痛经中西医结合治疗基层指南2021

痛经中西医结合治疗基层指南2021一、术语定义与流行病学概况（一）术语定义痛经指行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，症状严重影响生活质量者，分为原发性痛经和继发性痛经两类：原发性痛经指生殖器官无器质性病变的痛经，占痛经90%以上；继发性痛经指由盆腔器质性疾病，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎症、子宫发育畸形等引起的痛经。本指南主要针对基层医疗机构最常见的原发性痛经，以及病情稳定的继发性痛经长期管理制定中西医结合诊疗方案。（二）流行病学我国15-49岁女性痛经患病率为33.1%，其中原发性痛经占88.1%，约10%-15%患者症状严重，影响日常工作与生活，是基层妇科门诊最常见的就诊原因之一。原发性痛经高发于青春期，发病年龄多在初潮后1-2年内，随年龄增长患病率逐渐降低，但仍有20%左右的育龄期女性存在持续痛经症状；继发性痛经患病率随年龄增长升高，40-49岁女性可达16.8%，主要病因为子宫内膜异位症与子宫腺肌病。二、病因与发病机制（一）西医发病机制1.前列腺素合成与释放异常：目前已明确，原发性痛经的核心机制为子宫内膜前列腺素含量升高，其中PGF2α可引起子宫平滑肌过强收缩、血管挛缩，造成子宫缺血、缺氧状态进而出现痛经；PGE2可抑制子宫收缩，PGF2α/PGE2比值升高是痛经发生的关键。研究显示，原发性痛经患者经血中PGF2α含量较正常女性升高50%-200%，这也是非甾体类抗炎药治疗痛经的药理基础。2.子宫收缩异常：原发性痛经患者基础子宫张力较正常女性升高，可达10-15kPa（正常为4-8kPa），收缩频率增加至3-5次/分钟（正常为2-3次/分钟），且出现节律性异常的不协调收缩，导致宫腔内压力升高，加重局部缺血疼痛。3.其他因素：血管加压素、催产素升高可加重子宫收缩异常；遗传因素占发病风险的30%-50%；精神心理因素如焦虑、抑郁可升高痛经发生风险，痛经视觉模拟评分（VAS）可升高1.5-2分；不良生活习惯如经期受凉、高糖高脂饮食、吸烟也可升高痛经患病率，吸烟女性痛经风险较不吸烟者升高1.7倍。继发性痛经主要因器质性病变导致，如子宫内膜异位症病灶出血刺激腹膜、子宫腺肌病导致子宫肌层痉挛性收缩、盆腔炎症导致局部充血粘连等均可引发疼痛。（二）中医病因病机中医将痛经归属于“经行腹痛”范畴，核心病机为“不通则痛”或“不荣则痛”：1.实证：多因气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻导致气血运行不畅，胞宫经血流通受阻，不通则痛。其中气滞血瘀因情志不舒，肝郁气滞，血行不畅所致；寒凝血瘀因经期冒雨涉水、贪食生冷，寒客胞宫，血被寒凝所致，为原发性痛经最常见证型，占比可达50%以上；湿热瘀阻因肝郁化热、湿热内蕴，瘀阻胞宫所致，多见于合并盆腔炎症的继发性痛经。2.虚证：多因气血虚弱、肝肾亏虚导致胞宫经脉失养，不荣则痛，多见于体质虚弱或有流产、分娩史的育龄期女性。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程基层医疗机构需按照“先区分原发/继发，再明确严重程度，再辨证分型”的流程完成诊断：1.病史采集：重点询问疼痛开始时间、性质、部位、程度，月经周期、经期、经量、经血性状，是否伴随恶心、呕吐、腰酸、肛门坠胀等症状，了解既往史、孕产史、避孕方式、家族史。原发性痛经多发生于青春期，初潮后1-2年发病，疼痛多在月经来潮前12小时或来潮后第1天最重，持续2-3天后缓解，无进行性加重；继发性痛经多发生于育龄期，疼痛随病程进行性加重，可伴随月经异常、不孕等症状。2.体格检查：常规行妇科检查（未婚女性行直肠指检），原发性痛经多无阳性体征；继发性痛经可发现子宫增大、活动受限、压痛、附件区包块、宫颈举痛等异常体征。3.