支气管哮喘防治指南2025版

支气管哮喘防治指南2025版一、定义与流行病学支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，通常表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间和/或清晨发作，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，随病程延长可导致不可逆性气道重构。根据2022-2024年中国成人肺部健康研究（CPH）最新调查数据，我国14岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，总患病人数约4570万，其中20岁及以上人群哮喘患病率为4.6%，60岁及以上老年人群哮喘患病率达7.2%；儿童哮喘患病率为3.2%，总患病人数约800万。我国哮喘总体控制率为30.5%，较2016年的28.5%略有提升，但仍处于较低水平，急性发作住院患者病死率为1.2%，远高于发达国家0.3%的平均水平。哮喘的主要危险因素包括：1.宿主因素：遗传因素，哮喘遗传度约为60%~80%，已明确超过100个哮喘易感基因位点；肥胖人群哮喘患病风险是正常体重人群的1.84倍；性别差异显示，儿童期男性患病率高于女性（3.6%vs2.8%），成年后女性患病率反超男性（5.1%vs4.1%）。2.环境因素：室外过敏原（花粉、真菌孢子），室内过敏原（尘螨、蟑螂、动物皮屑），职业性变应原（面粉、木材、异氰酸酯类，约10%~15%的成人哮喘发病与职业暴露相关），吸烟（主动吸烟成人哮喘发病风险升高1.6倍，儿童母亲孕期吸烟可使子女哮喘发病风险升高2.1倍），空气污染（PM2.5浓度每升高10μg/m³，哮喘急性发作风险升高3.2%），呼吸道感染（鼻病毒、呼吸道合胞病毒感染是儿童哮喘首发症状的主要诱因，30%~50%病毒性上呼吸道感染患儿后续发展为反复喘息）。二、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.典型哮喘的临床诊断：（1）反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理化学刺激以及上呼吸道感染、运动有关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；（4）排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷、咳嗽。符合以上1~3条+4条即可诊断，临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应具备以下至少一项气道高反应性或可逆性气流受限证据：①支气管舒张试验阳性：FEV1较用药前增加≥12%，且绝对值增加≥200ml；②支气管激发试验阳性；③平均每日PEF昼夜变异率＞10%，或周变异率＞20%。2.特殊类型哮喘诊断：（1）咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘症状，具备可逆性气流受限或气道高反应性任意一项证据，抗哮喘治疗有效即可诊断，占我国慢性咳嗽病因的32.6%，居第一位。（2）胸闷变异性哮喘（CTVA）：胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、咳嗽等典型表现，气道高反应性阳性，抗哮喘治疗有效，我国患病率约占支气管哮喘的6.5%。（3）药物性哮喘：由药物诱发哮喘发作，最常见为阿司匹林及非甾体类抗炎药（NSAIDs）诱发，占哮喘患者的7.1%~20.3%，特点为服药后30分钟~3小时发作，常伴发鼻息肉、鼻窦炎。（4）运动性哮喘：运动后诱发支气管痉挛，多见于青少年，运动后10~15分钟出现喘息、咳嗽，80%患者吸入短效β2受体激动剂后10~15分钟缓解，70%~90%运动性哮喘患者存在基础气道炎症。（二）鉴别诊断需与慢性阻塞性肺疾病（COPD）、左心衰竭引起的心源性哮喘、上气道梗阻（声带功能障碍、气管肿瘤）、过敏性肺炎、嗜酸粒细胞性肉芽肿性多血管炎等疾病鉴别。其中哮喘与COPD重叠（ACO）在40岁以上人群患病率为1.8%，兼具哮喘和COPD临床特征，诊断需同时满足：持续性气流受限（FEV1/FVC＜0.7），同时具备哮喘的可逆性气流受限/气道高反应性、以及COPD的危险因素暴露史，ACO患者急性发作频率更高，预后更差。（三）分级与分期1.