脑出血全面护理

临床护理专题脑出血全面护理：从评估到康复的临床实践疾病概述·护理评估·护理措施·并发症防控汇报人

临床护理日期

2026年09月课程导览01疾病概述认识脑出血的病因、机制与临床表现02护理评估掌握系统评估方法与量表应用03护理措施落实急性期与恢复期护理干预04并发症防控识别并防控高发并发症05康复与延续延伸康复护理与健康宣教疾病概述认识疾病，是精准护理的起点从病因机制到临床表现，建立脑出血完整认知框架01什么是脑出血脑出血指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，血液在脑组织内积聚形成血肿，属急性脑血管疾病，具有发病急、病情重、致残率高、死亡率高的临床特点。“定位出血部位，是判断病情走向的第一步”按出血部位分类5类基底节区出血最常见，多致对侧偏瘫脑叶出血以头痛、呕吐及局灶神经功能缺损为主脑干出血病情最凶险，死亡率最高小脑出血常伴共济失调、眼球震颤脑室出血易引发梗阻性脑积水病因与危险因素脑出血的病因与危险因素分类“护理宣教的核心，正是围绕可控危险因素展开”主要病因病因高血压合并小动脉硬化——最常见，约占绝大多数脑血管畸形、动脉瘤破裂颅内静脉血栓形成、血液病、抗凝药物使用可干预危险因素可干预高血压最主要的可控危险因素，长期控制不良直接增加破裂风险吸烟、酗酒、高盐饮食、肥胖糖尿病、高脂血症不可干预危险因素不可干预年龄增长性别（男性略高）家族史发病机制与血肿演变“理解损伤机制，才能预判病情演变节点。”—血肿演变护理启示第1环原发原发性损伤血肿占位直接压迫脑组织，数分钟至数小时内发生第2环继发继发性损伤血肿周围脑水肿、血脑屏障破坏、炎症反应逐步加重第3环扩大早期血肿扩大多发于发病后数小时内，形态不规则、密度不均提示活动性出血第4环高峰脑水肿高峰期通常于发病后

3～7天，是颅内压升高的关键阶段第5环护理护理要点早期严密监测意识变化，警惕血肿扩大与脑水肿进展临床表现与定位诊断喷射性呕吐合并血压骤升，高度警惕

颅内压危象常见症状3项突发剧烈头痛，呕吐常呈喷射性意识障碍，可快速进展至昏迷肢体偏瘫、失语、感觉障碍定位体征3项基底节区出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍小脑出血共济失调、眼球震颤、枕部头痛脑干出血双侧瞳孔异常、呼吸节律改变、去大脑强直临床诊断与影像学依据CT快速定位与定量，是护理配合急救的核心节点检查方法临床价值护理注意头颅CT平扫急性期首选，血肿呈均匀高密度影15分钟内完成，减少转运风险MRI检查亚急性期敏感，可鉴别血管畸形、肿瘤躁动患者需评估配合度CTA/MRA/DSA明确动脉瘤、血管畸形等病因有创操作，需严格掌握适应症50～90

HU血肿CT值·急性期显影清晰诊断需结合临床表现、神经系统检查、影像学及实验室检查综合判断护理评估评估先行，护理有据掌握意识、神经功能与影像学评估，为护理决策奠基02GCS意识状态评估睁眼反应、语言反应、运动反应三项评分维度，动态观察意识变化的第一工具。15分总分（睁眼＋语言＋运动）评分越低，意识障碍越重GCS≤8分

提示昏迷，需强化气道管理与颅内压监测护理要求：定时复评，GCS下降

≥2分

须立即报告医师“分数下降比单次低分更值得警惕”睁眼反应（4分）自动睁眼4分呼唤睁眼3分刺痛睁眼2分无反应1分GCS评分语言反应（5分）5项正常交谈5分言语错乱4分仅能单词3分仅能发音2分无反应1分运动反应（6分）6项遵嘱动作6分定位刺痛5分躲避刺激4分异常屈曲3分异常伸展2分无反应1分瞳孔与生命体征观察“瞳孔一旦散大固定，抢救窗口即以分钟计”瞳孔一旦散大固定，抢救窗口即以分钟计瞳孔观察2项瞳孔常规观察观察瞳孔大小、形状、对光反射及双侧是否对称警惕脑疝形成双侧不等大、一侧固定散大：脑疝形成生命体征监测2项动态监测动态监测血压、心率、呼吸、血氧、体温库欣三联征血压升高、心率减慢、呼吸深慢：颅内压增高的危急信号护理频率2项急性期每15～30分钟监测一次稳定后改为每1～2小时监测一次NIHSS神经功能评估“统一量表，才能实现病情变化的可量化交接”NIHSS量化神经缺损，是病情评估与记录的统一语言量表构成共

