《ASCT联合 CAR-T细胞治疗复发难治大B细胞淋巴瘤中国专家共识(2026版)》解读协同增效的新时代策略

《ASCT联合CAR-T细胞治疗复发难治大B细胞淋巴瘤中国专家共识(2026版)》解读:协同增效的新时代策略[摘要]近年来,嵌合抗原受体T(CAR-T)细胞疗法已成为复发/难治性大B细胞淋巴瘤(R/RLBCL)的重要挽救手段。然而,约2/3的患者在接受CAR-T治疗后仍会面临疾病复发或进展。为突破这一瓶颈,国内多个研究团队积极探索将自体造血干细胞移植(ASCT)与CAR-T细胞治疗相结合的整合治疗模式,并取得了令人鼓舞的临床成果。2026年,由中国临床肿瘤学会、中华医学会血液学分会等权威学术组织共同发布的《ASCT联合CAR-T细胞治疗复发难治大B细胞淋巴瘤中国专家共识(2026版)》(以下简称“2026版共识”),系统总结了该联合疗法的循证依据、临床路径和管理规范,标志着我国在淋巴瘤免疫治疗领域迈入精准化、整合化的新阶段。本文旨在深入解读2026版共识的核心更新与临床要点,探讨其对我国R/RLBCL诊疗格局的影响。[关键词]大B细胞淋巴瘤;复发难治;自体造血干细胞移植;嵌合抗原受体T细胞;共识解读随着CD19靶向嵌合抗原受体T(CAR-T)细胞产品的相继获批,复发/难治性大B细胞淋巴瘤(R/RLBCL)患者的治疗选择得到了极大丰富。多项国际注册研究(如ZUMA-1、JULIET)证实,CAR-T细胞治疗可使部分患者获得长期缓解甚至潜在治愈[1-2]。然而,疗效的持久性仍是主要挑战,高肿瘤负荷、免疫抑制微环境、T细胞耗竭等因素导致多数患者最终复发[3]。在此背景下,“整合治疗”理念应运而生。《ASCT联合CAR-T细胞治疗复发难治大B细胞淋巴瘤中国专家共识(2026年版)》[4]首次以国家级专家共识的形式,确立了自体造血干细胞移植(ASCT)联合CAR-T细胞治疗在R/RLBCL挽救治疗中的优选地位。这不仅是对既往单一疗法局限性的深刻反思,更是基于近年来中国学者在该领域一系列高质量原创研究的自信体现[5-10]。本共识的发布,填补了国内外在该联合治疗模式规范化方面的空白,具有里程碑式的意义。1从理论到实践:ASCT联合CAR-T的协同增效机制2026版共识开篇即阐明了ASCT与CAR-T细胞治疗联合应用的多重协同生物学机制,为该疗法提供了坚实的理论基础。1.1降低肿瘤负荷,优化CAR-T扩增环境ASCT前的大剂量化疗预处理能有效清除体内大部分肿瘤细胞,显著降低CAR-T回输时的肿瘤负荷。这有助于减轻因高强度抗原刺激引发的T细胞过度激活和耗竭,为CAR-T细胞创造一个更利于扩增和持久存活的“免疫生态位”[11]。1.2重塑肿瘤免疫微环境清髓性化疗不仅能杀伤肿瘤细胞,还能清除调节性T细胞(Treg)、髓源性抑制细胞(MDSC)等免疫抑制成分,减少IL-10、TGF-β等抑制性细胞因子的分泌,从而打破免疫耐受,增强CAR-T细胞的浸润和杀伤功能[12]。1.3利用造血重建期的免疫活化窗口ASCT后的造血重建过程伴随着大量促淋巴细胞增殖因子(如IL-7、IL-15、IL-21)的释放。这一生理性的“免疫重启”状态,可为回输的CAR-T细胞提供强大的共刺激信号,促进其向长效记忆表型分化,实现更持久的免疫监视[12-13]。这些机制并非空想,Liu等[5]的研究已通过检测CNCT19CAR-T细胞在体内的动态变化,证实了联合治疗组的CAR-T细胞扩增峰更高、持续时间更长、耗竭表型比例更低,有力地验证了上述理论。2关键更新:确立“同步策略”为核心治疗流程相较于以往零散的研究探索,2026版共识最核心的贡献在于建立了标准化、可推广的联合治疗流程,其中“同步策略”是重中之重。共识明确推荐:在完成大剂量化疗预处理后,于第0天回输自体造血干细胞。在第2至第6天回输CAR-T细胞,两者间隔原则上不超过一周[5-8,10,14-15]。这一“先移植、后序贯输注CAR-T”的“同步策略”,经过国内多中心研究反复验证,被证明是安全且高效的。延迟输注(如待造血完全恢复后再输CAR-T)可能使免疫抑制性微环境重新建立,削弱CAR-T疗效。