辅助检查：基层医疗机构首选经腹或经阴道盆腔超声检查，可排查子宫腺肌病、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、盆腔炎性包块等器质性病变，必要时转上级医院行CA125检测、宫腔镜、腹腔镜检查明确诊断。4.疼痛程度评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估：0分=无痛；1-3分=轻度疼痛，不影响日常活动与工作；4-6分=中度疼痛，影响日常活动，对工作有一定影响，但无需卧床；7-10分=重度疼痛，严重影响生活，需卧床休息。（二）辨证分型（中医诊断）1.气滞血瘀证：经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，行而不畅，血色紫黯有块，块下痛减，乳房胀痛，胸闷不舒，舌质紫黯或有瘀点，脉弦。2.寒凝血瘀证：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减，月经或见延后，量少，色黯有块，畏寒肢冷，面色青白，舌质黯，苔白，脉沉紧。3.湿热瘀阻证：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加重，经血量多或经期延长，色黯红，质稠或夹较多黏液，平素带下量多，色黄质稠有臭味，或伴有低热起伏，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。4.气血虚弱证：经期或经后小腹隐痛喜按，小腹空坠不适，月经量少，色淡质稀，神疲乏力，头晕心悸，失眠多梦，面色苍白，舌质淡，苔薄，脉细弱。5.肝肾亏虚证：经期或经后小腹绵绵作痛，伴腰骶酸痛，经色黯淡，量少质稀，头晕耳鸣，面色晦暗，健忘失眠，舌质淡红，苔薄，脉沉细。（三）鉴别诊断需与异位妊娠破裂、黄体破裂、急性盆腔炎、输尿管结石、急性阑尾炎等急腹症鉴别，育龄期女性需首先排除妊娠相关疾病，尿妊娠试验为基层首选排查手段，若出现急腹症表现，需立即转诊上级医院。四、中西医结合治疗原则1.原发性痛经：以快速缓解疼痛症状、减少复发、改善生活质量为核心目标，轻中度疼痛首选中医非药物治疗联合中医药物治疗，重度疼痛采用中西医药物联合治疗；继发性痛经需先明确病因，对因治疗配合止痛对症处理，符合手术指征者转诊上级医院，术后长期维持治疗可采用中西医结合方案。2.分层治疗：轻度疼痛以健康宣教、生活干预联合中医外治为主；中度疼痛加用中药或西药口服治疗；重度疼痛采用中药联合西药口服治疗，快速控制症状后以中医方案维持减少复发；对于要求避孕的育龄期女性，可优先选择口服避孕药联合中医药治疗。3.安全优先：优先选择基层可及、安全性高、不良反应少的治疗方案，避免过度检查与过度治疗，针对青春期女性需谨慎使用有创操作与性激素类药物。五、西医治疗规范（一）一般治疗开展健康宣教，告知患者原发性痛经的生理知识，缓解焦虑情绪，指导经期保暖，避免受寒及生冷饮食，保证充足休息，规律适度锻炼，研究显示每周3次，每次30分钟中等强度有氧运动可降低痛经VAS评分1.5-2分，减少经期不适。（二）药物治疗1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：为原发性痛经一线治疗用药，有效率可达60%-90%。作用机制为抑制前列腺素合成，起效快，一般服药后1-2小时即可起效。用法：月经来潮前1-2天开始服用效果最佳，月经来潮后疼痛出现即可开始服药，连续服用2-3天。推荐基层常用药物：①布洛芬：200-400mg/次，每6-8小时1次，每日最大剂量不超过2400mg；②酮洛芬：50mg/次，每6-8小时1次；③对乙酰氨基酚：500-1000mg/次，每4-6小时1次，每日最大剂量不超过2000mg。不良反应：主要为胃肠道反应，包括恶心、呕吐、上腹不适，发生率约10%，罕见消化性溃疡、出血，有消化性溃疡病史者禁用，肝肾功能不全者慎用。2.