疼痛专科治疗指南

疼痛专科治疗指南一、疼痛的定义与分类根据国际疼痛研究协会（IASP）2020年修订定义，疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，同时伴随自主神经反应、心理反应和行为反应。流行病学数据显示，全球慢性疼痛患病率约为30%~40%，我国慢性疼痛患者超过3亿人，且年增长率达10%~15%，其中46%的慢性疼痛患者未得到充分控制，疼痛已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后第三大严重影响居民健康的公共卫生问题。临床根据疼痛持续时间将疼痛分为三类：①急性疼痛：持续时间≤3个月，多由手术、创伤、感染等明确病因诱发，作为躯体损伤的预警信号，约90%急性疼痛病因去除后可完全缓解，若未规范控制，约10%~20%会进展为慢性疼痛；②慢性疼痛：持续时间>3个月，或疼痛持续超过损伤愈合预期时间，可分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、混合性疼痛三类：伤害感受性疼痛占慢性疼痛的60%~70%，包括骨关节炎、腰背痛、术后慢性伤害性疼痛等，由机械、化学刺激激活伤害感受器引发；神经病理性疼痛占慢性疼痛的15%~25%，由外周或中枢神经系统损伤或功能异常引发，如带状疱疹后神经痛（PHN）、糖尿病周围神经病变（DPN）、三叉神经痛等，疼痛性质多为烧灼样、电击样、针刺样，痛觉过敏发生率达70%以上；混合性疼痛占10%~15%，如癌性疼痛、慢性腰背痛合并神经根损伤、纤维肌痛等，兼具两种疼痛机制；③癌性疼痛：约80%~90%的恶性肿瘤患者会出现不同程度疼痛，其中70%为中重度疼痛，属于特殊类型慢性疼痛，病因包括肿瘤浸润压迫、治疗相关性损伤、并发症诱发等。二、疼痛评估规范准确评估是规范治疗疼痛的核心前提，需遵循“常规评估、量化评估、动态评估、全面评估”四项原则。（一）常规评估所有首次就诊疼痛患者均需完成常规评估，评估内容包括：疼痛部位、疼痛性质、疼痛发作时间与持续时长、加重与缓解因素、既往镇痛治疗方案及疗效、疼痛对睡眠、饮食、日常活动、情绪及社会功能的影响，同时需完成基础生命体征、疼痛相关躯体体征检查，排除危急重症疼痛（如主动脉夹层、急性心梗、颅内高压危象等）。（二）量化评估1.数字疼痛评分量表（NRS）：临床最常用量表，0分代表无痛，1~3分代表轻度疼痛（不影响睡眠、日常活动），4~6分代表中度疼痛（影响睡眠，可忍受，需干预），7~10分代表重度疼痛（无法入睡，严重影响生活，必须干预），该量表信效度为0.89，适合10岁以上能够正常沟通的患者。2.Wong-Baker面部表情量表：适用于儿童（3~10岁）、认知障碍、语言沟通障碍的老年患者，通过6种不同表情对应0~10分疼痛评分，信效度为0.85。3.简明疼痛评估量表（BPI）：除疼痛强度外，还可评估疼痛对日常活动、情绪、行走能力、工作、人际关系、睡眠、生活兴趣7个维度的影响，总分0~10分，得分越高功能影响越严重，适用于慢性疼痛综合评估。4.神经病理性疼痛评估：推荐使用DN4量表，总分10分，≥4分即可诊断神经病理性疼痛，敏感度80%，特异度85%，适合快速筛查。（三）动态评估急性疼痛每4~6小时评估1次，术后镇痛患者每日评估至少2次；慢性疼痛患者初始治疗每周评估1次，稳定后每1~3个月评估1次；调整镇痛方案后3~5天需复评，根据评分调整药物剂量与方案。三、常见疼痛的治疗原则疼痛治疗需遵循“病因治疗优先、多模式镇痛、个体化镇痛、最小有效剂量、全程不良反应管理”原则，优先处理可去除病因的疼痛，无法根治病因的慢性疼痛以控制疼痛、改善功能、提高生活质量为目标。（一）药物治疗药物治疗是疼痛治疗的基础，需根据疼痛类型、强度、患者基础情况选择药物。1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）作用机制：抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素合成，发挥镇痛抗炎作用，主要用于轻度伤害感受性疼痛，也可作为中重度疼痛的联合用药。