透析患者心血管病防治指南

透析患者心血管病防治指南维持性透析（包括血液透析、腹膜透析）患者是心血管疾病（CVD）的极高危人群，CVD是我国维持性透析患者的首位死亡原因。据中国医师协会肾脏内科医师分会2024年发布的《中国维持性透析患者临床数据报告》，截至2023年底，我国维持性透析患者总规模达112.3万，其中血液透析占91.2%，腹膜透析占8.8%；CVD导致的死亡占透析患者全因死亡的46.7%，远高于我国普通人群CVD死亡率（19.9%），维持性透析患者发生不良心血管事件的风险是年龄匹配普通人群的15~20倍。大量临床研究证实，规范的CVD防治可降低透析患者全因死亡率18%~25%，显著改善患者生存质量，以下为循证依据充分的防治规范。一、CVD风险分层与基线评估所有新进入透析的患者需在透析启动后1个月内完成CVD基线风险评估，维持性透析患者每6个月复评一次，评估内容结合传统危险因素（年龄、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、CVD家族史）与透析特异性危险因素（尿毒症毒素蓄积、钙磷代谢紊乱、继发性甲旁亢、微炎症状态、容量超负荷、贫血、蛋白质能量消耗、透析不充分），将患者分为4个风险层级，采取不同强度的防治策略：1.极高危：已确诊CVD（包括冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉疾病），或未确诊CVD但合并糖尿病同时存在2项及以上其他可干预危险因素，需启动强化防治方案；2.高危：未确诊CVD，仅合并糖尿病，或未合并糖尿病但存在3项及以上可干预危险因素，需强化危险因素控制；3.中危：未确诊CVD，存在1~2项可干预危险因素，需规范基础干预；4.低危：未确诊CVD，无任何可干预危险因素，需定期随访监测。基线评估的必查项目包括：①血压：透析前、透析后坐位血压，居家患者需完善3~7天家庭血压监测；②12导联心电图；③经胸超声心动图，评估心脏结构、功能、瓣膜钙化情况；④实验室检查：血常规、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂四项、肝肾功能、电解质、血清钙、血清磷、全段甲状旁腺素（iPTH）、C反应蛋白（CRP）；⑤颈动脉超声，评估动脉内膜厚度与斑块情况。可选检查项目：对症状不典型的高危患者，可行冠脉CTA筛查冠心病；对怀疑血管钙化的患者，可行侧位腹部X线片评估腹主动脉钙化；对存在心律失常症状的患者，完善24小时动态心电图监测。二、可干预危险因素的基础防治（一）容量管理容量超负荷是透析患者发生高血压、心力衰竭、心肌梗死的首要可逆危险因素，据生物电阻抗分析数据，62%的维持性血液透析患者干体重评估不准确，存在不同程度的隐性容量超负荷，合并容量超负荷的透析患者CVD死亡风险是容量达标者的2.3倍。管理目标：维持透析后干体重达标，无显性水肿、无坐位高血压、无体循环淤血表现，透析间期体重增长不超过干体重的3%，每日体重增长不超过1kg；腹膜透析患者目标为无持续性水肿，血压稳定，每日容量负平衡或平衡状态。管理措施：①干体重定期评估：临床评估结合生物电阻抗分析法，每1~3个月重新评估一次干体重，当患者体重变化超过5%、出现水肿或低血压症状时，随时调整干体重；②限盐干预：所有透析患者每日钠盐摄入量控制在3~5g，合并高血压者不超过3g，避免腌制品、加工肉类、酱类、预包装食品等隐性高盐食物；③透析处方调整：血液透析患者对容量负荷持续超标的，可适当延长每次透析时间，或增加透析频率，必要时增设单纯超滤治疗；腹膜透析患者容量持续超标的，可调整透析方案，适当增加高渗腹膜透析液比例，提升超滤量，对超滤衰竭患者可规律联合血液透析超滤。（二）血压管理维持性透析患者高血压患病率达80%~90%，收缩压每升高10mmHg，透析患者CVD死亡风险升高16%。