关注危重病人液体平衡

目录EGDT提高抢救成功率液体超负荷增加危重病人死亡率CVP监测能准确指导液体复苏吗？白蛋白用于液体复苏新观点EarlyGoal-DirectedTherapy(EGDT):involvesadjustmentsofcardiacpreload,afterload,andcontractilitytobalanceO2deliverywithO2demandChest1992;101:1644.EarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShockRiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEJM2001;345:1368.Studypurpose:toevaluatetheefficacyofearlygoal-directed

therapyinpatientspresentingtoanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshock(priortoICUadmission)Studydesign:prospective,randomizedcontrolled,partiallyblinded,singlecentertrial49.2%33.3%0102030405060StandardTherapyN=133EGDTN=130P=0.01**KeydifferencewasinsuddenCVcollapse,notMODSEarlyGoal-DirectedTherapyResults:

28DayMortalitySuddenCVCollapseMODS21%vs10%

p=0.0222%

vs

16%

P=0.27NEJM2001;345:1368-77.Mortality质疑点质疑点质疑点CVP监测能准确指导液体复苏吗？Objective:Asystematicreviewoftheliteraturetodeterminethefollowing:therelationshipbetweenCVPandbloodvolume,theabilityofCVPtopredictfluidresponsiveness,theabilityofthechangeinCVP(CVP)topredictfluidresponsiveness.ThepooledcorrelationcoefficientbetweentheCVPandmeasuredbloodvolumewas0.16(95%CI,0.03to0.28;r=0.02).1、ThepooledcorrelationcoefficientbetweenbaselineCVPandchangeinstrokeindex/cardiacindexwas0.182、ThepooledareaundertheROCcurvewas0.563、ThepooledcorrelationbetweenCVPandchangeinstrokeindex/cardiacindexwas0.114、ThebaselineCVPwas8.7-2.3mmHgintheresponders,ascomparedto9.7-2.2mmHginnonresponders(notsignficant;p0.3).结论1、CVP与血容量之间相关性很低2、CVP或者△CVP没有能力判定补液对血流动力学的影响3、CVP不应该用于医生决策液体治疗FluidResuscitationinSepticshock

APositiveFluidBalanceandElevatedCentralVenousPressureAreAssociatedWithIncreasedMortality

回归性分析TheVasopressininSepticShockTrial(VASST)study778为感染性休克患者研究目的是确定CVP、液体平衡与死亡率关系CritCareMed.

2011;39(2):259-6512h液体平衡与CVP有关联，24小时就没有关联CVPGroupNetFluidBalancep

SurvivorsNonsurvivorsAllPatients3444(1861–5984)mL4429(2537–6560)mL<.001CVP<8mmHg3015(1296–4987)mL2281(802–5711)mLNSCVP8–12mmHg2727(1227–5491)mL3112(1559–4809)mLNSCVP>12mmHg3975(2387–6614)mL5237(3140–7773)mL<.001Stopfillingpatientsagainstcentralvenouspressure,please!*CritCareMed2011Vol.39,No.2LeesN,HamiltonM,RhodesA:Clinicalreview:Goal-directedtherapyinhighrisksurgicalpatients.CritCare2009;13:231修正的EGDT试验1.镇静镇痛2.液体反应性：CVP动态变化；对于正压通气患者SVV/PPV3.滴定MAP75~85mmHg4.P(cv-a)CO25.血管活性药撤离试验血管活性药物撤离试验液体超负荷，我们要重视的问题！PayenS,etal,fortheSepsisOccurrenceinAcutelyIllPatients(SOAP)Investigators:Apositivefluidbalanceisassociatedwithaworseoutcomeinpatientswithacuterenalfailure.CritCare12:R74,2008液体积聚在为重病人中经常发生FluidResuscitationinSepticshock

APositiveFluidBalanceandElevatedCentralVenousPressureAreAssociatedWithIncreasedMortality

回归性分析TheVasopressininSepticShockTrial(VASST)study778为感染性休克患者研究目的是确定CVP、液体平衡与死亡率关系CritCareMed.

2011;39(2):259-6512h液体正平衡4.2±3.8L第四天液体正平衡11±8.9LQuartile1(Dry)Quartile2Quartile3Quartile4(Wet)12hrs

Intake,mL2900(2050–3900)4520(3700–5450)6110(5330–7360)10,100(8430–12,100)

Output,mL2200(1100–3920)1590(960–2560)1180(600–2070)1260(600–2400)

Balance,mL710(−132–1480)2880(2510–3300)4900(4290–5530)8150(7110–10,100)Day4

Intake,mL16,100(12,800–19700)18,500(15,700–22,500)22,800(19,700–26,700)30,600(26,200–36,000)

Output,mL14,600(11,500–20100)11,000(8210–14,500)9960(6940–12,900)8350(5100–12,300)

