血脂异常与脂蛋白异常血症

内分泌科·学术汇报血脂异常与脂蛋白异常血症：从病因分型到分层达标病因分型·诊断分层·干预达标汇报人内分泌科主治医师日期2026年内容导览01病因分型脂蛋白代谢基础与病因、血脂谱分型02诊断标准血脂参考值、ASCVD风险分层与FH专题03临床干预生活方式、他汀基石与联合用药路径04特殊人群与前沿特殊人群管理与新型降脂药物进展病因分型分型是干预的起点从脂蛋白代谢到病因与血脂谱分型，建立临床识别框架01血脂谱：脂蛋白代谢全景血脂包括胆固醇与甘油三酯，在血液中以脂蛋白形式运输与临床密切相关的血脂成分总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）LDL-CHDL-C“血脂各成分异常最终都表现为相应脂蛋白颗粒的数量或组成异常——这是理解病因分型的基础。”脂蛋白分类与运输6类乳糜微粒（CM）·极低密度（VLDL）中间密度（IDL）·低密度（LDL）高密度（HDL）·Lp(a)TGTCLDL-CHDL-C致病性与保护性对比2项LDL-C·致病致动脉粥样硬化的核心致病脂蛋白，被血管壁巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞HDL-C·保护负责胆固醇逆向转运，水平降低同样增加动脉硬化风险又称血脂异常症因脂质以脂蛋白形式存在，故称脂蛋白异常血症病因分类：原发与继发以二分法建立病因框架，先排除继发因素再考虑遗传原发性血脂异常3项单基因突变LDL受体（LDLR）、载脂蛋白B（ApoB）、PCSK9、LDLRAP1基因等多基因影响多数患者由多个基因与环境共同作用所致代表疾病家族性高胆固醇血症（FH）、家族性异常β脂蛋白血症遗传缺陷所致继发性血脂异常3项高TC血症常见于糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退、Cushing综合征高TG血症常见于糖尿病未控制、肥胖症、慢性乙醇中毒、长期雌激素治疗药物因素糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂系统性疾病或药物引起继发因素的识别路径“识别继发因素是精准干预的前置条件，先查因、再调脂。”继发性血脂异常通过治疗原发病或调整用药常可改善，无需过早依赖降脂药物。疾病相关因素4项甲状腺功能减退LDL受体活性下降，LDL-C清除减少肾病综合征肝脏代偿性合成脂蛋白增加糖尿病未控制胰岛素抵抗促进VLDL合成肥胖与代谢综合征肝脏合成LDL和TC增加，LDL受体功能受抑制药物相关因素3项糖皮质激素VLDL和LDL生成增多噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂可导致血脂谱异常长期雌激素治疗可影响TG代谢生活方式因素4项高饱和脂肪酸饮食每日胆固醇从200mg增至400mg可使TC上升约0.13mmol/L大量单糖摄入促进TG和VLDL合成，抑制脂蛋白脂酶活性酒精抑制脂肪酸氧化，增加TG合成体力活动过少脂蛋白脂酶活性下降WHO血脂谱分型解析WHO/Fredrickson分型基于脂蛋白电泳结果，现代临床更关注具体血脂成分数值，但该分型有助于理解脂蛋白异常的本质：分型升高的脂蛋白血脂变化对应疾病Ⅰ型乳糜微粒（CM）TG↑↑，TC正常或轻度升高家族性高乳糜微粒血症Ⅱa型LDLTC↑，TG正常家族性高胆固醇血症Ⅱb型VLDL+LDLTC↑，TG↑混合型高脂血症Ⅲ型CM残粒+VLDL残粒TC↑，TG↑家族性异常β脂蛋白血症Ⅳ型VLDLTG↑，TC正常或偏高高前β脂蛋白血症Ⅴ型CM+VLDLTG↑↑为主混合型高TG血症核心判断：Ⅰ、Ⅴ型以

TG极度升高

为主，需警惕

急性胰腺炎；Ⅱ型以

胆固醇升高

为主，是

ASCVD管理重点。临床实用四型分类核心判断：临床分型虽简，却直接对应药物选择——降胆固醇靠他汀、降TG靠贝特，两者兼高需联合。高胆固醇血症诊断切点：TC≥5.2mmol/L

或LDL-C≥3.4mmol/LLDL-C过高易沉积血管壁，增加心梗、脑梗风险常见于中老年、家族史、长期高脂饮食者高甘油三酯血症诊断切点：TG≥1.7mmol/L，重度升高≥5.6mmol/L重度升高可致急性胰腺炎，长期升高与胰岛素抵抗、脂肪肝相关诱因：肥胖、饮酒、糖尿病、甲状腺功能减退混合型高脂血症胆固醇与甘油三酯同时升高心血管疾病风险更高，常需他汀联合贝特类综合干预低高密度脂蛋白胆固醇血症诊断切点：男性HDL-C＜