口服避孕药（OC）：为二线治疗用药，适用于要求避孕的育龄期女性，有效率可达80%-90%，作用机制为抑制排卵，减少子宫内膜前列腺素合成，降低子宫张力。用法：常用低剂量复方口服避孕药，如屈螺酮炔雌醇、去氧孕烯炔雌醇，从月经第1天开始服用，每天1片，连续服用21天，停药7天后开始下一周期，3个周期为1个疗程。禁忌症：乳腺癌、妊娠、哺乳期、年龄>35岁且吸烟、血栓性疾病、严重肝肾功能不全者禁用。不良反应主要为恶心、点滴出血、乳房胀痛，多数可在用药1-3个月后自行缓解。3.钙离子通道阻滞剂：可松弛子宫平滑肌，缓解痉挛，适用于不能耐受NSAIDs和OC的患者，常用硝苯地平10mg/次，每日3次，疼痛发作时舌下含服起效更快，不良反应为头痛、心率加快，低血压患者慎用。（三）手术治疗对于药物治疗无效的顽固性原发性痛经，可考虑行宫颈扩张术、骶神经切断术，需转诊上级医院完成；继发性痛经的器质性病变手术治疗也需转诊上级医疗机构评估后实施。六、中医治疗规范（一）辨证论治口服中药1.气滞血瘀证：治法：理气行滞，化瘀止痛。推荐方剂：膈下逐瘀汤《医林改错》。基础方：当归15g、川芎10g、赤芍10g、桃仁10g、红花10g、枳壳10g、延胡索10g、五灵脂10g（包煎）、乌药10g、香附10g、丹皮10g、甘草6g。用法：经前3-5天开始服用，每日1剂，水煎分早晚温服，连服7-10天，3个月经周期为1疗程。中成药推荐：丹莪妇康煎膏，10-15g/次，每日2次口服；痛经宝颗粒，1袋/次，每日2次冲服。循证证据显示，丹莪妇康煎膏治疗原发性痛经总有效率可达89.2%，可显著降低痛经VAS评分。2.寒凝血瘀证：治法：温经散寒，化瘀止痛。推荐方剂：少腹逐瘀汤《医林改错》。基础方：小茴香6g、干姜6g、延胡索10g、没药10g、当归15g、川芎10g、肉桂3g（焗服）、赤芍10g、蒲黄10g（包煎）、五灵脂10g（包煎）。用法同气滞血瘀证。中成药推荐：少腹逐瘀颗粒，1袋/次，每日3次冲服；艾附暖宫丸，6g/次，每日2-3次口服。Meta分析显示，艾附暖宫丸治疗寒凝血瘀型原发性痛经总有效率为92.3%，不良反应发生率仅2.1%。3.湿热瘀阻证：治法：清热除湿，化瘀止痛。推荐方剂：清热调血汤《古今医鉴》。基础方：丹皮10g、黄连6g、生地15g、当归15g、白芍10g、川芎10g、红花10g、桃仁10g、莪术10g、香附10g、延胡索10g。用法同前。中成药推荐：妇科千金片，6片/次，每日3次口服；金刚藤胶囊，4粒/次，每日3次口服，适用于合并慢性盆腔炎的患者。4.气血虚弱证：治法：益气养血，调经止痛。推荐方剂：圣愈汤《兰室秘藏》。基础方：党参20g、黄芪20g、当归15g、熟地20g、白芍10g、川芎10g、香附10g、延胡索10g、甘草6g。用法：月经干净后开始服用，连服10天，3个周期为1疗程。中成药推荐：八珍益母丸，6g/次，每日2次口服；乌鸡白凤丸，1丸/次，每日2次口服。5.肝肾亏虚证：治法：补养肝肾，调经止痛。推荐方剂：调肝汤《傅青主女科》。基础方：山药20g、阿胶10g（烊化）、当归15g、白芍20g、山茱萸10g、巴戟天10g、甘草6g、菟丝子10g、枸杞子10g。用法同气血虚弱证。中成药推荐：杞菊地黄丸，8丸/次，每日3次口服；坤泰胶囊，2-4粒/次，每日3次口服，适用于围绝经期合并痛经的患者。（二）中医外治法中医外治法治法直接，不良反应少，适合基层推广，可单独用于轻度痛经，也可配合口服药物治疗中重度痛经。1.艾灸：选穴：关元、气海、三阴交、子宫穴，气滞血瘀加太冲，寒湿凝滞加足三里，气血亏虚加脾俞、肾俞。操作：月经来潮前1周开始，每日1次，每穴艾灸10-15分钟，至月经来潮停止，3个周期为1疗程，也可使用艾灸盒自行在家操作。研究显示，艾灸治疗原发性痛经总有效率可达88%，疼痛缓解可持续3个月以上。2.穴位按摩：操作：患者取仰卧位，于经前3天开始，顺时针按摩下腹部，每次15分钟，每日1次；然后点按双侧三阴交，每个穴位点按1分钟，以产生酸胀感为度，至经净结束。该方法无需器械，适合患者日常自我操作。3.