2025年中国耳鸣诊疗指南

2025年中国耳鸣诊疗指南本指南由中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组、《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编辑委员会联合牵头制定，基于2020版《中国耳鸣诊疗指南》的循证框架，纳入2020-2024年覆盖全国31个省（区、市）14.7万例耳鸣受试者的127项多中心临床研究核心数据，结合国内不同层级医疗机构的诊疗服务能力更新调整，适用于二级及以上医疗机构耳鼻咽喉科、全科医学科、精神心理科、康复医学科等相关科室医务人员开展耳鸣的筛查、诊断、干预与全周期管理，不适用于精神分裂症等严重精神障碍引发的幻听鉴别之外的特殊症状处置场景。本指南所有推荐等级均对应现有循证证据强度，所有数据经过全国耳科学组统一核验，确保临床可落地、可执行。耳鸣的定义与流行病学基准数据采用2024年全国慢性耳病流行病学抽样调查的最新统一标准：本指南所指的耳鸣，是在无任何外界对应声源或电刺激存在的前提下，主观感知到的来源于耳部或颅内的非搏动性声响信号，将既往分类中纳入的与脉搏、呼吸节律同步、可通过仪器在耳部或颈部记录到振动信号的体声类声响感知单独归类为“客观性耳源性声响感知”，避免两类病理机制完全不同的症状混淆诊疗。基于最新抽样数据，我国18周岁及以上人群耳鸣时点患病率为27.7%，其中病程超过3个月的亚急性耳鸣占耳鸣总人群的8.2%，病程超过12个月的慢性耳鸣占总耳鸣人群的11.3%，因耳鸣导致不同程度睡眠障碍、情绪焦虑、日常工作生活受明确影响的致残性耳鸣占全部耳鸣人群的7.4%，对应国内致残性耳鸣患者规模约3100万。细分年龄层数据显示，12-17岁青少年人群耳鸣时点患病率达32.1%，其中长期佩戴入耳式音频设备、每周使用时长超过15小时的青少年耳鸣发病风险是普通人群的4.7%，噪声暴露已经成为青少年群体耳鸣的第一诱因；65岁以上老年人群耳鸣患病率达39.4%，其中合并老年性聋的患者耳鸣检出率高达68.2%，听力下降与中枢听觉通路重塑的叠加效应是该群体耳鸣的核心发病机制。全人群数据中，仅6.2%的耳鸣患者会在发病后6个月内实现声响的完全消失，72.3%的慢性耳鸣患者可通过规范干预实现耳鸣完全适应，不再对正常生活造成干扰，该预后数据需要所有临床医务人员在首诊阶段明确告知患者，避免不必要的过度恐慌。本指南更新的耳鸣病因学分类标准，按照病理机制明确划分为三大类，分类覆盖96.1%的临床就诊病例：第一类为耳源性耳鸣，占全部就诊耳鸣病例的62.3%，其中感应神经性聋相关耳鸣占耳源性耳鸣的71.2%，包括突发性聋伴发耳鸣、噪声性聋伴发耳鸣、老年性聋伴发耳鸣、梅尼埃病伴发耳鸣等常见亚型，该类耳鸣的核心发病机制是内耳毛细胞损伤后听觉传入信号的增益代偿性上调，进而引发听觉皮层异常放电；其次是传导性聋相关耳鸣，占耳源性耳鸣的18.7%，包括分泌性中耳炎、耳硬化症、外耳道耵聍栓塞、鼓膜穿孔等外中耳病变导致的耳鸣，该类耳鸣的发病机制为外界环境背景声的传入衰减，使得体内正常产生的生理声响信号被大脑过度感知；剩余10.1%的耳源性耳鸣为内耳结构特异性异常诱发，包括内耳淋巴囊扩张、上半规管裂综合征、听神经病等特殊病变诱发的耳鸣。