共识的此条建议,为临床实践提供了清晰、具体的操作蓝图。此外,共识还对预处理方案的选择(如BEAM方案包括卡莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷、美法仑;TBC方案包括塞替派、白消安、环磷酰胺等)[5-10,14]、桥接治疗的应用、白细胞单采与干细胞采集的顺序等关键环节给出了细致指导,体现了极强的临床实操性。3人群选择:精准定位获益优势患者共识强调,该联合疗法并非适用于所有R/RLBCL患者,而是有其特定的适应人群。3.1核心适应证至少经过两线治疗失败的R/RLBCL、高级别B细胞淋巴瘤及转化型LBCL患者。对于符合移植条件且追求深度缓解的患者,可优先考虑此联合策略。3.2高危人群的特别关注共识特别指出,对于传统上预后极差的伴中枢神经系统(CNS)侵犯或存在TP53基因异常的高危患者,ASCT联合CAR-T治疗显示出相比单独CAR-T更优的生存获益[8,10]。这为攻克淋巴瘤治疗中的“硬骨头”提供了新希望。3.3靶点检测的重要性鉴于靶向治疗可能导致靶点丢失,共识强烈建议在末线治疗失败后重新进行病理活检,并检测CD19、CD22等CAR-T常用靶点的表达情况,以确保治疗的有效性。4安全管理:并发症的预防、鉴别与应对任何创新疗法的安全性都是临床医生最为关注的问题。2026版共识用专门章节系统阐述了联合治疗相关并发症的管理策略,体现了“未雨绸缪”的前瞻性思维。4.1感染与细胞因子释放综合征的鉴别回输CAR-T时患者常处于粒缺状态,发热原因复杂。共识强调必须同时进行感染筛查(病原学、降钙素原、G/GM试验等)和细胞因子释放综合征(CRS)相关炎症指标监测(铁蛋白、细胞因子)。若广谱抗生素无效且无明确感染证据,则应高度怀疑CRS,并及时启动托珠单抗等特异性治疗[16-17]。4.2免疫效应细胞相关神经毒性综合征的鉴别诊断对于出现神经系统症状的患者,需警惕颅内感染(如HHV-6、JC病毒)或淋巴瘤CNS侵犯[18-20]。共识推荐完善脑脊液检查(常规、生化、mNGS、流式)和头颅影像学,避免误诊误治[18]。4.3预防性用药规范共识列出了详细的预防措施,包括:①抗感染:预防疱疹病毒、卡氏肺孢子菌肺炎、真菌感染[17];②乙肝再激活防控:对HBsAg或HBcAb阳性者,全程使用核苷(酸)类似物[21];③癫痫预防:对免疫效应细胞相关神经毒性综合征高风险人群,可考虑口服左乙拉西坦[22];④免疫球蛋白替代:推荐静脉输注丙种球蛋白维持IgG水平,以降低感染风险[16]。5远期随访与未来展望共识不仅关注短期疗效,也对患者的长期生存质量给予了充分考量。5.1第二肿瘤监测尽管现有数据显示第二肿瘤发生率较低,但鉴于ASCT和CAR-T均涉及基因操作和细胞毒药物,共识仍强调需对患者进行长达15年以上的远期随访,尤其关注治疗相关骨髓增生异常综合征/急性髓系白血病的发生[23-24]。5.2免疫重建评估建议定期监测B、T、NK细胞亚群及免疫球蛋白水平,评估患者的免疫功能恢复情况。5.3维持治疗的审慎态度目前尚无足够证据支持在联合治疗后常规进行PD-1抑制剂等维持治疗。共识对此持谨慎立场,认为需更多前瞻性数据支持,且应用时须密切监控血液学毒性[25-27]。6结语2026版共识的发布,是我国血液学界集体智慧的结晶。它不仅是对本土临床研究成果的系统性总结,更是在国际上率先提出的、具有中国特色的创新治疗范式。该共识的出台将推动ASCT联合CAR-T治疗在全国范围内更加规范、安全、广泛地开展,有望进一步提高R/RLBCL的治愈率。当然,我们也要清醒认识到,当前证据多来源于Ⅱ期临床试验或回顾性研究,未来亟须开展大规模、多中心的随机对照试验,以提供更高等级的循证医学证据,不断优化治疗方案,让更多患者从中获益。参考文献[1]NeelapuSS,JacobsonCA,GhobadiA,etal.Five-yearfollow-upofZUMA-1supportsthecurativepotentialofaxicabtageneciloleucelinrefractorylargeB-celllymphoma[J].Blood,2023,141(19):2307-2315.