针灸：选穴：主穴为中极、次髎、地机、三阴交；气滞血瘀加太冲、血海；寒凝血瘀加关元、命门；湿热瘀阻加曲池、阴陵泉；气血虚弱加足三里、脾俞；肝肾亏虚加肝俞、肾俞。操作：常规消毒后针刺，实证用泻法，虚证用补法，寒证可加艾灸，经前3-5天开始治疗，每日1次，连续治疗3-5天。Meta分析显示，针灸治疗原发性痛经的总有效率为91.9%，远期疗效优于非甾体类抗炎药。4.中药外敷：推荐温经止痛外敷方：吴茱萸30g、肉桂10g、小茴香20g、当归20g、延胡索20g，打粉后用蜂蜜或凡士林调为糊状，敷于下腹部关元穴区域，外用保鲜膜固定，经前3天开始，每日外敷6-8小时，连用7天，皮肤过敏者停用。5.穴位贴敷：使用市售痛经贴或中药贴敷剂，贴于关元、三阴交穴，每日1换，经前3天开始使用，使用方便，适合基层患者居家使用，可降低VAS评分1-2分。6.中药保留灌肠：适用于合并慢性盆腔炎、盆腔瘀血综合征的继发性痛经，推荐红藤败酱散：红藤30g、败酱草30g、蒲公英20g、丹参20g、三棱10g、莪术10g、延胡索15g，水煎取汁100-150ml，温度39-41℃，患者排便后保留灌肠，每日1次，月经干净后开始，连用10天，避开经期，3个周期为1疗程。（三）其他中医治法1.耳穴疗法：选穴：子宫、内分泌、交感、肝、肾，用王不留行籽贴压，患者每日自行按压3-5次，每次每穴按压30秒，经前1周开始，至月经结束，适用于轻中度痛经，尤其适合伴随失眠、焦虑的患者。2.拔罐：选穴：腰骶部膀胱经、关元，于经前1周开始，每周1-2次，留罐10-15分钟，适合寒凝血瘀型痛经。3.运动疗法：推荐八段锦、瑜伽，研究显示坚持12周规律瑜伽练习可降低痛经VAS评分2分以上，减少前列腺素合成，改善子宫血供，适合长期维持治疗。七、中西医结合分级治疗方案（一）轻度痛经（VAS1-3分）首选方案：生活干预+中医外治（艾灸/穴位按摩/穴位贴敷任选1-2种），无需口服药物。若外治效果不佳，可加用中成药辨证治疗。该方案不良反应发生率<1%，适合青春期、备孕期女性。（二）中度痛经（VAS4-6分）首选方案：辨证口服中药+中医外治，总有效率可达85%以上，若效果不佳，可联合小剂量非甾体类抗炎药，即疼痛发作时口服常规剂量1/2-2/3量布洛芬，既可快速止痛，又可减少西药不良反应。对于要求避孕的育龄期女性，可选择低剂量复方口服避孕药联合中成药治疗，兼顾避孕与止痛，有效率可达90%。（三）重度痛经（VAS7-10分）首选方案：非甾体类抗炎药（或口服避孕药）+辨证口服中药+中医外治三联方案，急性期用西药快速控制疼痛，缓解期用中医药调理体质减少复发。研究显示，该方案的疼痛缓解率可达94%，3个月复发率较单纯西药治疗降低30%以上。对于药物治疗无效的重度痛经，需完善检查明确是否为继发性痛经，转诊上级医院评估是否需要手术治疗，术后维持治疗可采用中西医结合方案巩固疗效，减少疼痛复发。（四）特殊人群治疗1.青春期原发性痛经：优先选择中医外治联合中成药治疗，尽量减少非甾体类抗炎药与性激素类药物的使用，若必须使用，疗程不超过3个月，需告知不良反应，定期监测肝肾功能。2.备孕期女性原发性痛经：禁用口服避孕药，可采用中医治疗联合对乙酰氨基酚止痛，控制症状后指导备孕，若合并排卵障碍，可结合促排卵治疗。3.子宫腺肌病导致的继发性痛经：对于无手术指征、要求保留子宫的患者，可采用左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）置入联合中药内服外敷治疗，可显著改善痛经，减少经量，延长曼月乐放置时间，总有效率可达82%。八、随访管理与健康指导（一）随访管理1.轻度痛经：每3个月随访1次，评估疼痛程度，调整生活方式，若疼痛加重升级治疗方案。2.中重度痛经：治疗1个疗程（3个月经周期）后随访，评估疗效，若有效可维持治疗或停用口服药物，仅保留生活干预与中医外治维持；若无效，需完善超声、CA125等检查，排除器质性病变，调整治疗方案，必要时转诊上级医院。3.继发性痛经：治疗后每1-6个月随访1次