第二类为神经源性耳鸣，占全部就诊病例的18.6%，包括听神经瘤等桥小脑角区占位诱发的耳鸣、周围听觉通路脱髓鞘病变诱发的耳鸣、中枢听觉皮层重塑导致的慢性顽固性耳鸣，2022-2024年国内多中心功能影像学研究证实，约21.4%的病程超过24个月的慢性耳鸣患者存在颞横回局部神经元突触可塑性异常，fMRI下可观测到该区域持续的异常放电信号，是常规药物干预无效的核心病理机制。第三类为全身相关性耳鸣，占全部就诊病例的15.2%，包括高血压、高血脂、甲状腺功能异常、糖尿病等代谢性疾病伴发的耳鸣，自身免疫性内耳病伴发的耳鸣，氨基糖苷类抗生素、铂类化疗药等耳毒性药物损伤诱发的耳鸣，以及焦虑障碍、抑郁障碍等精神心理共病相关的耳鸣。剩余3.9%的病例为特发性耳鸣，经系统排查无法明确具体诱因，可直接纳入适应性干预流程。临床评估采用三级分层评估体系，匹配不同层级医疗机构的服务能力，避免不必要的过度检查，同时杜绝漏诊潜在器质性病变：第一层级为基层医疗机构首诊初筛评估，要求在15-20分钟内完成，核心内容包括3项模块：一是病史采集，明确耳鸣的起病时间、持续时长、感知侧别、声音性质、主观响度0-10分评分、对睡眠/情绪/工作的实际影响程度，同步采集近1个月内的噪声暴露史、耳毒性药物使用史、头外伤史、上呼吸道感染史、重大情绪应激事件史，以及既往基础疾病史；二是基础体格检查，包括外耳道鼓膜常规视诊，颈部、耳周使用听诊器同步排查搏动性体声耳鸣，同步完成血压、指尖血糖快速筛查；三是快速分级筛查，采用简化版耳鸣致残量表（THI-12）完成评分，得分低于18分归为轻度耳鸣，18-36分归为中度耳鸣，高于36分归为重度耳鸣，基层首诊需明确告知患者耳鸣的非危重属性，避免刻意渲染耳鸣的“难治性”诱发焦虑，对怀疑存在器质性病变的患者需在1周内转诊至二级以上医疗机构完成进一步评估。第二层级为二级医院的分级评估，要求在30-45分钟内完成，在初筛内容基础上必须完善纯音测听、声导抗测试、耳声发射检查，明确是否存在听力损失以及听力损失的性质与程度，对搏动性耳鸣患者完善颞骨高分辨率CT初步排查中耳结构异常，对病程小于6个月的急性耳鸣患者完善血清铁蛋白、甲状腺功能、同型半胱氨酸等内耳损伤相关血清学标志物检查，排除全身代谢诱因。第三层级为三级医院的精准病因评估，针对所有中度及以上耳鸣、病程超过6个月的慢性耳鸣、单侧伴发听力下降的耳鸣患者开展，核心评估内容包括三项：一是主客观听力学联合评估，除常规测听之外增加扩展高频测听（8kHz-16kHz）、听觉脑干诱发电位（ABR）、标准化耳鸣匹配测试，精准明确耳鸣的主频次、主响度，匹配误差控制在1/3倍频程以内；二是影像学评估，对单侧耳鸣伴感音神经性听力下降持续进展、ABR检查提示I-V波间期大于4.5ms的患者，必须完善内听道增强MRI检查，排查桥小脑角区占位性病变，2024年国内多中心统计数据显示，单侧持续性不明原因耳鸣患者中听神经瘤的检出率为2.7%，远高于普通人群的0.02%，因此明确将单侧不明原因耳鸣列为内听道MRI检查的高危指征；三是共病评估，采用完整版耳鸣致残量表（THI）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、匹兹堡睡眠指数（PSQI）完成共病筛查，对THI得分高于70分的重度致残性耳鸣患者，联合精神心理科完成躯体症状相关认知功能评估，排查是否合并躯体形式障碍。