常用药物及剂量：①非选择性COX抑制剂：布洛芬，成人每次200~400mg，每日3~4次，每日最大剂量不超过2400mg；双氯芬酸钠，缓释剂每次75~150mg，每日1次，每日最大剂量不超过150mg；对乙酰氨基酚，属于中枢性镇痛药物，无明显抗炎作用，成人每次500~1000mg，每日3~4次，每日最大剂量不超过2000mg（肝功能不全者不超过1000mg）；②选择性COX-2抑制剂：塞来昔布，每次200mg，每日1~2次，每日最大剂量不超过400mg；依托考昔，每次120mg，每日1次，用于急性痛风性关节炎最大剂量不超过120mg/天，慢性疼痛每日不超过60mg。不良反应管理：NSAIDs总体不良反应发生率约为10%~20%，主要包括胃肠道损伤（溃疡、出血、穿孔）、心血管风险（血压升高、血栓事件风险增加）、肾损伤（肾小球滤过率下降、水钠潴留）、肝功能异常。用药规范：①避免两种或两种以上NSAIDs联合用药，不增加镇痛效果，仅增加不良反应；②年龄>65岁、有胃肠道溃疡病史、联合使用糖皮质激素或抗凝药物的患者，优先选择选择性COX-2抑制剂，必要时加用质子泵抑制剂保护胃黏膜；③有严重心血管疾病（近期心梗、心衰Ⅲ~Ⅳ级）、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、活动性消化道出血患者禁用NSAIDs。2.阿片类镇痛药物适用范围：中重度急性疼痛、癌性疼痛、难治性慢性非癌性疼痛，镇痛强度无封顶效应，是中重度疼痛控制的核心用药。常用药物及剂量：①短效阿片类：吗啡即释片，初始剂量每次5~10mg，每4小时1次，用于剂量滴定；芬太尼透皮贴剂，初始剂量每次12.5~25μg/h，每72小时1次，适用于不能口服的慢性疼痛患者；羟考酮即释片，初始剂量每次5mg，每4~6小时1次，滴定后转换为缓释剂型；②缓释/控释阿片类：吗啡缓释片，初始剂量每次10~30mg，每12小时1次；羟考酮缓释片，初始剂量每次10mg，每12小时1次，奥施康定采用双向释放技术，38%即释部分1小时内起效，62%缓释部分持续12小时镇痛，适合中重度疼痛起始治疗。剂量滴定原则：慢性中重度疼痛起始使用阿片类药物时，先通过短效阿片类药物滴定，每日评估疼痛强度，若NRS评分≥4分，次日总剂量增加25%~50%，直到NRS评分稳定在3分以下，后转换为等剂量缓释阿片类药物维持，保留即释阿片类药物解救爆发痛，爆发痛解救剂量为每日阿片总剂量的10%~15%，每日解救次数不超过3次，若超过3次需调整维持剂量。不良反应管理：常见不良反应包括恶心呕吐（发生率30%~40%，多发生于用药前1周）、便秘（发生率90%以上，持续存在于用药全程）、嗜睡、呼吸抑制（发生率<1%，多发生于剂量滴定过快或肾功能不全患者）。预防规范：所有使用阿片类药物的患者均需常规预防性给予缓泻剂（聚乙二醇4000或乳果糖），联合胃肠动力药物；用药前1周常规给予止吐药物（如甲氧氯普胺）预防恶心呕吐；呼吸抑制发生时立即停止阿片类药物，给予纳洛酮解救，初始剂量0.4mg静脉推注，必要时每2~3分钟重复，直至呼吸恢复。慢性非癌性疼痛用药规范：需严格把握适应症，仅用于其他治疗无效的中重度慢性疼痛，用药期间每3个月评估一次获益与风险，若镇痛效果不佳或出现严重不良反应及时停药，目前研究显示，规范使用阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛，成瘾发生率低于0.03%。3.辅助镇痛药物辅助镇痛药物可增强核心镇痛药物效果，减少镇痛药物用量，专门用于神经病理性疼痛，主要包括：抗惊厥药物：普瑞巴林，初始剂量每次75mg，每日2次，一周内可滴定至每次150mg，每日2次，最大剂量不超过600mg/天；加巴喷丁，初始剂量每次300mg，每日1次，逐渐滴定至每日900~1800mg，分3次服用，最大剂量不超过3600mg/天，主要不良反应为头晕、嗜睡，多可耐受，1~2周后逐渐缓解。