控制目标：参考KDIGO2021年慢性肾脏病血压管理指南与我国2022年《中国血液透析充分性临床实践指南》，维持性血液透析患者透析前血压控制目标＜130/80mmHg，透析后血压＜120/75mmHg，家庭自测平均血压＜125/75mmHg；腹膜透析患者全天平均血压控制目标＜130/80mmHg；需避免透析中收缩压＜90mmHg的低血压状态，低血压会增加心肌缺血、脑梗死风险。治疗策略：①非药物治疗：以容量管理、限盐为核心，80%以上轻度容量依赖性高血压可通过容量达标实现血压控制；②药物治疗：优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），尤其适用于合并糖尿病、冠心病、心力衰竭的患者，可降低透析患者CVD死亡率12%，用药期间监测血钾与血肌酐，血钾＞5.5mmol/L时暂停用药调整剂量；钙通道阻滞剂（CCB）耐受性好，不影响电解质代谢，适用于合并高钾血症、老年透析患者，可显著降低卒中风险，可作为单药或联合用药选择；β受体阻滞剂适用于合并冠心病、快速心律失常、心力衰竭的患者，需根据透析药物清除率调整剂量，监测心率，避免静息心率＜55次/分。药物治疗优先选择长效制剂，每日1次给药，透后给药或根据药物清除特性调整给药时间，避免透析前给药导致透析中低血压。监测要求：血液透析患者每次透析测量透前、透后血压，居家患者每日测量1~2次早间血压，腹膜透析患者每日测量坐位血压并记录，根据血压变化调整用药与透析处方。（三）血脂管理透析患者血脂异常具有特殊性，常表现为高密度脂蛋白胆固醇降低、甘油三酯升高，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍然是CVD的核心预测危险因素，LDL-C每升高1mmol/L，透析患者冠心病发生风险升高32%。控制目标：极高危患者LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl），高危患者LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl），非HDL-C目标比LDL-C高0.8mmol/L。干预策略：①生活方式干预：减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入，增加全谷物、深海不饱和脂肪酸摄入，维持健康体重；②药物治疗：首选中等强度他汀类药物，如阿托伐他汀10~20mg/日、瑞舒伐他汀5~10mg/日，避免大剂量高强度他汀，减少肝酶、肌酶异常风险，荟萃分析显示他汀可降低透析患者主要不良心血管事件19%，全因死亡率11%；他汀治疗不达标者，联合依折麦布5~10mg/日，仍不达标者加用PCSK9抑制剂，每2周或每月皮下注射一次，可进一步降低LDL-C50%以上；高甘油三酯血症：甘油三酯＜5.6mmol/L者先通过控制血糖、体重、充分透析干预，甘油三酯≥5.6mmol/L者加用贝特类药物，预防急性胰腺炎，用药期间监测肌酶。（四）糖代谢管理糖尿病肾病目前是我国新增透析患者的首位原发病，2023年新增透析患者中原发性糖尿病肾病占比达37.1%，超过慢性肾小球肾炎，透析合并糖尿病患者CVD死亡风险是非糖尿病透析患者的1.8倍。控制目标：糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%，对年龄＞65岁、合并严重CVD、低血糖高风险患者，放宽至7.5%~8.0%，严格避免低血糖，低血糖对透析患者心血管损伤风险是高血糖的2倍。需注意，透析患者红细胞寿命缩短，HbA1c会低估实际平均血糖，需联合糖化白蛋白、指尖血糖监测评估。