病情严重程度分级：基于治疗前的临床表现分为轻度（间歇发作：每周≤2次夜间发作，FEV1占预计值%≥80%，PEF变异率≤20%）、中度（每周＞2次发作，夜间发作每月≥1次，FEV1占预计值%60%~79%，PEF变异率20%~30%）、重度（每日发作，频繁夜间发作，FEV1占预计值%＜60%，PEF变异率＞30%）。2.控制水平分级：分为完全控制、部分控制、未控制，评估指标包括：日间症状（＞2次/周、存在活动受限、夜间因哮喘憋醒、按需使用缓解药物＞2次/周、肺功能正常五个指标，0项异常为完全控制，1~2项为部分控制，≥3项为未控制）。3.分期：分为急性发作期、慢性持续期、临床缓解期，临床缓解期定义为：哮喘症状、体征消失，肺功能恢复至急性发作前水平并维持3个月以上。三、评估哮喘评估需涵盖五个维度：1.控制水平评估：推荐采用GINA哮喘控制测试（ACT），总分25分为完全控制，20~24分为良好控制，＜20分为未控制，ACT评分与临床评估一致性达82%。2.气道炎症评估：诱导痰嗜酸粒细胞计数（EOS）是目前最常用的炎症评估指标，EOS＞3%提示嗜酸性气道炎症，可指导激素治疗方案调整；呼出气一氧化氮（FeNO），FeNO＞25ppb提示嗜酸性气道炎症，对吸入性糖皮质激素（ICS）治疗反应预测准确性为76%。3.肺功能评估：基线FEV1是预测急性发作风险的重要指标，FEV1占预计值%＜60%提示未来1年急性发作风险升高3倍；建议所有患者定期监测峰流速，居家峰流速监测可提前3~7天发现急性发作先兆，降低住院风险28%。4.合并症评估：哮喘常见合并症包括过敏性鼻炎（40%~70%）、慢性鼻窦炎伴鼻息肉（15%~30%）、肥胖（30%）、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS，20%~30%）、胃食管反流病（25%~35%）、焦虑抑郁（15%~25%），合并症控制不佳可显著降低哮喘控制率，增加急性发作风险2倍。5.急性发作风险评估：高危因素包括：过去1年急性发作≥2次、FEV1占预计值%＜60%、依从性差、ICS使用不规范、合并慢性鼻窦炎鼻息肉、吸烟、BMI＞28kg/m²，存在2项及以上高危因素的患者未来1年严重急性发作风险升高5.7倍。四、治疗（一）治疗目标与原则治疗目标为达到哮喘症状的良好控制，维持正常活动水平，同时减少急性发作、气道重构和药物不良反应风险。治疗原则为：长期、持续、规范、个体化治疗，以气道炎症控制为核心，基于控制水平动态调整治疗方案。（二）药物治疗哮喘药物分为控制药物和缓解药物两类：1.控制药物：需长期每日使用，通过抗炎作用维持哮喘临床控制，主要包括：（1）吸入性糖皮质激素（ICS）：是哮喘长期控制的首选药物，可降低气道炎症，减少急性发作风险40%~60%。常用药物包括布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松，低剂量ICS为：布地奈德200~400μg/d，氟替卡松100~250μg/d，倍氯米松200~400μg/d。长期低剂量ICS安全性良好，全身不良反应（骨质疏松、肾上腺抑制）发生率低于1%，局部不良反应主要为口咽念珠菌感染、声音嘶哑，经用药后漱口可降低发生率80%。（2）ICS+长效β2受体激动剂（ICS-LABA）：是中重度哮喘首选控制药物，协同抗炎和平喘作用，疗效优于双倍剂量ICS，可减少急性发作风险30%，减少激素用量50%。常用联合制剂包括布地奈德福莫特罗、氟替卡松沙美特罗。（3）长效抗胆碱能药物（LAMA）：可用于ICS-LABA控制不佳的重度哮喘，添加LAMA可进一步改善FEV110%~15%，降低急性发作风险15%。（4）生物制剂：是重度嗜酸性粒细胞性哮喘的首选靶向治疗药物，目前国内获批药物包括：①奥马珠单抗（抗IgE）：用于血清总IgE升高的过敏性哮喘，按体重和IgE水平给药，每2~4周皮下注射1次，可降低急性发作风险50%，改善肺功能12%；②美泊利珠单抗（抗IL-5）、贝那利珠单抗（抗IL-5Rα）：用于血EOS≥300个/μl的重度嗜酸性哮喘，每4周给药1次（贝那利珠单抗前3次每4周，之后每8周1次），可减少急性发作率40%~60%，减少口服激素（OCS）用量70%；③度普利尤单抗（抗IL-4Rα）：用于2型炎症型重度哮喘，同时合并特应性皮炎的患者获益更显著，可降低急性发作风险45%，改善FEV115%。（5）口服糖皮质激素（OCS）：仅用于重度哮喘急性发作、重度难治性哮喘维持治疗，长期使用OCS不良反应发生率达60%，包括骨质疏松、糖尿病、高血压、肾上腺皮质功能减退，维持剂量应控制在泼尼松≤10mg/d，同时补充钙剂和维生素D，定期监测骨密度。（6）白三烯调节剂（LTRA）：可用于轻度哮喘替代治疗，阿司匹林哮喘、运动性哮喘合并过敏性鼻炎患者优先选择，可改善FEV13%~5%，减少ICS用量。