抗抑郁药物：度洛西汀，初始剂量每次60mg，每日1次，最大剂量不超过120mg/天，对糖尿病周围神经病变、纤维肌痛、慢性腰背痛均有明确疗效；文拉法辛，初始剂量75mg，每日1次，最大剂量225mg/天；阿米替林，初始剂量12.5~25mg，每晚1次，最大剂量不超过150mg/天，因抗胆碱能不良反应较多，目前优先选择5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）。局部用药：利多卡因贴剂，5%利多卡因贴剂，每日外用1~3贴，每贴贴敷不超过12小时，主要用于带状疱疹后神经痛，全身不良反应发生率低于5%；辣椒素贴剂，0.025%~0.1%辣椒素，每日1~2次外用，8%高浓度辣椒素贴剂可每3个月使用一次，维持镇痛3个月左右，不良反应主要为局部一过性烧灼感。4.癌性疼痛三阶梯治疗原则（WHO推荐）第一阶梯：轻度疼痛（NRS1~3分），非阿片类镇痛药物±辅助药物；第二阶梯：中度疼痛（NRS4~6分），弱阿片类药物±非阿片类镇痛药物±辅助药物，目前指南推荐中度疼痛也可直接使用小剂量强阿片类药物，镇痛效果优于弱阿片类，不良反应无明显增加；第三阶梯：重度疼痛（NRS7~10分），强阿片类药物±非阿片类镇痛药物±辅助药物。（二）介入与微创治疗介入微创治疗是疼痛治疗的重要技术，适合药物治疗效果不佳、药物不良反应无法耐受、疼痛责任病灶明确的患者，有效率可达70%~90%。1.神经阻滞治疗作用机制：将局麻药、糖皮质激素、神经营养药物注射到疼痛责任神经周围，阻断痛觉传导，消除神经水肿与炎症，常用类型包括：①星状神经节阻滞：用于头面部、上肢神经病理性疼痛、交感神经相关性疼痛，有效率约75%；②硬膜外神经阻滞：用于腰椎间盘突出症、颈椎病引起的根性疼痛，有效率约80%；③三叉神经阻滞：用于原发性三叉神经痛，短期有效率90%以上，维持时间3~6个月。禁忌症：穿刺部位感染、严重凝血功能障碍（INR>1.5，血小板<50×10^9/L）、局麻药过敏、严重心肺功能不全。2.射频消融治疗分为脉冲射频与连续射频，脉冲射频通过调节神经功能发挥镇痛作用，不破坏神经结构，用于神经病理性疼痛，有效率约70%~80%，维持时间6~12个月；连续射频通过热凝固毁损疼痛责任神经或病灶，用于三叉神经痛、椎间盘源性腰痛、椎间盘突出症，有效率约85%~90%，维持时间2~5年。目前CT引导下射频治疗穿刺准确率达98%以上，并发症发生率低于2%。3.椎间盘微创治疗包括经皮椎间孔镜髓核摘除术（PELD）、经皮椎间盘臭氧消融术、低温等离子髓核成形术，PELD适合脱出型、游离型腰椎间盘突出症，手术创伤仅7mm，术后次日可下床活动，优良率达90%以上；臭氧消融、低温等离子适合包容性椎间盘突出、椎间盘源性腰痛，有效率约75%~85%。4.脊髓电刺激（SCS）通过在硬膜外腔植入电极，发放电脉冲阻断痛觉信号传导，属于神经调控技术，适应症包括：带状疱疹后神经痛、腰椎术后疼痛综合征（FBSS）、复杂性区域疼痛综合征（CRPS）、糖尿病周围神经病变性疼痛，国外5年随访显示镇痛有效率约60%~70%，可显著减少阿片类药物用量，改善患者生活质量，目前我国已将部分适应症纳入医保报销范围。5.鞘内药物输注系统植入术（IDDS）将吗啡等镇痛药物直接输注到蛛网膜下腔，用药剂量仅为口服剂量的1/300，不良反应显著减少，适合难治性癌性疼痛、其他方法无效的慢性非癌性疼痛，镇痛有效率达80%以上，可显著延长癌痛患者的生存期，改善生存质量。（三）物理治疗与康复治疗物理康复治疗是慢性疼痛综合治疗的重要组成部分，无药物不良反应，适合各类慢性疼痛的长期管理，总体有效率约60%~70%：1.常规物理因子治疗：包括经皮神经电刺激（TENS）、超声波治疗、红外线治疗、微波治疗、干扰电治疗，通过改善局部血液循环、促进炎症吸收、缓解肌肉痉挛发挥镇痛作用，每日1次，10~15次为一个疗程。2.