[2]MaziarzRT,BishopMR,TamCS,etal.Five-yearanalysisoftheJULIETtrialoftisagenlecleucelinpa-tientswithrelapsed/refractorylargeB-celllymphoma[J].JClinOncol,2026,44(2):86-91.[3]LiuW,XieT,ZhangZ,etal.Long-termoutcomesofCNCT19chimericantigenreceptorT-celltherapyinrelapsedorrefractoryaggressiveB-celllymphoma[J].ChinMedJ(Engl),2026,139(9):1367-1374.[4]中国临床肿瘤学会淋巴瘤专家委员会,中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组,中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会,等.ASCT联合CAR-T细胞治疗复发难治大B细胞淋巴瘤中国专家共识(2026年版)[J].白血病·淋巴瘤,2026,35(5):257-268.[5]LiuW,LiuW,ZouH,etal.CombinationaltherapyofCART-cellandHDT/ASCTdemonstratesimpres-siveclinicalefficacyandimprovedCART-cellbehav-iorinrelapsed/refractorylargeB-celllymphoma[J].JImmunotherCancer,2024,12(4):e008857.[6]CaoY,XiaoY,WangN,etal.CD19/CD22chimericantigenreceptorTcellcocktailtherapyfollowingau-tologoustransplantationinpatientswithrelapsed/re-fractoryaggressiveBcelllymphomas[J].TransplantCellTher,2021,27(11):910.e1-910.e11.[7]LiD,LiuR,FuZ,etal.CombinationautologousstemcelltransplantationwithchimericantigenreceptorT-celltherapyforrefractory/relapsedB-celllympho-ma:Asingle-armclinicalstudy[J].FrontImmunol,2025,16:1532460.[8]WeiJ,XiaoM,MaoZ,etal.OutcomeofaggressiveB-celllymphomawithTP53alterationsadministeredwithCART-cellcocktailaloneorincombinationwithASCT[J].SignalTransductTargetTher,2022,7(1):101.[9]ShengK,YouT,ZhouJ,etal.Propensityscore-matchedanalysissupportsthesurvivalbenefitsofcombinationchimericantigenreceptorT-celltherapywithautologoustransplantationinrelapsedorrefrac-torydiffuselargeB-celllymphoma:insightsfromareal-worldstudyinChina[J].TransplantCellTher,2026,32(3):288.e1-288.e1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