1.0mmol/L，女性＜

1.3mmol/LHDL-C降低会削弱胆固醇逆向转运，增加动脉硬化风险诊断标准分层决定目标值以ASCVD总体风险评估串联诊断切点与降脂靶标02血脂检测项目与规范规范的检测是准确分层的先决条件核心判断：Lp(a)检测已从可选变为推荐，住院医师应把其纳入高危人群的常规评估。常规检测项目核心四项：TC、TG、LDL-C、HDL-C补充项目：ApoA1、ApoB、Lp(a)、非HDL-C（计算获得）2023版中国指南首次将Lp(a)纳入血脂管理项目，以

300mg/L

为切点非HDL-C

为次要干预靶点，计算公式：非HDL-C=TC−HDL-C采血前准备采血前至少

2周

保持日常饮食习惯和体重稳定24小时

内不进行剧烈身体活动禁食

8~12小时，坐位休息至少

5分钟

后采血血脂参考值均为干预前空腹

12小时

测定水平筛查频率建议＜40岁

成年人：每

2~5年

检测1次≥40岁

成年人：每年至少检测

1次ASCVD高危人群

根据个体化需求增加检测血脂参考值与异常切点中国2018年≥18岁成人血脂异常总患病率约为35.6%，高TC血症患病率增加最为明显35.6%≥18岁成人血脂异常总患病率血脂异常多数无明显症状，常于血液检查或因其他疾病就诊时发现少数出现黄色瘤、角膜弓、视网膜脂质症，或引发急性胰腺炎指标合适水平边缘升高升高降低LDL-C（mmol/L）＜2.62.6~3.39≥3.4-TC（mmol/L）＜5.25.2~6.19≥6.2-TG（mmol/L）＜1.71.7~2.292.3~5.69-HDL-C（mmol/L）---＜1.0（男）＜1.3（女）核心判断：LDL-C是ASCVD风险防控的首要干预靶点，但目标值必须结合风险分层，而非统一套用参考标准。ASCVD风险评估框架二级预防人群已诊断ASCVD超高危发生

≥2次严重ASCVD事件，或发生

1次严重事件且合并

≥2个高危险因素极高危不符合超高危标准的其他ASCVD患者一级预防人群尚无ASCVD高危（直接列入）满足以下任一条件LDL-C≥4.9mmol/L

或TC≥7.2mmol/L年龄

≥40岁的糖尿病慢性肾脏病（CKD）3~4期中危、低危评估按

LDL-C水平、有无高血压及其他危险因素个数，采用

China-PAR模型评估10年ASCVD发病风险＜5%10年风险为低危5%~9%10年风险为中危≥10%10年风险为高危先分层、再定标分层对应的降脂目标值风险分层LDL-C目标值非HDL-C目标值超高危＜1.4mmol/L且较基线降低≥50%＜2.2mmol/L极高危＜1.4mmol/L且较基线降低≥50%＜2.2mmol/L高危＜1.8mmol/L且较基线降低≥50%＜2.6mmol/L中危＜2.6mmol/L＜3.4mmol/L低危＜3.4mmol/L＜4.2mmol/L宽松严格非HDL-C目标值=LDL-C目标值+0.8mmol/L若基线LDL-C已低于目标值，仍需维持现有血脂水平，避免过度降低超高危LDL-C目标低于极高危，体现“风险越高、靶标越严”的原则风险越高，靶标越严——以

1.4/1.8/2.6/3.4

四级阶梯构建降脂目标体系ESC2025指南进一步将超高危人群LDL-C目标收紧至

＜1.0mmol/L

且较基线降低≥50%，可作为前沿参考FH临床特征与识别皮肤/肌腱黄色瘤：多出现于肘、膝、跟腱伸侧脂性角膜弓：约

30%

的FH患者出现，＜45岁出现是提示FH的重要标志跟腱增厚：体格检查的重点黄色瘤、角膜弓、早发冠心病家族史三联征一旦出现，必须启动FH筛查与基因检测杂合子型（HeFH）患病率：约

