肺曲霉病临床实践指南（2024版）

肺曲霉病临床实践指南（2024版）解读侵袭性·慢性·过敏性2026年内容导览01疾病认知病原学特征与三大分型框架02诊断革新2024指南诊断标准核心变革03分型精解IPA、CPA、ABPA诊断要点04分层治疗抗真菌方案与疗程原则05实践落地规范化诊疗路径与管理01疾病认知认识疾病是精准诊疗的第一步从病原学到三大分型，建立肺曲霉病系统认知框架认识曲霉菌属病原体肺曲霉病由曲霉菌属真菌经呼吸道吸入引起，临床谱从过敏反应到致命性侵袭性感染认识曲霉菌属病原体：曲霉菌属经呼吸道吸入，临床谱从过敏反应到致命性侵袭性感染“病原谱的耐药差异，直接决定抗真菌药物的选择边界”病原体特征4项烟曲霉最主要病原体，约占病例80%~90%以上，唑类耐药问题受关注黄曲霉、黑曲霉致病力相对较弱，特定宿主中亦可引起严重感染土曲霉对两性霉素B天然耐药，临床治疗选择明显受限孢子特性直径2~5μm，极易吸入肺泡，特定宿主条件下定植或致病80~90%烟曲霉占比天然耐药土曲霉对两性霉素B免疫状态决定感染类型先判断免疫状态，再预判疾病分型，是诊疗的起点感染类型与宿主免疫状态密切相关，人群普遍易感。免疫功能严重受损→侵袭性肺曲霉病（IPA）4项中性粒细胞减少长期大剂量糖皮质激素造血干细胞或实体器官移植受者晚期HIV感染者气道侵袭性血管侵袭性少见免疫功能正常或轻度受损→CPA/ABPA2项慢性肺曲霉病（CPA）过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）新兴高危人群ICU患者COPD合并呼吸衰竭患者病毒性流感后患者三大临床分型框架IPA是感染，CPA是慢性定植与组织破坏，ABPA是过敏——这一区分决定治疗方向三大分型对应三种病理本质——侵袭、慢定植与过敏决定截然不同的治疗方向侵袭性肺曲霉病（IPA）最严重形式主要见于免疫抑制宿主菌丝直接侵袭肺组织，致血管受累、血栓形成、组织梗死及坏死血管侵袭是典型病理改变慢性肺曲霉病（CPA）慢定植与组织破坏发生于轻中度免疫抑制或结构性肺病患者（COPD、陈旧性肺结核、支气管扩张等）病程通常超过3个月表现为慢性炎症、肉芽肿形成及纤维化，常伴空洞过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）超敏反应对支气管内曲霉菌的超敏反应，主要见于哮喘和囊性纤维化患者特征为中心性支气管扩张、黏液嵌塞本质是过敏而非感染特殊类型单纯曲霉球气管支气管曲霉病慢性肺曲霉病亚型细分SAIA归入IPA，提示亚型边界正随认知动态调整亚型核心定义要点单纯性曲霉球非免疫抑制患者，单发空腔内真菌球，轻微或无症状慢性空洞型（CCPA）单发或多发空腔，伴明显肺及全身症状，3个月以上影像进展慢性纤维化型（CFPA）至少2个肺叶严重纤维化破坏，伴肺功能丢失曲霉结节单发或多发结节，可空洞化，仅能经组织学诊断亚急性侵袭性（SAIA）发病1~3周以上，现倾向于归入