运动疗法：核心肌群训练适合慢性颈腰痛患者，可增强脊柱稳定性，减少疼痛复发，研究显示坚持规律核心肌群训练的慢性腰痛患者，1年复发率降低40%~50%；牵伸训练适合肌筋膜炎、肩周炎，可改善关节活动度，缓解肌肉紧张；有氧运动（快走、慢跑、游泳）每周3~5次，每次30分钟，可改善内源性镇痛系统功能，缓解纤维肌痛、慢性广泛性疼痛，改善情绪与睡眠。3.手法治疗：中医正骨、推拿按摩可改善关节错位、缓解肌肉粘连，适合颈椎病、腰椎小关节紊乱、肩周炎，需要由专业资质人员操作，避免暴力推拿，防止出现脊髓损伤等严重并发症。（四）心理治疗慢性疼痛患者中50%~70%合并焦虑、抑郁情绪，情绪障碍会加重疼痛敏感性，形成“疼痛-失眠-情绪不良-更疼痛”的恶性循环，因此心理干预是慢性疼痛治疗的必要环节：1.认知行为疗法（CBT）：是目前循证医学证据最充分的心理治疗方法，通过纠正患者“疼痛必须完全消除才能正常生活”的错误认知，教授疼痛应对技巧，可降低疼痛评分10%~30%，改善功能状态，8~12周疗程的有效率约60%。2.正念疗法、放松训练：包括正念减压、渐进式肌肉放松、呼吸训练，可降低交感神经兴奋性，缓解肌肉紧张，减轻疼痛带来的焦虑情绪，长期坚持可显著减少镇痛药物用量。3.**对于合并中度以上焦虑抑郁的患者，需联合精神科药物治疗，如SSRIs类抗抑郁药物，可同时改善情绪与疼痛症状。四、常见慢性疼痛疾病的治疗方案（一）带状疱疹后神经痛（PHN）PHN是带状疱疹皮疹愈合后持续1个月以上的疼痛，发生率约为10%~20%，年龄>60岁带状疱疹患者PHN发生率可达50%以上。一线治疗方案：①局部用药：5%利多卡因贴剂外用，适合皮损区域疼痛，不良反应轻；②全身用药：普瑞巴林75~150mg每日2次，或度洛西汀60mg每日1次，控制疼痛；③若药物控制不佳，可选择脉冲射频治疗受累神经根，有效率约70%，药物治疗无效的难治性病例可选择脊髓电刺激治疗，长期有效率约60%~70%。（二）原发性三叉神经痛典型表现为面部电击样、刀割样阵发性疼痛，发作持续数秒到数分钟，间歇期完全正常，患病率约为4~5/10万人。一线治疗方案：药物治疗首选卡马西平，初始剂量100mg每日2次，逐渐滴定至每次200mg每日3~4次，疼痛控制后逐渐减量至最小维持剂量，药物有效率约70%~80%，不良反应包括头晕、共济失调、过敏；若药物治疗无效或无法耐受不良反应，首选微创介入治疗，CT引导下半月神经节连续射频消融，有效率约90%，复发率约10%~15%，5年后复发率约20%，也可选择微血管减压术，适合年轻、无基础疾病的患者，根治率约90%。（三）腰椎间盘突出症伴根性痛患病率约占人群的10%~15%，是慢性腰腿痛最常见病因。治疗方案：①轻度疼痛、无明显神经功能损伤：优先选择非手术治疗，包括NSAIDs+肌肉松弛剂（乙哌立松50mg每日3次）、硬膜外神经阻滞、腰椎牵引、核心肌群训练，80%患者可获得长期缓解；②保守治疗3个月无效、疼痛进行性加重、出现足下垂、大小便功能障碍：首选经皮椎间孔镜髓核摘除术，术后优良率约90%，合并腰椎不稳的患者可考虑开放手术融合内固定。（四）骨关节炎性疼痛好发于膝关节、髋关节、腰椎关节，65岁以上人群患病率达50%以上，75岁以上达80%。治疗方案：遵循金字塔治疗方案：①基础治疗：减重、关节功能训练、物理治疗，体重降低5kg可降低膝关节骨关节炎疼痛评分20%~30%；②药物治疗：轻度疼痛首选对乙酰氨基酚，疼痛控制不佳换用NSAIDs外用（如双氯芬酸二乙胺乳胶），再过渡到口服NSAIDs，可联合氨基葡萄糖、软骨素作为辅助用药；关节腔注射玻璃酸钠每周1次，5次为一个疗程，可改善关节功能，维持镇痛6~12个月；③中重度晚期骨关节炎：药物治疗无效可选择关节置换手术，术后90%以上患者疼痛可完全缓解，关节功能恢复。（五）癌性疼痛治疗目标是NRS评分≤3分，每日爆发痛次数≤3次。治疗方案：①优先按照WHO三阶梯原则给予口服镇痛药物，80%~90%的癌痛可通过药物得到良好控制；②对于神经病理性癌痛、骨转移痛，需联合辅助镇痛药物，骨转