本指南明确规定以下四类耳鸣属于紧急排查指征，不得直接开展对症干预，必须第一时间排查明确病因：起病时间小于72小时伴随单侧突发听力下降、搏动性耳鸣与脉搏节律完全同步、耳鸣伴随单侧进行性听力下降同时合并单侧面部麻木/周围性面瘫体征、头外伤后即刻出现的耳鸣伴随耳道清水样分泌物等脑脊液耳漏体征。分级诊疗干预策略严格以循证证据为核心，明确不同分级耳鸣的干预指征，杜绝过度医疗：第一类为轻度耳鸣（THI得分<18分，无明显生活影响），本指南明确不需要使用任何特异性药物干预，首诊时开展3-5分钟的结构化耳鸣健康教育，告知患者90%以上的轻度耳鸣会在3-6个月内实现自发适应，不会对听觉系统或全身健康造成器质性损伤，指导患者日常避免长时间高强度噪声暴露、避免熬夜、减少摄入过量咖啡因与酒精，无需刻意主动关注耳鸣声响，鼓励患者正常参与社交活动与体育锻炼，每3个月进行一次常规随访即可。2022年国内多中心RCT研究数据显示，仅通过规范健康教育，轻度耳鸣患者的6个月完全适应率可达87.2%，远高于使用安慰剂干预的62.4%，因此本指南明确禁止对轻度耳鸣患者常规开具扩血管药物、神经营养类药物，避免不必要的医疗资源浪费。第二类为中度耳鸣（THI得分18-56分，对睡眠、日常工作有轻度影响），采用分层干预方案：病程小于3个月的急性耳鸣，若伴随轻度感音神经性聋，可按照突发性聋诊疗指南的激素给药规范选择鼓室注射糖皮质激素治疗，不推荐常规静脉输注扩血管药物，2023年国内多中心研究显示，急性耳鸣患者采用鼓室局部激素给药的症状缓解率达64.7%，显著高于全身静脉给药的41.2%，可同步联合声治疗，采用低于耳鸣响度10dB的白噪音或自然背景声进行每日累计3-4小时的干预，连续干预3个月后随访，干预有效率可达72.3%；病程3-12个月的亚急性耳鸣，排除明确器质性病变后，推荐采用声治疗联合简易认知引导干预的方案，不需要长期使用药物，对合并入睡困难的患者，可短期使用非苯二氮䓬类助眠药物，使用时长不超过2周，规避成瘾性风险；明确病因的继发性耳鸣，比如耵聍栓塞、分泌性中耳炎、耳硬化症诱发的耳鸣，优先针对原发病干预，耵聍完全取出后耳鸣的完全缓解率达89.1%，分泌性中耳炎行鼓膜穿刺或置管术后耳鸣缓解率达76.4%，耳硬化症行人工镫骨植入术后耳鸣缓解率达71.8%，因此不推荐在原发病未干预的情况下直接针对耳鸣症状用药。第三类为重度致残性耳鸣（THI得分>56分，明显影响睡眠、情绪、正常社会功能），优先开展多学科联合诊疗，由耳科、心理科、康复科联合制定方案，一线干预方案为结构化耳鸣认知行为治疗（CBT-T），每周开展1次30分钟的针对性认知矫正干预，连续干预8-12周，2024年国内多中心临床数据显示，结构化CBT-T干预对重度耳鸣的干预有效率达78.6%，是目前证据等级最高的干预方案；声治疗方面推荐采用定制化耳鸣习服治疗（TRT），根据患者的耳鸣匹配结果定制对应频率的背景声刺激，每日佩戴声治疗设备累计6-8小时，连续干预6-12个月，耳鸣完全适应率可达69.2%。本指南特别明确，目前全球范围内尚无获得药品监管部门特异性适应症批准的耳鸣治疗药物，所有药物均为针对共病或病理机制的辅助用药，仅可用于以下场景：合并严重焦虑障碍的患者，可在精神科医师指导下短期使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI类）药物，用药时长3-6个月，禁止直接将此类药物作为耳鸣的常规治疗药物；合并铁元素、锌元素缺乏的患者，可针对性补充对应微量元素，没有证据支持常规使用银杏叶提取物、前列地尔等药物用于病程超过12个月的慢性耳鸣的长期干预。