IPA

诊治02诊断革新诊断阈值的下调，让更多患者被看见2024指南诊断标准核心变革与临床意义ABPA与ABPM概念再界定概念边界的重划，让更多曲霉属致敏患者进入规范管理视野概念边界的重划，让更多曲霉属致敏患者进入规范管理视野ABPA新界定诊断范畴扩展由任何曲霉属引起的变应性真菌病均可使用ABPA一词，不再局限于烟曲霉。既往ABPA多特指烟曲霉过敏，新版因曲霉菌属抗原库重叠较大而调整。ABPM界定排他性诊断标准仅曲霉属以外真菌（如双极菌、裂褶菌、念珠菌等）引起的类似综合征，称为ABPM。共识规则≥70%专家同意为推荐<70%为建议改良德尔菲法（2轮线上+1轮线下）39名专家来自六大洲，涵盖成人与儿童肺病学、传染病学、临床真菌学及放射诊断专业。双重筛查策略分层落地成人全面筛查、儿童精准筛查，资源分配体现分级诊疗智慧成人筛查2项三级医院新发哮喘必查所有患者必查烟曲霉sIgE约25%成人致敏约25%成人哮喘患者存在烟曲霉致敏新发哮喘必查儿童筛查2项仅难治性哮喘筛查仅难治性哮喘患儿进行筛查避免过度检测避免过度检测，精准筛查难治性哮喘检测方法与核心逻辑3项首选IgE血液检测阈值0.35kUA/L，敏感度99%~100%，已取代皮肤点刺核心逻辑真菌致敏是第一步，未致敏无需后续不推荐用于诊断血清GM试验、常规支气管镜、rAsp0.35kUA/L阈值总IgE阈值下调至5002024ISHAM指南将血清总IgE诊断阈值从1000IU/mL大幅下调至500IU/mL，诊断敏感度从91%跃升至98%，显著减少漏诊。血清总IgE诊断阈值旧版vs2024版ISHAM指南（IU/mL）阈值减半敏感度逼近满分新旧标准对比血清总IgE阈值1000→

500IU/mL诊断敏感度91%→

98%如其他标准符合，总IgE＜500IU/mL

亦可以接受。基础疾病扩展补漏20%~41%的无哮喘患者不再被遗漏，是基础疾病扩展的关键动因旧版既往标准哮喘+囊性纤维化20%~41%

无哮喘病史者被漏诊哮喘患者ABPA检出率仅

2.5%，易误诊漏诊→2024版扩展范围哮喘、囊性纤维化、COPD、支气管扩张

及其他相关临床-影像学表现符合

临床-影像表现

亦可进入诊断流程：黏液栓、游走性阴影、指套征等规范早期诊断和治疗：及时控制病情，防止不可逆性肺部损害将既往仅限

哮喘+囊性纤维化

的窄范围，扩展覆盖

COPD、支气管扩张

等更广谱相关表现，从源头补齐ABPA诊断缺口。03分型精解分型是精准诊断的基石IPA、CPA、ABPA三大分型诊断要点逐一拆解IPA核心危险因素慢阻肺患者一旦出现治疗无效或好转再恶化，需警惕IPA疾病相关因素肺功能重度下降3个月内重度急性加重结构破坏（肺大疱、支扩）治疗相关因素激素暴露：泼尼松当量＞0.3mg·kg⁻¹·d⁻¹、疗程＞3周；3个月累积剂量＞265mg为独立风险因素广谱抗菌药：使用＞10天入住ICU临床表现警示标准治疗无效或一度好转再恶化黏稠白痰或灰黑痰咯血具有提示意义发热仅见于约1/3患者，不能以无发热排除IPAIPA影像学三阶段演变1阶段01支气管炎期恶化前大气道管壁增厚、管腔狭窄可伴小叶中心结节2阶段02支气管肺炎期进展中支气管周围斑片实变可见树芽征3阶段03坏死性肺炎期空腔演变厚壁空洞逐步演变为薄壁空腔内部可见分隔，可伴支气管扩张慢阻肺患者IPA影像特征影像征象占比多发结节33.3%空气新月征28.5%晕轮征19%楔形实变19%慢阻肺患者IPA影像多为非特异性斑片影，典型征象占比均不足三分之一。若曲霉感染仅累及大中气道，影像可能仅显示气管支气管黏膜增厚粗糙。IPA分级诊断标准诊断层级判定标准确诊临床表现+影像学+组织病理见曲霉菌丝或无菌标本PCR阳性临床诊断临床表现+影像学+微生物学证据（痰或BALF涂片培养阳性、GM阳性、曲霉IgG阳性、PCR阳性）拟诊呼吸道标本曲霉阳性，无典型临床与影像表现定植标本阳性，无感染证据四级梯度从确诊到定植，界定了证据链的完整度，也决定了是否需要治疗IPA诊断流程要点影像引路、病原学定音，BALF-GM是IPA诊断的关键一环第1步影像先行影像先行疑诊IPA首选胸部