1/220LDL-C水平：3.5~8.0mmol/L临床后果：男性多于

55岁前

发生冠心病纯合子型（HoFH）患病率：约

1/300,000LDL-C水平：未经治疗成人

＞13mmol/L临床后果：可于

20岁前

发生严重ASCVD甚至猝死FH的DLCN评分与基因诊断评分依据：血脂水平、体格检查、家族史、遗传数据四维度积分核心判断：确诊FH后需立即干预，并对家族成员开展级联筛查，阻断早发ASCVD链条。＞8分确诊FH6~8分FH可能性大3~5分可能FH基因检测的价值金标准：检测LDLR、ApoB、PCSK9、LDLRAP1基因致病突变LDLR基因突变占HoFH的

80%~90%，表现为LDL受体完全或几乎缺失基因阳性者在任何LDL-C水平下心血管风险均高于基因阴性者指导治疗：HoFH患者LDLR完全缺失，他汀单药无效，需提前升级方案筛查策略FH先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查有早发冠心病家族史、LDL-C重度升高、一级亲属确诊FH者应尽早筛查临床干预达标是硬道理生活方式打底，他汀为基石，联合用药推动分层达标03生活方式干预要点食饮食管理<7%饱和脂肪酸占总能量比，严格限制反式脂肪酸≥25g膳食纤维每日摄入，优先选择全谷物、豆类、蔬果<300mg胆固醇摄入每日，ASCVD高危人群

<200mg2~3次每周食用深海鱼，每次约

150g，增加n-3多不饱和脂肪酸重体重管理BMI维持在

18.5~23.9kg/m²腰围男性

<90cm，女性

<85cm动身体活动150分每周至少

150分钟

中等强度有氧运动，每次30分钟、每周5次2~3次适当增加肌肉力量训练，每周

2~3次戒戒烟限酒戒烟完全戒烟，避免被动吸烟限酒男性每日酒精

<25g，女性

<15g他汀：降脂治疗基石他汀是降胆固醇与抗ASCVD的基石，中等强度他汀是中国人群首选策略。从作用机制、适用人群到中国人群剂量策略，三个维度理解他汀的临床定位与使用要点中国人群剂量特点起始常规或中等强度他汀阿托伐他汀20mg、瑞舒伐他汀10mg更适合中国人群耐受性避免盲目大剂量，个体化达标作用机制与地位抑制HMG-CoA还原酶减少肝脏胆固醇合成，强效降低LDL-C高效他汀如瑞舒伐他汀20mg可将LDL-C降低

50%以上基石地位降胆固醇与抗ASCVD的基石，中等强度他汀是中国人群首选策略适用人群确诊ASCVD心肌梗死、缺血性脑卒中、外周动脉疾病原发性高胆固醇血症LDL-C＞4.9mmol/L糖尿病合并血脂异常尤其LDL-C超标者10年ASCVD风险≥20%高危人群家族性高胆固醇血症杂合子型核心判断：他汀不止降脂，更是抗ASCVD的核心药物，贯穿一级与二级预防全程他汀强度与安全监测核心判断：亚洲人群对高强度他汀耐受性较差，临床应密切监测肝酶与肌酸激酶。安全性监测肝功能监测用药前及用药后

4周

查肝功能（ALT/AST），此后每

3~6个月

复查肌酸激酶监测出现肌痛、肌无力需及时查肌酸激酶（CK），CK＞5倍正常上限

需立即停药禁忌人群与情形活动性肝病、转氨酶持续升高＞3倍正常上限、孕妇及哺乳期他汀不耐受处理部分不耐受肌痛但肌酸激酶＜10倍上限：可换用贝派地酸

180mg/d（不经肝脏代谢）完全不耐受直接采用依折麦布+PCSK9抑制剂联合方案联合用药：依折麦布与贝派地酸核心判断：降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势，他汀+依折麦布是性价比最高的联合起点。依折麦布胆固醇吸收抑制剂抑制肠道胆固醇吸收，单药降低LDL-C约

20%与他汀联用可额外降低LDL-C约

15%~20%不增加肝脏负担和肌病风险，是他汀不达标时的首选搭档贝派地酸他汀不耐受新选择新型

ATP柠檬酸裂解酶抑制剂，通过肝脏特异性代谢骨骼肌缺乏活化所需ACSVL1酶，肌肉不良反应率与安慰剂相当单药降低LDL-C约

23%CLEAR-OUTCOME研究：他汀不耐受人群中降低主要心血管事件风险

13%注意：可致尿酸轻微可逆性升高，痛风病史者需谨慎PCSK9抑制剂：强效选项PCSK9抑制剂通过阻断PCSK9蛋白与LDL受体的结合，延长受体寿命，显著降低LDL-C水平。机制一PCSK9蛋白与LDL受体结合，加速受体降解，减少LDL清除机制二抑制剂阻断该结合，延长LDL受体寿命，显著降低LDL-C依洛尤单抗55%48周LDL-C降幅VESALIUS-CV研究心梗风险↓36%心血管死亡风险↓21%阿利西尤单抗降低心血管死亡率适用于急性冠脉综合征后患者，在标准治疗基础上进一步降低心血管死亡风险。与依洛尤单抗同属PCSK9单抗，需定期注射英克司兰siRNA一针管半年siRNA制剂，半年给药一次，显著提升依从性。低频给药是长期血脂管理的差异化优势极高危ASCVD患者：LDL-C需降至