治疗策略：①生活方式干预：控制总热量摄入，碳水化合物占比50%~60%，规律运动；②药物治疗：基础胰岛素是透析患者血糖控制的首选方案，安全性好，低血糖风险低，可根据血糖灵活调整剂量；口服降糖药可选择二甲双胍（起始500mg/日，最大剂量不超过1000mg/日，肝功能正常者可用）、DPP-4抑制剂，GLP-1受体激动剂可用于合并肥胖的患者，兼顾血糖控制与心血管获益；SGLT2i推荐用于透析合并心力衰竭的患者，无论是否合并糖尿病，均可降低心衰住院风险18%，降低全因死亡率12%。（五）钙磷代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进管理钙磷代谢紊乱、继发性甲旁亢是透析患者特有的CVD危险因素，是血管钙化、左室肥厚的核心驱动因素，维持性透析患者血管钙化患病率超过80%，血磷每升高0.323mmol/L（1mg/dl），透析患者心血管死亡风险升高25%，iPTH＞600pg/ml时全因死亡风险升高32%。控制目标：血清总钙2.10~2.50mmol/L，血磷1.13~1.78mmol/L，iPTH150~300pg/ml，避免校正血钙＞2.5mmol/L的高钙血症。干预策略：①限磷饮食：每日磷摄入量控制在800~1000mg，避免含食品添加剂的加工食物，优先选择低磷高蛋白食物；②充分透析：血液透析患者采用高通量透析，每周累计透析时间不低于10小时，对顽固性高磷血症可定期联合血液灌流、血液滤过，提升磷清除率；③药物治疗：高磷血症首选非钙类磷结合剂（碳酸镧、碳酸司维拉姆），研究显示非钙磷结合剂较含钙磷结合剂可降低血管钙化进展风险35%，降低心血管死亡率15%，对血磷达标、血钙偏低的患者可间断使用含钙磷结合剂；继发性甲旁亢iPTH高于目标范围者，首选活性维生素D类似物（帕立骨化醇、骨化三醇），治疗后iPTH仍不达标者加用拟钙剂西那卡塞，西那卡塞可同时降低PTH、血钙、血磷，延缓血管钙化进展；对药物治疗无效的难治性重度甲旁亢，可行甲状旁腺切除术。（六）贫血管理维持性透析患者贫血患病率超过90%，血红蛋白（Hb）每降低10g/L，透析患者心力衰竭发生风险升高18%，冠心病死亡风险升高15%，Hb过高也会增加血栓、心血管事件风险，因此控制目标为Hb110~120g/L，不超过130g/L。干预策略：①纠正铁缺乏：转铁蛋白饱和度（TSAT）＜20%、血清铁蛋白＜200ng/ml（血液透析）/＜100ng/ml（腹膜透析）者需补铁，优先选择静脉补铁，静脉补铁的铁达标率是口服补铁的2倍，血清铁蛋白＞500ng/ml时暂停补铁，避免铁过载加重氧化应激与心血管损伤；②红细胞生成刺激：可选择促红细胞生成刺激剂（ESA），或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI），HIF-PHI为口服制剂，可有效改善铁代谢，对合并高血压、炎症的透析患者耐受性更好，可降低主要不良心血管事件风险10%。（七）微炎症与蛋白质能量消耗管理30%~50%的维持性透析患者存在持续性微炎症状态（CRP＞3mg/L），40%以上合并蛋白质能量消耗（PEW），微炎症与PEW可使透析患者CVD死亡风险升高2倍以上。干预策略：①微炎症管理：常规筛查CRP，排查感染、血管通路功能不良、透析膜生物相容性不佳等诱因，对长期留置中心静脉导管的患者尽早更换为动静脉内瘘，使用生物相容性好的合成膜透析器，充分透析，必要时给予抗炎干预；②PEW管理：营养摄入目标为：血液透析患者每日蛋白质摄入1.0~1.2g/kg干体重，腹膜透析患者1.2~1.3g/kg干体重，每日热量摄入30~35kcal/kg干体重，60岁以上老年患者调整为30~32kcal/kg干体重，对合并PEW的患者优先补充肠内营养制剂，必要时辅以肠外营养，改善营养状态。