15项

评测内容，覆盖意识、凝视、视野、面瘫、肢体运动、共济、感觉、语言等维度平均评分约

2分钟，操作简便，可多评估者重复进行评分解读评分越高提示神经功能缺损越重评分

＜6分

预后相对较好；＞16分

死亡风险显著升高每增加

1分，预后良好概率下降约

17%护理评分纪律基于患者实际表现记分，不得主观修正同步记录，避免反复训练或提示患者ICH评分与预后判断量化预后，为护理分级与家属沟通提供依据5项ICH评分综合指标GCS评分血肿量年龄是否破入脑室是否幕下出血评分越高，30天病死风险呈阶梯式攀升，3分及以上病死率陡增，是护理重点关注的分界点出血量估算与影像判读准确测量，让护理观察与医疗决策同频多田公式估算出血量2项出血量（ml）＝0.5

×

最大长轴（cm）×

最大短轴（cm）×

层面数按1cm/层

计算在头颅CT上逐层测量影像判读要点3项血肿部位基底节、丘脑、脑叶、小脑、脑干有无破入脑室、中线移位程度形态不规则、密度不均提示活动性出血，血肿扩大风险高与手术指征的关联幕上血肿

＞30ml、中线移位

＞1cm小脑出血

＞10ml

或伴脑干受压护理措施精准施护，贯穿全程从急性期急救到恢复期综合护理，落实规范化干预03院前急救护理要点时间就是大脑，规范处置始于现场第1环01现场评估快速

GCS

评估意识，观察瞳孔、肢体活动，监测血压、心率、血氧、呼吸第2环02气道开放呕吐或舌后坠者采用仰头提颏法，清除分泌物，必要时放置口咽通气管第3环03血压管理收缩压＞180mmHg

且无缺血证据，予静脉降压，目标

20分钟内降至约

160mmHg第4环04颅高压处理GCS≤8分或瞳孔不等大者，快速静滴

20%甘露醇125ml

或高渗盐水第5环05体位安置头高位

15°～30°，头偏向一侧，避免颈部扭曲第6环06转运监护持续监测生命体征，GCS下降≥2分或瞳孔散大，立即追加脱水剂绿色通道与急救配合10分钟完成急诊检验完成血常规、凝血功能、血糖、肝肾功能及血气分析，床旁快速检验结果

15分钟内回报15分钟完成头颅CT平扫明确出血部位、出血量及是否破入脑室20分钟建立双通路静脉通路一路急救药物，一路补液01护理配合要点一快速反应团队协作急诊科联合神经外科、影像科、麻醉科协同作战02护理配合要点二转运途中持续监护全程持续监护，减少二次损伤风险03护理配合要点三同步完成术前评估准备同步完成备皮、备血、心电图三项准备时间节点的达成，靠的是护理的高效协同气道管理与氧疗支持守住气道，就是守住患者的第一道生命线评估气道立即评估气道状态，清除口腔、鼻腔分泌物及呕吐物体位管理床头抬高

30°，头偏向一侧，防止误吸氧疗维持维持血氧饱和度

≥95%，必要时给予吸氧气道辅助昏迷、舌后坠患者放置口咽通气管，重症需气管插管或切开排痰护理痰液黏稠者雾化吸入稀释，每

2小时

翻身拍背促进排痰套管管理气管套管保持固定通畅，按需无菌吸痰急性期血压管理控血压控制目标目标急性期收缩压一般控制在

140～160mmHg

之间分层需个体化分层：年轻或小量出血者目标偏低，老年或大量出血者可适当放宽防骤变避免血压骤降导致脑灌注不足，也避免过高诱发再出血药物选择与护理3项药物选择静脉降压首选可滴定药物，如乌拉地尔、尼卡地平禁忌药物避免使用短效硝苯地平，防止血压剧烈波动监测频率用药期间每