HRCT

平扫，靠近大血管病灶建议增强CT第2步标本送检标本送检优先送检痰+BALF：涂片（钙荧光白染色）、培养、GM、PCR第3步关键差异关键差异BALF-GM

诊断价值高于血清GM，血清GM敏感度低第4步抗体补充抗体补充病程＞10天、无法获取BALF者，检测曲霉特异性

IgG抗体第5步谨慎活检谨慎活检诊断存疑时行肺活检，避开肺大疱以降低气胸风险CPA诊断标准与亚型定义亚型定义要点简单型曲霉球非免疫抑制患者单发空腔含真菌球，就诊前至少

3个月

无影像进展CCPA单发或多发空腔，伴明显肺及全身症状，3个月以上

影像进展CFPA至少

2个肺叶

严重纤维化破坏并伴肺功能丢失曲霉结节单发或多发结节，可空洞化，仅能经组织学诊断SAIA轻中度免疫抑制，发病超

1~3周

，现归入IPA诊治CPA病程通常

3个月以上

，常见症状为咳嗽、咯血、呼吸困难，伴消瘦、潮热盗汗、体重减轻。诊断需结合临床症状、基础疾病、影像学及微生物学与血清学证据。CPA起病隐匿，病程与影像进展是区别于定植的关键ABPA诊断标准结构必必备条件（缺一不可）①易感疾病（哮喘、CF、COPD、支气管扩张）或符合临床-影像表现②烟曲霉sIgE≥0.35kUA/L，无法获得时可接受I型皮肤试验阳性③血清总IgE≥500IU/mL，其他标准符合时<500亦可接受次次要条件（满足至少2项）①抗烟曲霉IgG阳性②外周血嗜酸性粒细胞≥500cells/μL（可为历史值）③胸部薄层CT符合ABPA：支气管扩张、黏液栓、高密度黏液高密度黏液（HAM）特异性达

100%，即使其他标准不满足也可单独证实ABPAABPA影像五分类影像分类从S到CPF，描绘出ABPA病情由轻到重的完整谱系病情梯度：由轻到重ABPA-S仅血清学阳性，无支气管扩张ABPA-B伴支气管扩张ABPA-MP伴黏液栓塞ABPA-HAM伴高密度黏液，特异性100%ABPA-CPF伴慢性胸膜肺纤维化ABPA临床五分类新版以临床状态替代固定分期，更能反映疾病的动态演变与治疗反应急性ABPA新诊断或急性加重症状加重≥48小时，且总IgE升高≥50%或出现新阴影治疗反应治疗8周后症状改善≥50%、影像好转、总IgE下降≥20%缓解期≥6个月无发作脱离激素、肺功能达最佳水平治疗依赖停药后3个月内≥2次加重需长期用药04分层治疗分层治疗，个体化用药各分型抗真菌方案、疗程与用药原则IPA一线抗真菌药物IPA一线抗真菌药物对比药物核心剂量与要点关键注意事项伏立康唑负荷