特殊人群的个体化诊疗方案充分考虑不同群体的生理特征，规避不必要的干预风险：针对12-17岁青少年耳鸣人群，国内流调数据显示该群体中78.3%的耳鸣诱因与不当使用入耳式音频设备相关，干预方案明确禁止使用任何有潜在耳毒性风险的药物，首诊时必须对患者和家长共同开展音频设备使用规范教育，要求将耳机输出响度控制在设备最大音量的60%以下，每日累计使用时长不超过1小时，绝对禁止在嘈杂环境中佩戴耳机，对合并听觉过敏的青少年患者，采用低强度的宽频环境声进行脱敏干预，连续干预3个月后，82.4%的患者可完全适应耳鸣，不需要额外的药物干预，禁止对青少年耳鸣患者长期使用抗焦虑抗抑郁类药物，避免影响中枢神经系统正常发育。针对65岁以上老年耳鸣人群，该群体中68.2%合并不同程度的感音神经性聋，干预的核心是优先进行听力补偿，选配经耳鸣优化算法调整的助听器，2023年国内多中心研究显示，合并听力损失的老年耳鸣患者佩戴适配的优化版助听器后，67.9%的患者耳鸣响度出现明显下降，同时言语识别率可提升15-20个百分点，不推荐老年人群常规使用多种扩血管、神经营养类药物联合干预，避免多重用药导致的肝肾功能损伤等不良反应，对合并轻中度认知功能下降的老年耳鸣患者，避免采用流程复杂的认知行为治疗方案，简化为日常环境声暴露干预，鼓励患者多参与社区集体活动，增加日常背景声接触，减少对耳鸣声响的注意力聚焦。针对妊娠期女性耳鸣人群，该群体耳鸣患病率达34.6%，主要诱因与妊娠期雌激素水平升高、代谢负荷增加、睡眠不足相关，明确禁止使用任何可能影响胎儿发育的药物，优先采用健康教育与生活方式调整干预，92.7%的妊娠期耳鸣患者可在分娩后6个月内随着激素水平回归正常自行缓解，不需要特殊干预，对严重影响睡眠的妊娠期耳鸣患者，可采用非声学的正念冥想干预，避免声治疗的潜在听力刺激风险。长期管理与随访规范按照耳鸣分级明确时间节点：轻度耳鸣患者首诊后3个月开展第一次随访，之后每6个月随访一次，连续随访1年确认完全适应后即可终止随访；中度耳鸣患者干预期间每4周随访一次，干预满3个月后全面评估干预效果，动态调整干预方案，连续随访12个月确认耳鸣状态稳定后，每1年随访一次即可；重度致残性耳鸣患者干预期间每2周随访一次，连续干预6个月后开展多学科效果评估，对常规干预无效的顽固性耳鸣患者，纳入长期管理档案，每3个月进行一次联合评估，对符合指征的患者可开展重复经颅磁刺激（rTMS）干预，2024年国内三期临床研究显示，针对左侧颞横回的rTMS干预连续开展10次治疗，对病程超过3年的顽固性慢性耳鸣的症状缓解率达52.3%，远高于对照组的17.6%，但该治疗仅推荐在三级甲等医院的耳病诊疗中心开展，严格把控适应症，避免不必要的滥用。本指南同时明确患者自我管理规范，指导耳鸣患者建立日常耳鸣日志，记录每日耳鸣的响度变化、关联影响因素，避免长期处于绝对安静的环境中，保持日常环境中有40-50dB的背景白噪音，减少听觉神经元对耳鸣信号的增益放大，规避长期熬夜、持续情绪应激等诱因导致的耳鸣症状加重。本指南更新的2025版耳鸣疗效评价体系，摒弃既往单纯以耳鸣响度下降为核心的评价逻辑，改为以患者耳鸣适应度为核心的三维评价体系，三个评价维度分别为：一是耳鸣致残量表（THI）得分变化，干预后TH