Balance,mL1560(−723–3210)8120(6210–9090)13,000(11,800–14,700)20,500(17,700–24,500)1、2与4相比，死亡率下降3与4相比，有下降，但无统计学意义CVPGroupNetFluidBalancep

SurvivorsNonsurvivorsAllPatients3444(1861–5984)mL4429(2537–6560)mL<.001CVP<8mmHg3015(1296–4987)mL2281(802–5711)mLNSCVP8–12mmHg2727(1227–5491)mL3112(1559–4809)mLNSCVP>12mmHg3975(2387–6614)mL5237(3140–7773)mL<.001结论：液体超负荷增加死亡风险VincentJL,etal:SepsisinEuropeanintensivecareunits:resultsoftheSOAPstudy.CritCareMed2006;34:344–353.多因素回归分析表明：入院72小时液体平衡时独立的结果预测指标：没增加1升的液体积聚，死亡风险增加Fluidaccumulationsurvivalandrecovery

ofkidneyfunctionincriticallyillpatientswithacutekidneyinjury.目的:Iffluidaccumulationisassociatedwithmortalityandnon-recoveryofkidneyfunctionincriticallyilladultswithacutekidneyinjury.方法:Fluidoverloadwasdefinedasmorethana10%increaseinbodyweightrelativetobaseline,measuredin618patientsenrolledinaprospectivemulticenterobservationalstudy.KidneyInt2009618criticallyillpatientswereexamined

theeffectoffluidoverloadFigure2.Mortalityratebyfinalfluidaccumulationrelativetobaselineweightandstratifiedbydialysisstatus.Reprintedfromreference20,withpermission.ahighlysignificantcorrelationwasobservedbetweenmortalityandtheproportionofdaysinwhichfluidoverloadwaspresent(P<0.0001).结论：Inpatientswithacutekidneyinjury,fluidoverloadwasindependentlyassociatedwithmortality.Theimportanceoffluidmanagementin

acutelunginjurysecondarytosepticshock

Chest2009;136:102–109Adequateinitialfluidresuscitation是6h内给予大于20ml/kg液体和CVP大于8mmHg.Conservativelatefluid在7天内有2天达到液体平衡或负平衡多因素回归分析不能达到限制液体管理的是独立的死亡危险因素Wiedemann,---twofluid-managementstrategies,NEnglJMed,2006PURPOSE:OptimalfluidmanagementinpatientswithacutelunginjuryMETHODS:comparedaconservativeandaliberalstrategyoffluidmanagement结论:

theconservativestrategyoffluidmanagementimprovedlungfunctionandshortenedthedurationofmechanicalventilationandintensivecarewithoutincreasingnonpulmonary-organfailures.液体超负荷疾病严重、死亡病理因素生物标记1、渗漏2、AKI3、心衰4、CVP误导……..1、心脏负荷增加2、肺水则更多3、机械通气时间长4、肾脏静水压增加-肾动脉灌注少5、腹腔间隙综合症影响肾功能ClinJAmSocNephrol5:733–739,2010.对我们的提示1、尿量少不是扩容的绝对指证，扩容有预防AKI的作用，也可能带来不好的结果。2、补液不能改善肾功能和氧合，即要停止3、对感染性休克在前6小时积极液体复苏有益，当病情进展，需要控制液体输入，4、可在利尿剂有效前提下使用利尿剂，利尿剂无效，要及时改为CRRT白蛋白，老话题，新进展？维持血浆胶体渗透压（ＣＯＰ）。ＣＯＰ的８０％由白蛋白完成，并在循环血液与细胞外液之间动态交换，维持血液与细胞外液的胶体渗透压的平衡。物质转运作用。是脂类、激素、酶、电解质、维生素、药物等许多物质转运的最重要的载体。是体内重要的自由基清除剂。但是，这一功能在危重病的意义尚不清楚。其他功用。调节细胞凋亡、抗凝、维持酸碱平衡等。白蛋白的生理作用ＣＯＰ的８０％。５％白蛋白静脉输注后１５分钟内可将３.５倍体积的水分吸入血循环。是人体细胞外液中含量最多的蛋白质，具有亲水性，可以自由通过毛细血管壁。正常更新稳定，每天大约８％。半衰期１０～２１天，平均１７天。白蛋白的生理作用及特点

30-40%的危重病人均发生低白蛋白血症！低蛋白血症增加危重病人死亡率吗？血浆白蛋白含量不仅仅是患者的营养指标，更重要的是危重患者并发症和病死率的重要预测指标

Mangialardi等总结了北美7个ICU的临床资料，表明低白蛋白血症与ARDS的发生率和病死率显著相关。根据一项队列研究所做的分析，危重病患者血清白蛋白浓度每下降2.5g/L，可增加24%～26%的死亡危险，调整了危险因素和基础疾病以后,这种危险依然存在。从Medline、CochraneLibrary和EMBASE等数据库收集到的71份组群研究提示：血清白蛋白浓度与患者的预后和病情严重程度密切相关。白蛋白低于25g/L的危重患者并发症发生率将提高4倍，病死率升高6倍。绝大部分危重患者死亡前的血浆白蛋白都难纠正到正常水平。