5～10分钟监测一次血压，动态调整输注速度平稳降压，是平衡再出血与脑灌注的艺术颅内压管理与脱水护理脱水降颅压方案20%甘露醇

125～250ml

快速静滴，30分钟内滴完，每

6～8小时一次可联合呋塞米、甘油果糖增强脱水效果严重颅高压或脑疝先兆者，需紧急脑室引流或开颅减压脱水期护理监测每

2小时复查血钠、血钾，监测电解质记录尿量，观察肾功能变化观察意识、瞳孔、生命体征，评估降颅压效果甘露醇需确保快速滴入，避免外渗刺激组织脱水是利器，电解质监测是安全阀体位管理与安全管理细节化的体位与安全措施直接关系预后体位管理急性期保持头高脚低位，床头抬高

15°～30°每2小时翻身一次，动作轻柔，保持头与身体呈直线避免突然坐起、用力咳嗽或排便，防止颅内压骤升安全防护躁动患者加用床挡，必要时约束带保护禁用热水袋，防止感觉障碍患者烫伤非必要不使用镇静剂，以免掩盖病情变化细节到位，才能守住病例安全底线营养支持与饮食护理营养是康复的燃料，误吸是必须杜绝的隐患分阶段营养支持急性期24小时内暂禁食，经静脉补液维持水电解质平衡吞咽障碍者24小时后留置胃管，鼻饲流质，每日热量

1500～2000kcal恢复期过渡经口进食前需完成吞咽功能评估饮食原则低盐低脂高蛋白每日盐摄入

＜5g，高维生素、易消化糊状防呛咳吞咽障碍患者食物制成糊状，小口慢喂鼻饲防反流分次注入，每次回抽胃内容，防止反流误吸心理护理与有效沟通对患者的心理护理采用

简单明确

的方式交流，避免情绪激动言语障碍者使用

图片、写字板

辅助沟通康复期可配合

音乐疗法、认知训练

缓解抑郁症状对家属的支持与沟通向家属解释

病情进展和治疗方案，减轻焦虑重点强调

救治时间窗，避免因犹豫延误治疗指导家属参与

基础护理，增强照护信心沟通的温度，往往决定照护的深度基础护理与皮肤管理口腔护理每日至少

2次

清洁口腔，清除唾液与食物残渣机械通气患者加强护理，可使用

氯己定漱口液

减少病原菌定植皮肤与排泄管理保持床单位平整、干燥、整洁大小便失禁者及时清洁并涂抹

皮肤保护剂每日检查受压部位皮肤，发现发红及时处理便秘者禁用灌肠，防止颅内压升高诱发脑疝基础护理无小事，处处关乎预后并发症防控防患未然，守住底线识别高发并发症，落实针对性防控措施04肺部感染防控策略坠积性肺炎是可防可控的头号并发症防六大防控措施床头抬高30°～45°，每

2小时翻身拍背促进痰液排出空心掌叩击由下至上、由外向内，每次

3～5分钟口腔清洁每日至少

2次，减少病原菌定植气道湿化痰液黏稠者雾化吸入，按需无菌吸痰早期活动病情稳定后鼓励床上下肢活动与呼吸训练密切观察痰液性状、体温变化，发现感染征象及时报告通畅气道、减少误吸，是防控的核心逻辑深静脉血栓防控“下肢肿胀不是小事，可能是肺栓塞的序曲”DVT是沉默的致命威胁，预防必须前移物理预防被动活动每日下肢被动活动，屈伸膝、踝、髋关节，每次

10～15分钟，每日

2～3次弹力袜穿戴医用弹力袜，促进下肢静脉回流抬高下肢使双脚高于心脏水平，减轻淤血药物预防与观察抗凝药物无禁忌者遵医嘱使用低分子肝素等抗凝药物观察双下肢每日对比观察：单侧肿胀、皮肤发紫、温度升高警惕血栓绝对卧床已形成血栓者绝对卧床，警惕栓子脱落引发肺栓塞应激性溃疡防控“抓住

