易被忽视，却直接导致乏力、免疫力下降、伤口不愈合、跌倒风险升高。营养不良与衰弱互为因果，且可干预——两大评估体系并行推进营养评估3项MNA（微型营养评估）筛查营养不良风险，关注近3个月体重变化、食欲、进食量、牙齿吞咽功能SGA（主观全面评定）适用于住院患者营养状态评估实验室指标综合判断结合白蛋白、血常规等实验室指标综合判断衰弱筛查3项Fried表型5项指标，符合3项及以上为衰弱，1-2项为衰弱前期临床衰弱量表（CFS）适用于急诊、住院快速评估可逆转阶段衰弱是健康与失能之间的可逆转阶段，干预窗口关键认知功能筛查工具认知功能障碍在老年人中常见且易被忽视。分层筛查是早期识别轻度认知障碍转化风险的关键01核心工具初筛工具MMSE（简易精神状态检查）检测记忆力、注意力、计算力、定向力，是国际通用认知初筛核心工具MoCA（蒙特利尔认知评估）覆盖视空间执行、命名、记忆、注意、语言、抽象、定向等认知域，敏感性更高02分级流程分层筛查策略社区初筛优先采用简便、敏感性较高的量表（MMSE、MoCA）画钟测验等专项工具用于特定认知域进一步评估AD8知情者问卷有助于早期识别自评受限个体受教育程度

＜6年

者，总分可加

1分

校正心理与情绪状态评估易怒、多疑、不爱说话、昼夜颠倒，都可能是心理问题的信号很多老人不是“脾气变差”，而是抑郁或焦虑在作祟抑郁评估GDS-15（老年抑郁量表）筛查情绪障碍，关注丧偶、空巢等生活事件引发的适应性心理问题通过“是否觉得生活空虚”等设计，获取真实反馈焦虑与睡眠评估GAD-7（广泛性焦虑障碍量表）筛查焦虑情绪PSQI（匹兹堡睡眠质量指数）评估失眠、昼夜节律紊乱及其对认知和躯体健康的影响心理韧性促进通过心理弹性量和主观幸福感测评，发掘心理资本优势设计正念训练、怀旧治疗等积极干预措施社会支持与环境评估“经济宽裕但子女不露面的老人，同样需要关注；2mm地砖高差也可能导致多次跌倒。”“一个扶手、一副老花镜有时比吃药更管用。”社会支持评估3项家庭支持网络子女、配偶等主要照顾者的参与度与情感支持强度社区资源利用日间照料中心、送餐服务、交通协助的使用频率经济保障水平养老金、医疗保障是否满足基本需求环境安全评估3项安全与无障碍检查居住环境是否安全、无障碍隐患识别识别地面高差、照明不足、缺少扶手等隐患适老化改造判断是否需进行适老化改造常用量表一览CGA需组合使用经过信效度验证的标准化量表，形成定量与定性相结合的评估体系。评估维度常用量表主要执行者日常生活能力Barthel指数、Lawton量表护士、康复师认知功能MMSE、MoCA、AD8医师、心理师情绪心理GDS-15、GAD-7、PSQI心理师、医师跌倒风险Tinetti、TUG、Morse康复师、护士营养状态MNA、SGA营养师、护士衰弱筛查Fried表型、CFS医师、护士多重用药Beers标准、STOPP/START临床药师评估人员须经专项培训并熟练掌握操作规范，确保评估结果科学、可比。智慧化评估工具赋能数字化CGA评估系统已成为提升老年综合评估

效率

与

规范性

的重要支撑数字化系统打通数据壁垒，让CGA评估标准快速落地，推动老年健康管理向精细化、智能化发展。系统核心能力4项标准化评估内置标准化评估量表，快速输出综合评估报告移动化评估支持移动化评估与数据实时回传，实现无纸化操作数据统计多维度数据统计，直观呈现群体功能分布与变化趋势个性化匹配自动匹配个性化指标体系，减少人工主观偏差教学实训价值1项实训与理论结合系统搭载专业实训资源与真实案例，帮助评估人员熟练掌握评估工具与流程，理论与实操结合提升专业技能。03标准流程与实施规范流程规范，评估精准多学科协作，构建标准化评估闭环多学科协作，构建标准化评估闭环五步标准化实施流程CGA是“评估-干预-再评估”的动态闭环，遵循标准化流程可确保评估结果的准确性与干预的针对性。五步实施流程1收集信息病史、用药、生活习惯、社会支持等基础资料→2一般状况评估生命体征监测与功能状态初筛→3专项综合征评估认知、情绪、营养、跌倒、用药等专项检查→4多学科会诊与方案制定整合评估结果，制定个体化干预方案→5动态随访管理定期复评，根据变化调整照护计划全流程约