三、常见心血管疾病的特异性防治（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病透析患者冠心病患病率达50%以上，是普通人群的3倍，约60%的透析合并冠心病为无症状性心肌缺血，与尿毒症自主神经病变、痛觉阈值升高有关，易漏诊。防治规范：①筛查：极高危患者每年常规筛查心电图、心肌酶，对存在不明原因心力衰竭、心律失常的患者及时排查心肌缺血，高危患者每2~3年行冠脉CTA筛查；②基础干预：严格控制所有危险因素，LDL-C维持在1.8mmol/L以下；③抗血小板治疗：无禁忌证的所有透析合并冠心病患者，长期服用阿司匹林100mg/日，急性冠脉综合征或药物洗脱支架置入术后，给予阿司匹林联合氯吡格雷/替格瑞洛双联抗血小板治疗12个月，透析患者出血风险高于普通人群，用药期间需监测消化道出血风险，常规给予胃黏膜保护；④血运重建：对急性冠脉综合征患者，条件允许优先行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），对稳定性冠心病药物控制不佳的患者，可行PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG），规范血运重建可降低透析冠心病患者长期死亡率30%左右，术后坚持规范二级预防用药。（二）心力衰竭心力衰竭是透析患者最常见的心血管并发症，患病率达40%~50%，也是透析患者急诊住院的首位原因，超过70%的急性心力衰竭发作为容量超负荷诱发。防治规范：①急性发作期处理：首要措施为强化超滤脱水，尽快纠正容量超负荷，血液透析患者可行连续缓慢超滤，逐步达到干体重，比利尿剂更有效，同时给予氧疗、扩血管等对症处理，纠正低钾低镁、心肌缺血等诱因；②慢性稳定期管理：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），推荐首选ARNI（沙库巴曲缬沙坦）替代ACEI/ARB，可降低透析HFrEF患者死亡率20%，联合β受体阻滞剂、SGLT2i，无论是否合并糖尿病，均推荐加用SGLT2i，降低心衰住院与死亡风险；射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），占透析心力衰竭的80%以上，核心病因为容量超负荷、左室肥厚、血管钙化，核心防治措施为维持干体重达标、控制血压在目标范围、纠正钙磷代谢紊乱，延缓左室肥厚进展。（三）血管钙化维持性透析患者血管钙化多为同时存在内膜钙化与中膜钙化，中膜钙化是透析患者特有改变，可导致动脉僵硬度升高、脉压差增大、左室负荷增加，腹主动脉钙化评分每升高1级，透析患者CVD死亡风险升高30%。防治规范：①一级预防：核心为控制钙磷PTH达标，避免高钙血症，优先使用非钙磷结合剂，避免不必要的钙剂补充，他汀类、SGLT2i可延缓血管钙化进展；②定期评估：每1~2年评估一次血管钙化情况，可通过侧位腹部X线片、颈动脉超声完成；③对症处理：严重钙化导致器官缺血的患者，评估后给予相应血运重建干预，目前尚无明确逆转钙化的药物，控制危险因素可有效延缓进展。（四）心律失常透析患者心律失常患病率达35%，最常见的类型为心房颤动，透析患者心房颤动患病率达15%~20%，是普通人群的10倍，透析合并房颤患者脑卒中风险升高5倍，全因死亡风险升高2倍。防治规范：①诱因处理：纠正容量波动、电解质紊乱（高钾/低钾）、心肌缺血、甲状腺功能异常等可逆诱因，80%的偶发早搏、阵发性房颤可通过纠正诱因缓解；②抗凝治疗：CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者，无禁忌证需规范抗凝，优先选择新型口服抗凝药（NOAC），如阿哌沙班、利伐沙班，根据透析清除率调整剂量，较华法林更稳定，出血风险更低，对合并机械心脏瓣膜的患者选择华法林，INR控制在1.8~2.2，避免INR过高增加出血风险；③心律与心室率控制：新发房颤可评估后转复窦