1～2周

的观察窗口，把出血挡在发生之前”应激性溃疡多发于发病后1～2周，预防用药是关键因发病特点1～2周多发于发病后

1～2周，属严重并发症呕血黑便表现为呕血、黑便，呕吐物呈咖啡样应激反应与脑组织损伤引发的应激反应直接相关策防控与护理预防用药高危患者预防性使用质子泵抑制剂，如奥美拉唑、雷贝拉唑密切观察密切观察呕吐物颜色、大便性状及生命体征出血处理一旦发生上消化道出血：禁食水，遵医嘱局部止血，必要时输血出入量记录出入量，警惕失血性休克压疮预防与皮肤守护压疮重在预防，护理贵在坚持从主动减压、皮肤护理到重点观察，构建压疮预防的三道防线“压疮一旦形成，愈合远比预防艰难”主动减压措施3项每2小时翻身轮换仰卧、左右侧卧交替气垫减压使用气垫床、减压软垫，骨突部位垫气垫圈翻身轻柔严禁拖拽、推拉皮肤基础护理2项保持清洁干燥及时更换潮湿被褥温水擦干润肤重点清洁皮肤褶皱处重点观察部位3项重点部位骶尾部、足跟、肩胛骨、后脑勺、肘关节每日检查发红、发硬、温度升高为早期征象早期发现增加翻身频次，局部轻柔按摩促进循环脑水肿与脑疝监测瞳孔散大前，往往已有更早的蛛丝马迹“脑疝是脑出血最危急的并发症，识别必须分秒必争”脑疝预警信号意识障碍进行性加深GCS评分持续下降一侧瞳孔散大对光反射消失或迟钝血压升高、心率减慢、呼吸深慢库欣三联征剧烈头痛频繁喷射性呕吐肢体肌力进行性下降或出现新发偏瘫护理监测要求意识、瞳孔每30分钟评估一次重点时段加密生命体征持续心电监护关注血压波动趋势遵医嘱及时应用降颅压药物观察疗效避免诱发因素避免用力排便、剧烈咳嗽等癫痫与便秘的防控“防的是一条可以避免的险路”癫痫需应急准备，便秘需生活化管理癫痫发作的护理急性应急床旁备压舌板、吸痰装置做好应急准备急性期发作遵医嘱静脉注射地西泮终止发作后期需长期口服抗癫痫药物维持如丙戊酸钠、左乙拉西坦发作时防止舌咬伤、坠床勿强行按压肢体便秘的护理管理生活化管理多食粗纤维食物促进肠蠕动脐周顺时针按摩每晚

1～2次，每次

15～30分钟必要时给予软便剂或缓泻剂禁止灌肠以免颅内压增高诱发脑疝或再出血康复与延续延续关怀，助力回归从康复训练到健康宣教，构建全周期护理闭环05康复分期与早期干预发病72小时～2周早期康复以被动关节活动为主，每日

3

次、每次约

20

分钟良肢位摆放，预防关节挛缩与肌肉萎缩；生命体征平稳即可启动，病情恶化时暂停2周后稳定期康复逐步增加坐位平衡、站立及步行练习训练时需有人陪伴搀扶，防止跌倒13周以后巩固期融入日常生活，承担力所能及的自理活动坚持规律作息与健康管理，预防复发康复的起点，藏在急性期的床边肢体功能康复训练“康复动作不难，贵在规范与坚持”BOBARTH握手与桥式运动是偏瘫康复的基础动作01动作一BOBARTH握手健手拇指压在患手拇指下，四指交叉相握尽量向前伸展肘关节，健手带动患手上举在

30°、60°、90°、120°

各保持

5～15分钟，勿憋气用力02动作二桥式运动平卧屈膝，双足抵床，臀部抬离床面保持不摇晃，时间从

5秒

渐增至

1～2分钟每日

2～3次，每次

5下，锻炼腰背肌与股四头肌03动作三床上移行以健手为着力点、健肢为支点完成床上上下移行为后续翻身、起床打下基础言语吞咽与认知康复言语与认知的恢复，需要的是耐心，不是速度功能康复需同步推进，不可偏废言语功能训练从单音"啊