60-90分钟，建议每

3-6个月

重复核心项目，动态追踪健康轨迹。评估前的全面准备评估前准备直接影响评估能否顺利进行，也决定评估结果的准确性

与

安全性。充分准备是评估质量的第一道保障，直接影响评估的准确性与安全性环境与设备独立、安静、光线充足，温度22-26℃，防滑地面配备可调节检查床、扶手椅、视力听力辅助设备、紧急呼叫装置备齐量表、血压计、握力器、3米步速测量卷尺等工具人员资质老年科医师主导，护士、康复治疗师、临床药师、心理师组成团队主评医师需5年以上经验，接受专项培训累计≥40学时受试者准备说明评估目的、流程及配合事项，签署知情同意书携带近期病历及用药清单，穿宽松衣物认知障碍者由照护者补充日常生活细节信息收集与初筛建档信息收集是CGA的第一步。01问卷调查、面谈、家属访谈相结合02调取既往病历与健康档案03初筛分流判断是否需完整CGA，实现个体化评估方案适配全面准确的基础信息决定评估方案适配性核心信息条目基本情况年龄、性别、居住方式、文化程度既往史重点关注脑血管病、帕金森病、慢阻肺等用药情况药物种类、剂量、依从性功能状态近期跌倒史、是否需助行器社会支持居住安排、照顾者可及性一般状况评估与功能初筛一般状况评估是CGA流程第二步。10-15分钟，通过生命体征与功能初筛快速锁定风险方向脉生命体征监测血压坐位/立位测量，收缩压下降≥20mmHg提示体位性低血压心率静息＞100次/分或＜50次/分需关注血氧指尖脉氧＜95%需评估呼吸循环系统体温腋温≥37.3℃或＜36.0℃需排查感染或低体温📋功能状态初筛2项TUG测试站起→行走3米→转身→返回，计时＞14秒提示跌倒高风险5次起坐试验5次站起坐下，耗时＞15秒提示肌少症可能两项试验共同构成初步风险筛查基石专项评估实施规范专项综合征评估贯穿认知、情绪、营养与用药四大维度。专项综合征评估耗时约

40‑60分钟

，是多维度评估的核心实施环节。认知功能评估2项多维度评估使用

MoCA

，重点关注视空间执行、命名、记忆、注意力、语言、抽象、定向总分校正对受教育程度

＜6年

者，总分加1分校正抑郁评估2项综合判断采用

GDS‑15

量表，结合行为观察与临床访谈综合判断生活事件关注关注

丧偶、空巢

等重大生活事件影响营养评估2项风险筛查MNA‑SF

筛查营养不良风险综合判断结合体重变化、BMI、白蛋白

等指标综合判断多重用药审查2项清单评估记录全部用药清单，评估服药时间、途径、剂型

是否正确风险识别参照

Beers标准（2019版）

及STOPP/START标准识别高风险药物多学科会诊与干预方案多学科协作将评估结果转化为个体化干预方案。评估本身不是终点，多学科会诊将结果转化为可执行的个体化干预方案，才是CGA的价值所在。价值转化“评估的价值在于转化为行动方案。”—多学科会诊收束诊多学科会诊流程时机首次病程记录后召开多学科会诊主持老年科主任或副主任医师主持，医师、康复师、药师、营养师、护士共同参与整合整合医学、功能、心理社会三层面评估结果，交叉验证方干预方案类型调整用药精简多重用药，去除不必要、不安全、不合理药物营养干预制定个体化饮食方案，必要时营养补充认知训练针对认知下降设计训练计划预防跌倒平衡训练、肌力强化、家居环境改造心理支持正念训练、怀旧治疗、增加社会参与动态随访与再评估CGA不是一次性评估，而是贯穿老年健康管理的动态过程。定期复评、按需调整，才能让照护计划始终契合老人的真实状态。动态随访·按需再评估贯穿全程，让照护计划始终契合老人的实时状态基线评估干预再评估闭环管理，根据功能变化及时调整干预方案与服务等级。随访频率建议每

