临床护理不良事件管理与流程

护理不良事件管理与流程护

理

安

全

管

理

知

识

培

训01

护理不良事件的定义02护理不良事件定性03护理事故与差错04护理不良事件上报制度目CATALOG录PART-01护理不良事件上报制度NURSINGADVERSE

EVENT

REPORT护理不良事件的定义NURSINGADVERSE

EVENT

REPORT是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件管道

滑脱其他

意外跌倒误吸

窒息给药

错误走失压疮烫伤不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊

断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害

反

应其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，

在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定

方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应护理不良事件的定义NURSINGADVERSE

EVENT

REPORT护理不良事件定性NURSINGADVERSE

EVENT

REPORTPART-02护理事故(警讯事件)护理差错护理不良事件定性NURSINGADVERSE

EVENT

REPORT一般护理差错

严重护理差错一级/二级/三级事故护理不良行为无责上报护理不良事件定性NURSINGADVERSE

EVENT

REPORT护理差错与事故NURSINGADVERSE

EVENT

REPORTPART-03凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业

务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残

废或死亡等不良后果者护理事故的定义NURSINGADVERSE

EVENT

REPORT一级事故由于护理人员的过失，直

接造成病人死亡者一

级事故促使病人死亡或

造成残废者一级事故造成轻度残废

或严重痛苦者护理事故的分类NURSINGADVERSE

EVENT

REPORT凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差

错，对病人产生直接或间接影响，但未造

成严重不良后果者，称为差错护理差错的定义NURSINGADVERSE

EVENT

REPORT护理差错分级NURSINGADVERSE

EVENT

REPORT一

般护理差错未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成后果指护理人员失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长治疗时间严重护理差错违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要

求，但尚未造成后果各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全名，医

学术语不当，但尚无不良影响不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何

反应，无不良影响标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响诊断

治疗监护失误、静脉注射外渗外漏，面积达3×3cm

以下者各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断护理差错评定标准NURSINGADVERSE

EVENT

REPORT1、一

般差错标准2、严重差错标准执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病人增加

痛苦者实施热敷时造成二度烫伤、面积<体表0.2%监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗；各种

记录不准确、影响诊断治疗术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚未

造成后果护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不

良后果者监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达3×3cm以上者，

局部坏死者护理差错评定标准NURSINGADVERSE

EVENT

REPORT不良事件上报制度NURSINGADVERSE

EVENT

REPORTPART-04目的为规范护理安全(不良)事件报告与管理，及早发现，排除安全隐患，防范医疗事故，营造

安全的护理作业环境，保障患者安全，特制定本制度适用范围本制度适用于全院护理安全(不良)事件管理。参考文件《医疗事故处理条例》国务院令(第351号)/2002年《医疗治疗质量安全事件报告暂行规定》

卫生管发(第4号)/2011《中国医院质量管理团体标准》第4-6部分/医疗安全(不良)事件

管理中国医院质量管理团体标准第4-2部分护理质量管理。不良事件上报制度NURSINGADVERSE

EVENT

REPORT一)护理部设专人负责护理不良事件的常态化管理，包括事件统计，分析，整改，追踪，达

到持续改进，病区护士长对本科室护理不良事件进行管理二)发生护理不良事件后值班护士立即通知值班医生共同处理并通知护士长，若发生严重/2级护

理不良事件护士长要立即到岗处理并上报科护士长，护理部。三)发生不良事件在系统认真填报，在护理不良事件发生后一周内，严重不良事件在6小时内

护士长组织病区所有护理人员进行讨论，查找原因，制定整改措施，持续改进。不良事件上报制度NURSINGADVERSE

EVENT

REPORT制度内容NURSINGADVERSE

EVENT

REPORT四)科室发生2级以上不良护理事件，护理部参与科室的不良事件讨论分析会五)护理部每半年组织护士长进行护理不良事件警示教育会，每年组织护理不良事件成因分析会六)奖惩及处罚奖励自愿报告，对主动上报不良事件的科室及个人按医院相关奖励措施执行，对不按规定报告，有

意隐瞒的科室及个人，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。不良事件上报制度护理安全(不良)事件报告与管理流程01发生护理不良事件后值班护士立即通知值班医生，护士长流程02

科室认真填写“护理不良事件报告单“上报质控办03根据不良事件性质与情节，护士长应于严重不良事件发生后6小时内，

一般不良事件发生7日内组织全科人员进行讨论分析，查明原因，明确性

质，制定整改措施04护理部每季度对不良事件进行分析讨论流程

05

采取腓惩罚性不良事件主动上报，奖励自愿报告隐瞒不报经查实，给予扣科室质量分，视情节轻重给予处罚06护理安全(不良)事件报告与管理流程发生不良事件后，按不良事件上报制度进行相关工作，相信您一

定能做到!不发生任何不良事件难以完全做到但不发生严重不良事件完全可以做到不良事件上报制度NURSIN