（7）茶碱：低剂量茶碱可用于难治性哮喘辅助抗炎治疗，缓释茶碱用于夜间哮喘症状控制，需监测血药浓度，治疗窗为5~15μg/ml。2.缓解药物：用于哮喘急性发作时快速缓解症状，主要包括：（1）短效β2受体激动剂（SABA）：是哮喘急性发作首选缓解药物，吸入给药1~5分钟起效，作用维持4~6小时，可快速缓解支气管痉挛，过度使用（每月使用≥3支）会增加急性发作风险和死亡率，需提醒患者避免单独、长期使用。（2）短效抗胆碱能药物（SAMA）：与SABA联合使用可增强支气管舒张作用，改善FEV1，用于中重度急性发作。（3）ICS-福莫特罗联合制剂：作为缓解药物用于按需治疗，比单独使用SABA更安全，可减少急性发作风险30%，目前推荐用于轻中度哮喘的“按需ICS-福莫特罗”方案。（三）治疗方案1.阶梯治疗方案：根据哮喘控制水平分为5级：1级：轻度间歇发作，推荐按需使用低剂量ICS-福莫特罗，替代方案为按需使用SABA+规律低剂量ICS，按需方案可减少长期激素暴露，控制效果不劣于规律ICS。2级：轻度持续哮喘，推荐方案：规律低剂量ICS联合按需SABA，或按需低剂量ICS-福莫特罗，控制不佳者升级至3级。3级：中度持续哮喘，推荐首选低剂量ICS-LABA作为控制药物，联合按需SABA，或按需使用低剂量ICS-福莫特罗同时作为控制和缓解药物，后者可进一步降低严重急性发作风险。4级：重度持续哮喘，推荐中等剂量ICS-LABA+LAMA联合治疗，对血EOS≥300个/μl的2型炎症患者优先添加生物制剂。5级：难治性重度哮喘，推荐高剂量ICS-LABA+LAMA联合基础上加用生物靶向治疗，仍控制不佳者可考虑口服低剂量OCS维持，同时筛查支气管热成形术适应症。2.方案调整：哮喘控制维持至少3个月以上，可考虑降级治疗，降级原则为：先减少激素用量，再减少用药频率，最后停用控制药物。ICS-LABA控制良好者，先降级为低剂量ICS-LABA，维持3个月后可降级为低剂量ICS或按需ICS-福莫特罗，禁止突然停用ICS，避免诱发急性发作。3.特殊人群治疗：（1）儿童哮喘：≤5岁儿童轻度间歇发作推荐按需SABA，持续发作首选低剂量ICS，6~11岁儿童可采用与成人一致的阶梯方案，生物制剂获批用于6岁及以上重度过敏性哮喘、重度嗜酸性哮喘。（2）老年哮喘：合并高血压、青光眼、前列腺增生者，慎用抗胆碱能药物，合并心脏病者慎用大剂量β2受体激动剂，优先选择ICS-LABA联合方案，注意药物相互作用，ICS剂量宜适当降低，监测血糖、骨密度。（3）妊娠哮喘：控制目标为维持正常肺功能，保障母婴氧供，首选低剂量ICS，布地奈德妊娠分级为B类，优先推荐，哮喘控制不佳会增加早产、低出生体重风险，急性发作需及时使用OCS，避免低氧血症对胎儿的影响。（4）合并过敏性鼻炎哮喘：需同时治疗上呼吸道炎症，鼻用ICS可改善哮喘控制，减少急性发作风险20%。（四）急性发作的处理哮喘急性发作是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，伴有FEV1、PEF下降，根据严重程度分为轻度、中度、重度、危重度。1.院前/家庭处理：初始治疗首选雾化吸入SABA（沙丁胺醇2.5~5mg每20分钟1次，连用1小时），轻度发作经初始治疗后PEF恢复至预计值80%以上，可在家观察，按需每3~4小时使用SABA，症状无改善需立即就医。2.院内处理：（1）氧疗：维持血氧饱和度在92%~95%，避免高氧血症。（2）重复吸入SABA，联合吸入SAMA（异丙托溴铵0.5mg每6小时1次）。（3）全身性糖皮质激素：泼尼松龙40~50mg/d（或1mg/kg/d），口服或静脉给药，疗程3~5天，重度发作给予甲泼尼龙40~80mg/d静脉滴注。（4）重度发作危及呼吸衰竭者，及时给予无创通气或有创机械通气，机械通气参数需采用允许性高碳酸血症策略，避免气压伤。我国哮喘急性发作住院患者的主要诱因：上呼吸道感染（55.2%）、ICS停用/不规范使用（22.4%）、接触变应原（12.1%）。五、管理哮喘管理是实现哮喘控制的核心环节，建立以患者为中心的全程管理模式：1.患者教育：所有患者需掌握哮喘疾病知识、正确吸入装置使用方法（据调查我国50%以上患者吸入装置使用方法错误，导致药物疗效下降30%）、急性发作识别与处理、避免危险因素的方法，推荐每个哮喘中心对患者进行吸入装置使用培训，每3个月复核一次使用方法。2.自我监测：推荐患者居家记录哮喘日记，监测峰流速，使用ACT评分定期评估控制水平，每1~3个月随访1次，急性发作后1~2周随访。3.危险因素规避：尘螨过敏者推荐使用防螨床上用品，保持室内湿度＜50%