是否需要补充白蛋白？缺什么补什么，天经地义！缺什么补什么，真的是天经地义吗？令人失望的结果Foley等：给予白蛋白，并使其血白蛋白≥２５g/L，与不给予白蛋白的对照，病死率、住院日、住ＩＣＵ时间、机械通气时间均无差异。Golub和Rubin的研究结果与之相似。

FoleyEF,BorlaseBC,DzikWH,etal.Albuminsupplementationinthecriticallyill:aprospective,randomizedtrial〔J〕.ArchSurg,1990,125:739742GolubR,SorrentoJJ,CantuR,etal.Efficacyofalbuminsupplementationinthesurgicalintensivecareunit:aprospective,randomizedstudy〔J〕.CritCareMed,1994,22:613619.RubinH,CarlsonS,DeMeoM,etal.Randomized,doubled2blindstudyofintervenoushumanalbumininhypoalbu2minemicpatientsreceivingtotalparenteralnutrition〔J〕.CritCareMed,1997,25:249252.《危重病患者接受人体白蛋白:

随机对照研究的系统评价》Cochrane协作网创伤协作组完成系统评价一共纳入了32项随机对照试验(RCT)

使用白蛋白组与对照组相比,死亡相对危险升高约1.68倍,死亡率增加约6%烧伤患者中,死亡危险更趋明显(RR=2.40)在低蛋白血症患者亚组,虽然差异没有统计学意义,但接受白蛋白治疗的患者中,死亡率仍呈现上升趋势

轩然大波的文章1998年英国医学杂志

（BMJ1998；317:235-240）

结论：没有证据证明给予白蛋白可降低包括低血容量、烧伤或低白蛋白血症等危重病人的死亡率。相反,强烈提示其可增高死亡率

输注白蛋白不能改善患者预后的可能原因适应性反应。蛋白质结合的重要性受到了质疑。血管内皮通道开放，白蛋白渗漏到组织间隙中，血管外的白蛋白还可以进入到不能发生交换的部位，如肠壁以及手术或创伤的伤口。白蛋白结构的改变。白蛋白可以通过主动运输进入细胞内。白蛋白及其替代品对血液的影响。2001年,

Wikes等另一个基于RCT的

系统评价在AnnInternMed上发表

415个相关研究中纳入了55项符合标准的RCT白蛋白治疗组与对照组相比,其死亡率相对危险(RR)为1.11,意味着白蛋白治疗并不增加死亡风险外科手术或创伤、低蛋白血症、腹水等)进行的亚组分析,结果也都未证明白蛋白治疗与死亡风险相关

系统评价的价值就正在于揭示问题和为下一步的研究提出方向

TheSAFEstudyinvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit在澳大利亚和新西兰完成的前瞻性、多中心、随机、双盲试验包括16个ICU的6997例患者。3500例患者接受生理盐水治疗,3497例患者接受4%白蛋白治疗NEnglJMed,2004,350:22472256白蛋白和生理盐水在容量复苏中的比较研究结论：在ICU中，用4%白蛋白和生理盐水做液体复苏结果是一样的Sepsisoccurrenceinacutelyillpatients:Isalbuminadministrationintheacutelyillassociatedwithincreasedmortality?resultsoftheSOAPstudy欧洲危重病协会开展了多国多中心研究危重病患者进行60d随访观察,以在ICU中是否接受白蛋白治疗分为两组。3147例患者中,354例(11.12%)接受了白蛋白治疗,2793例(88.18%)没有接受白蛋白治疗经过COX风险模型校正339个评分接近的配对研究.CritCare,2005,9:R745-754结论却令人沮丧:危重患者使用白蛋白确实会造成生存率下降Albumin(n=339)Noalbumin(n=339)pvalueAge,mean±SD62.6±15.162.6±17.10.365Malegender(%)221(62.2)206(60.8)0.693Chronicdiseases(%)COPD37(10.9)33(9.7)0.614Cancer61(18.0)62(18.3)0.921Heartfailure40(11.8)43(12.7)0.725Diabetes27(8.0)34(10.0)0.347Livercirrhosis30(8.8)26(7.7)0.577Hematologiccancer12(3.5)10(2.9)0.665HIV/AIDS5(1.5)7(2.1)1.000Surgicaladmissions(%)208(61.4)215(63.4)0.579SAPSIIscore,mean±SD41.7±17.241.6±18.10.664SOFAscore,mean±SDa7.1±4.16.7±4.40.126OrganfailureaRespiratory106(31.3)100(29.5)0.616Hepatic16(4.7)15(4.4)0.854Coagulation39(11.5)27(8.0)0.120Renal72(21.2)71(20.9)0.925CNS70(20.6)79(23.3)0.404Cardiovascular147(43.4)146(43.1)0.939Sepsissyndr