6mg/kgIVq12h×1d，后续

4mg/kgIVq12h或

200mgPOq12h（体重≥40kg）需TDM，目标谷浓度

1.0~5.5mg/L；禁与利托那韦合用；监测肝功、皮疹、视觉障碍艾沙康唑疗效与伏立康唑相当肝毒性更低，神经毒性更低，无需常规TDM泊沙康唑静脉或肠溶片优先，生物利用度稳定重症首选静脉剂型低高伏立康唑仍是经典首选，但艾沙康唑以更低毒性提供等效选择IPA替代与挽救治疗一线失败不等于无路可走，替代与挽救方案构成完整治疗链条治疗策略分层推进：替代化解不耐受、挽救应对耐药，疗效评估闭环护航01首选对策替代路径两性霉素B脂质体：唑类不耐受或耐药时优先需密切监测电解质平衡，尤其血钾浓度密切监测，警惕肾损伤重点监护02耐药应对挽救治疗棘白菌素类联合唑类药敏试验指导敏感药物选择，尤其针对耐药烟曲霉感染疗效评估：用药2~4周后，评估影像学变化、症状改善与真菌学检查疗程与停药依据疗程长短随分型而变，停药依据必须四要素齐备，不可凭感觉停药疗程长短随分型而变，停药依据必须四要素齐备IPA疗程疗程时长至少6~12周停药依据症状改善、影像吸收、微生物转阴、危险因素去除CPA疗程疗程时长至少6个月，CCPA至少9个月治疗目标控制症状、延缓进展、持续抑制真菌，而非彻底杀灭监测要求定期复查肝肾功能与血常规，初期每1~2周复查肝功能，稳定后适当延长间隔CPA用药策略分层CPA用药以三唑类为主线，手术与介入为咯血和局限性病变提供补充手段CCPA口服三唑类伏立康唑因耐受性好被推荐为一线失败或不可耐受可选伊曲康唑泊沙康唑可作为失败后的选择一线药物CFPA长疗程伏立康唑有利于病情控制长程治疗SAIA治疗同侵袭性肺曲霉病同IPA方案ABPA治疗核心策略ABPA本质是过敏而非感染，治疗目标是控制过敏和炎症，而非杀灭真菌核心治疗策略4项一线用药口服糖皮质激素（如泼尼松），症状缓解后逐步减量，不可突然停药以防复发抗真菌辅助伊曲康唑等三唑类仅作为辅助，用于减少曲霉菌负荷生物制剂2024ISHAM指南新增如奥马珠单抗等抗IgE药物使用建议吸入两性霉素B新指南亦就其应用给出建议激素控炎、唑类减菌、生物制剂靶向免疫，ABPA治疗正在走向多元经验性治疗原则经验性治疗不是盲目用药，而是诊断驱动的边治边查不推荐仅依据咳嗽、发热、呼吸困难常规启动经验性抗真菌治疗推荐启动重症患者，或初步病原学检查未获曲霉感染证据但仍高度怀疑IPA时，启动治疗的同时尽快完善病原学检查动态调整根据病情动态调整糖皮质激素与抗真菌药物使用遵医调整任何药物调整须在医生指导下进行，不可自行更改或停药饮食禁忌治疗期间避免食用西柚、葡萄柚及其果汁，以免影响药物代谢VS05实践落地从指南到实践，规范每一步规范化诊疗路径与长期管理要点规范化诊疗路径闭环五步闭环将零散知识点串联为可执行的临床路径第一步识别高危评估免疫状态、基础肺病、激素与广谱抗生素暴露第二步影像引路疑诊IPA首选HRCT，ABPA以薄层CT评估支气管扩张与黏液栓第三步病原定音痰+BALF涂片、培养、GM、PCR，按需检测曲霉IgG与sIgE第四步分级定位确诊、临床诊断、拟诊、定植四级梯度确定证据链完整度第五步分层施治IPA抗真菌联合宿主管理，CPA长程口服三唑，ABPA激素为主的免疫调节规范化诊疗路径闭环：从高危识别到分层施治，五步闭环串联全流程临床决策随访监测与管理要点治疗是动态调整的过程，监测密度与疗程长度都需要个体化把握治治疗期监测疗效评估通常在用药

2~4周后进行，依据影像学变化、症状改善与真菌学检查用药监测伏立康唑需TDM维持谷浓度

1.0~5.5mg/L；治疗初期每

1~2周复查肝功能药