3-6个月

重复核心评估项目社区高风险老人可根据病情缩短复评周期住院再评估节点普通住院患者入院

72小时内

完成一般医学评估及ADL、认知、压疮、跌倒、吞咽、营养评估住院超过一周者，第

8日

完成再评估表出院患者完成出院前评估，衔接社区照护动态调整机制：建立基线评估干预再评估闭环管理，根据功能变化及时调整干预方案与服务等级。不同场景的实施要点CGA已广泛应用于医疗机构、社区服务中心、养老机构等多种场所，不同场景的实施重点各有侧重。住院场景入院72小时内完成核心项目评估，急危重症立即评估优化治疗方案与出院计划，减少再入院风险多学科会诊嵌入首次病程记录之后社区场景快速初筛+综合评估两级模式，覆盖大规模人群推荐SPPB、握力与TUG测试识别失能高风险人群衔接家庭医生签约服务与长期随访养老机构场景入院时确定护理等级与服务需求定期复评监测功能变化评估数据为照护质量改进提供依据04临床价值与最新进展评估一小步，健康一大步循证支撑，让老年综合评估落地临床循证支撑，让老年综合评估落地临床循证证据一：降低住院不良结局大量循证证据肯定了CGA的临床价值。2017年Cochrane系统评价为CGA降低住院不良结局提供了高确定性证据。2017年Cochrane系统评价：CGA为降低住院不良结局提供高确定性证据。CGA是处理复杂老年患者的核心工具，应优先用于入院早期和手术前评估。研究概况纳入29项

随机对照试验系统评价纳入的RCT共13766例

老年住院患者样本量汇总高确定性证据等级CochraneGRADE评估核心结果存活并居住在家中的可能性提高RR1.0695%CI1.01-1.10入住养老院风险降低RR0.8095%CI0.72-0.89循证证据二：减少社区非计划入院2022年Cochrane系统评价进一步证明，CGA对社区高危衰弱老人同样具有明确保护作用。循证证据二CGA在社区高危衰弱老人中同样具有明确保护作用社区场景优先对

多次住院、多重共病、功能下降或衰弱筛查阳性者

启动CGA，实现

关口前移。研究概况纳入

21项

随机对照研究共

7893例

有医疗不良结果风险的社区老年人中位随访时间

14个月核心结果CGA降低非计划入院风险（RR0.83，95%CI0.70-0.99）典型案例：机构糖尿病管理上海市第四社会福利院的RCT研究为CGA在养老机构慢病管理中的应用提供了高质量证据。指标干预组（基线→3个月）对照组（基线→3个月）HbA1c7.8%→6.9%7.7%→7.4%血糖达标率33.9%→60.7%32.8%→41.4%低血糖发生率3.5%（2/56）8.6%（5/58）研究纳入120例65岁以上2型糖尿病患者，干预组接受基于CGA的个体化干预，对照组接受常规管理。基于CGA的个体化干预使HbA1c从7.8%降至6.9%，血糖达标率从33.9%提升至60.7%多维度功能同步改善CGA的价值不仅体现在血糖控制，更体现在多维度功能状态的全面改善。5.7分认知功能·MMSE改善幅度4.2分日常生活能力·ADL改善幅度7.5分平衡步态·Tinetti改善幅度4.4分营养状况·MNA-SF改善幅度3.2分抑郁状态·GDS-15改善幅度综合评分对比CGA综合评分干预组改善

5.0

分，对照组仅

1.58

分组间差异具统计学意义（P<0.05）低血糖风险警示干预组低血糖发生率

3.5%，低于对照组

8.6%数值显示CGA或具有降低低血糖风险的趋势结论CGA改善的不只是血糖，而是整体功能状态老年综合征识别与干预老年综合征涵盖多种不能归为明确器官疾病的常见健康问题，CGA是识别这类问题的最佳手段。跌倒、步态障碍致残致死主要风险可通过平衡训练与环境改造预防CGA早期识别，从“症状”转向“综合征”筛查认知障碍、谵妄早期识别可延缓进展优化照护策略CGA早干预，避免不良事件连锁发生营养不良、衰弱可逆转阶段营养强化+抗阻训练有效干预CGA综合评估，实现早筛查、早干预尿失禁、压疮、便秘盆底训练等功能康复可显著改善睡眠障碍、感觉缺失、头晕：常见却易被忽视，显著影响生活质量全面识别干预，避免不良事件连锁发生2026年国家标准发布