河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准

河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准前言住院病历作为医疗机构医疗活动过程的原始记录，是医疗质量、医疗安全、医疗技术水平的直接体现，亦是临床教学、科研工作的宝贵资料，更是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定的重要法律依据。为进一步规范河北省医疗机构住院病历书写行为，提升病历书写质量，保障医疗质量与患者安全，特制定本评估标准。本标准旨在为各级医疗机构提供一套科学、系统、可操作的住院病历质量评估依据，以期引导医疗机构及其医务人员高度重视病历书写，不断提高医疗文书规范化水平。一、基本要求与规范性（一）书写原则病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。内容须如实反映患者病情、诊疗经过及各项医疗措施的落实情况，避免主观臆断与虚构。（二）书写规范1.格式统一：应使用河北省卫生健康行政部门规定或推荐的病历格式模板。2.字迹清晰（电子病历规范录入）：手写病历字迹应工整易辨，不得潦草；电子病历录入应规范，语句通顺，避免错字、别字。3.签名完整：病历书写人员应在规定位置签署全名，字迹清晰可辨，并注明职称及日期时间。进修医师、实习医师书写的病历，须经本院上级医师审阅、修改并签名。4.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改应符合电子病历系统功能规范及相关规定，保留修改痕迹。5.时间准确：各项记录的时间应具体到分钟（特殊情况除外），记录时间应与实际操作时间一致或在规定时限内完成。6.术语规范：使用规范的医学术语，中文书写，无歧义。避免使用方言、俚语或不规范缩写。7.计量单位：采用国家法定计量单位。二、病历内容的完整性与逻辑性（一）入院记录1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等，项目应齐全准确。2.主诉：简明扼要，高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20个字。能导致第一诊断。3.现病史：应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。包括起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、病情发展与演变、诊治经过（应注明检查机构名称、日期及结果，用药名称、剂量、用法及疗效）、一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。内容应与主诉相关，重点突出，层次分明，逻辑性强。4.既往史：系统记录既往健康状况，包括平素健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。对与本次疾病有密切关系的既往疾病应详细描述。5.个人史、婚育史、月经史、家族史：内容应全面、准确，与疾病相关的信息应重点询问并记录。女性患者的月经史、婚育史尤为重要。家族史应记录直系亲属健康状况，有无与患者类似疾病及遗传性疾病史。6.体格检查：*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。*皮肤黏膜、淋巴结：详细检查并记录。*头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、胆、脾、肾等）、肛门直肠外生殖器（根据病情需要检查）、脊柱四肢、神经系统等检查结果。体格检查应全面、系统、准确，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征均应详细记录。7.辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果，包括检查日期、机构、项目名称及结果。应分类整理，条理清晰。8.初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，综合分析后作出的诊断。诊断名称应规范，使用ICD编码对应的标准病名。有多个诊断时，应按主次顺序排列，主要诊断（第一诊断）应为本次住院的主要原因。9.诊断依据：应简明扼要地列出支持初步诊断的病史、症状、体征及辅助检查结果。10.鉴别诊断：对诊断不明确或有多种可能性的疾病，应列出需要鉴别的疾病名称，并简述鉴别要点。11.诊疗计划：根据初步诊断，制定具体的检查、治疗、护理计划。包括拟行的检查项目、治疗原则、用药方案、护理措施及病情监测等。（二）病程记录1.首次病程记录：应在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点（简要总结病史、体格检查、辅助检查的重要阳性及阴性结果）、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。2.日常病程记录：*病危患者应随时记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟。*病重患者至少每2天记录1次。*病情稳定患者至少每3天记录1次。*记录内容应包括患者病情变化、主诉、体征、重要辅助检查结果、上级医师查房意见、诊疗措施的调整及效果、医嘱执行情况、医患沟通情况等。记录应及时、准确、有分析、有判断、有计划。3.上级医师查房记录：应及时记录科主任、副主任医师、主治医师等上级医师的查房意见。内容包括查房医师的姓名、职称、查房时间、对病情的分析、诊断及鉴别诊断的修正或确认、诊疗方案的制定或调整等。4.疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、转科记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录等：均应按相关规定规范书写，内容完整，要素齐全，符合时限要求。（三）医嘱医嘱应准确、清晰、完整，内容包括日期、时间、护理级别、饮食、体位、各种检查、治疗（药物名称、剂量、用法、频次、途径）、手术、出院等。医嘱开具应及时，执行后应有签名及执行时间。临时医嘱执行后应记录执行结果。（四）护理记录护理记录应客观、真实、及时、准确、完整地记录患者的病情变化、护理措施、治疗效果及健康教育等内容。应体现护理的连续性和专业性。（五）其他记录如输血记录单、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、病危（重）通知书等医疗文书，应按照规定格式和要求填写完整，签署规范，具有法律效力。三、医疗决策与记录的严谨性（一）诊断的准确性与依据充分性诊断应基于充分的临床资料，诊断依据应客观、具体，能够支持诊断结论。鉴别诊断应具有针对性，思路清晰。（二）诊疗计划的合理性与执行记录诊疗计划应科学、合理，符合诊疗规范。各项诊疗措施的执行情况、效果及不良反应均应有详细记录。对检查结果的分析、判断及处理意见应及时记录。（三）病情告知与知情同意对于病情、诊疗方案、预后、可能发生的风险及并发症等，应及时、充分地向患者或其授权家属告知，并签署相关知情同意文书。告知过程应有记录。（四）特殊情况处理记录对患者在住院期间出现的突发病情变化、意外事件、医疗差错或纠纷等特殊情况，应有详细、及时的记录，并记录处理措施及结果。四、病历管理与安全性（一）病历保管病历应妥善保管，防止丢失、损坏、污染。电子病历应有严格的权限管理和备份机制。（二）病历借阅与复制应严格遵守病历借阅、复制制度，履行相关手续，保护患者隐私。（三）隐私保护病历内容涉及患者隐私，医务人员应严格保密，不得随意泄露。五、评估方法与持续改进各级医疗机构应建立健全病历质量控制体系，成立专门的病历质量评估小组，定期或不定期对住院病历进行抽查与评估。评估可采用百分制或分级制，对照本标准逐项检查打分或评定等级。对评估中发现的问题，应及时反馈给相关科室和个人，并督促整改。通过持续的质量监控与反馈，不断提升住院病历书写质量，促进医疗质量