1.4mmol/L

以下家族性高胆固醇血症患者他汀治疗反应不佳或无法耐受他汀者基线LDL-C较高、预计他汀+依折麦布难以达标的超高危患者可直接启动“PCSK9抑制剂让“1.4与50”的超高危目标变得可及，但需权衡注射依从性与经济成本。”贝特类与TG管理路径核心判断：TG管理的首要逻辑是先防胰腺炎，再在LDL-C达标基础上进一步降低残余ASCVD风险。贝特类药物要点4项机制激活脂蛋白脂肪酶，强效促进TG分解，降幅

30%~50%适用单纯高TG血症（TG＞

5.6mmol/L）、混合型高脂血症常用药物非诺贝特（联用优选，

160mg/d）、苯扎贝特、吉非贝齐（联用风险高）禁忌eGFR＜

45mL/min/1.73m²、严重肝病、胆囊结石、孕妇TG分层处理策略3项TG≥5.6mmol/L优先用贝特类、ω-3脂肪酸或烟酸，主目标是降低

急性胰腺炎

风险ASCVD患者：他汀后TG仍≥2.3mmol/L优先大剂量

二十碳五烯酸乙酯（IPE）2g

每日2次，次选ω-3脂肪酸或非诺贝特他汀与贝特联用注意

肌病与肝损风险叠加，密切监测降脂分层达标路径1第一步ASCVD风险分层依据

ASCVD病史、LDL-C水平、合并症完成风险分层，确定该风险层对应的

LDL-C目标值→2第二步生活方式干预启动所有血脂异常患者均须启动健康生活方式，持续

3个月→3第三步药物启动与升级生活方式干预3个月后未达标→启动

中等强度他汀；他汀后

4~6周

复查，未达标→加用

依折麦布；他汀+依折麦布仍未达标（且为高危/极高危）→加用

PCSK9抑制剂联合策略原则他汀为基石，联合是趋势基线LDL-C≥4.9mmol/L

且预计他汀+依折麦布难达标的超高危患者，可直接启动

他汀+PCSK9抑制剂TG升高者按前页路径同步干预分层达标是血脂管理的核心策略避免一步到位的过度治疗特殊人群与前沿个体化与精准化特殊人群分层管理，口服PCSK9与基因编辑重塑降脂格局04糖尿病与高血压的血脂管理糖尿病患者血脂管理5项降脂靶点同时采用

LDL-C

与

非HDL-C目标值ASCVD高危者

LDL-C＜1.8mmol/L

且降幅

＞50%高危定义年龄

≥40岁，或

20~39岁

伴

≥3项

危险因素用药路径中等强度他汀为基础，不达标联用依折麦布或PCSK9抑制剂合并靶器官损害合并靶器官损害者归入极高危，目标进一步收紧高血压患者血脂管理3项目标值按危险分层确定个体LDL-C目标合并危险因素者ASCVD中危及以上，LDL-C至少

＜2.6mmol/L管理策略积极降胆固醇，兼顾血压与血脂双重达标核心判断糖尿病与高血压患者的血脂管理不能套用普通人群切点需按合并风险等级主动上移干预强度老年、儿童与妊娠人群老年患者（≥70岁）2项低剂量起始极端/极高危者仍需从高强度他汀

1/2剂量

起始（如瑞舒伐他汀10mg/d）耐受性优先2周无不良反应再加至目标量，重视耐受性评估儿童及青少年3项指南新增章节2023版指南新增该人群管理章节筛查常规化血脂检测应列入中小学体检常规项目早筛早干预FH儿童的早期筛查与干预可显著改善长期预后妊娠期3项指南新增2023版指南新增妊娠期血脂管理个体化策略妊娠期血脂代谢状态特殊，需采取更个体化策略用药禁忌多数他汀类药物在妊娠期禁用，需评估风险获益特殊人群管理的核心是“在标准框架内做个体化调整”，避免一刀切地沿用成人方案口服PCSK9：Enlicitide突破口服强效降脂打破“注射