(2026版)医院感染年度计划

(2026版)医院感染年度计划2026年度医院感染管理工作以《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理办法》及国家卫生健康委2026年院感防控工作部署为遵循，紧扣医院“十四五”医疗质量提升核心目标，聚焦重点科室、重点环节、重点人群，依托智慧院感平台强化精准防控，实现全院医院感染发病率≤7.8%、一类切口手术部位感染率≤0.45%、手卫生依从率≥95%、多重耐药菌医院感染发生率同比下降10%的核心管控指标，全面筑牢医疗安全底线。一、核心工作目标围绕医疗质量安全核心要求，设置9大类可量化管控指标，确保院感防控工作精准落地。一是总体发病率指标：全院医院感染发病率≤7.8%，较2025年下降0.5个百分点；医院感染病例漏报率≤2%，迟报率≤5%。二是重点科室专项指标：ICU导管相关血流感染发病率≤0.8‰、呼吸机相关性肺炎发病率≤1.2‰、导尿管相关尿路感染发病率≤0.7‰；新生儿科NICU医院感染发病率≤8%，中心静脉导管相关感染发病率≤1.0‰；血液透析中心乙肝/丙肝病毒阳转率为0，透析相关血流感染发病率≤0.3‰；手术室一类切口手术部位感染率≤0.45%，二类切口手术部位感染率≤1.2%。三是手卫生指标：全院手卫生依从率≥95%，手卫生正确率≥92%，ICU、NICU、手术室等重点科室手卫生依从率达100%，手卫生设施配置合格率100%。四是消毒灭菌指标：高压蒸汽灭菌物品合格率100%，环氧乙烷灭菌物品合格率100%；软式内镜消毒合格率100%，硬式内镜灭菌合格率100%；重点科室空气、物体表面消毒合格率≥98%，普通科室≥95%；医疗机构污水排放达标率100%。五是多重耐药菌防控指标：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）等重点多重耐药菌医院感染发生率较2025年下降10%；多重耐药菌隔离措施落实率100%；多重耐药菌同源性分析覆盖率≥80%。六是职业暴露防护指标：医务人员锐器伤发生率较2025年下降8%；职业暴露后规范处置率100%；暴露后随访完成率100%，无职业暴露导致的感染病例。七是培训考核指标：全院医务人员院感知识年度培训覆盖率100%，考核合格率≥95%；新职工岗前院感培训覆盖率100%，考核合格后方可上岗；工勤人员院感知识培训覆盖率100%，考核合格率≥90%。八是信息化建设指标：智慧院感监测系统覆盖所有临床、医技科室，医院感染病例自动识别准确率≥90%，预警信息响应时间≤2小时；AI手卫生监测系统覆盖所有重点科室，手卫生数据自动统计准确率≥95%。九是应急管理指标：医院感染暴发应急响应时长≤1小时；应急物资储备满足30天满负荷使用需求；年度开展院感暴发应急演练≥2次，新发突发传染病院感防控演练≥1次，演练评估整改完成率100%。二、重点工作任务及实施路径（一）迭代优化院感管理制度体系，压实全员防控责任对照最新行业规范及医院等级评审要求，全面梳理现有院感管理制度，完成12项核心制度的修订与新增，构建“横向到边、纵向到底”的责任体系。一是修订《医院感染管理责任制实施细则》，明确医院感染管理委员会、院感科、临床科室、医技科室、后勤保障部门及各岗位的院感职责，将院感责任细化到每个诊疗环节，其中临床科室主任为科室院感第一责任人，护士长承担日常管理责任，感控医生、感控护士具体落实各项防控措施，责任清单每季度公示一次。二是完善专项防控制度，修订《多重耐药菌医院感染防控管理制度》《手术部位感染防控管理制度》《新生儿科院感防控管理制度》《血液透析中心院感防控管理制度》等8项制度，补充耳念珠菌等新发耐药真菌防控、智慧院感监测系统运行管理等内容，确保制度贴合临床实际。三是新增《医疗机构感染预防与控制质量评价细则》，将院感质量指标纳入科室绩效考核，占比不低于10%，与科室绩效工资、评优评先、职称晋升直接挂钩。四是建立制度落实督导机制，院感科每月抽查不少于10个临床科室的制度落实情况，每季度开展一次全院制度落实情况专项检查，对存在的问题建立台账，限期整改，跟踪复查。（二）升级智慧院感监测体系，实现精准预警与干预依托医院信息化建设项目，完成院感监测系统的迭代升级，整合HIS、LIS、PACS、手麻系统、护理系统、体检系统等多源数据，构建“自动识别-实时预警-精准干预-效果评价”的闭环管理模式。一是优化医院感染病例自动识别模型，纳入体温、血常规、C反应蛋白、降钙素原、微生物检验结果、影像学报告、抗菌药物使用情况等多维度数据，提高病例识别准确率，减少漏报、迟报，院感科专职人员每日审核预警信息，2小时内反馈临床科室，确认为医院感染的病例直接纳入监测数据库。二是完善目标性监测模块，针对ICU的三大导管相关感染、NICU的中心静脉导管相关感染、手术室的手术部位感染、血液透析中心的透析相关感染等开展全流程目标性监测，系统自动提取相关数据，生成月度监测报表，院感科每季度开展一次目标性监测数据分析，向临床科室反馈存在的问题，提出改进建议。三是上线AI手卫生监测系统，在ICU、NICU、手术室、新生儿科、血液透析中心等重点科室的病房、治疗室、护士站等区域安装AI监测摄像头，自动识别医务人员手卫生执行情况，实时统计依从率、正确率，每日推送数据至科室护士长，每月汇总全院手卫生数据，对依从率低于90%的科室进行专项督导。四是强化多重耐药菌监测预警，微生物室检出重点多重耐药菌后，LIS系统立即触发红色预警，同步推送至院感科、临床科室主任、护士长及感控医生，临床科室需在1小时内落实接触隔离措施，院感科2小时内进行现场核查，确保隔离措施到位。五是完善环境消毒效果监测模块，将各科室空气、物体表面、手卫生监测数据纳入系统管理，自动生成监测趋势图，对连续不合格的科室自动发出预警，院感科及时介入分析原因，制定整改措施。（三）聚焦重点科室精准防控，筑牢高风险区域防线针对ICU、NICU、血液透析中心、手术室、消毒供应中心、内镜中心、口腔科、感染性疾病科、产房、静脉用药调配中心（PIVAS）等10类重点科室，制定“一科一策”的防控方案，强化专项督导，降低高风险区域感染发生率。一是ICU：严格落实手卫生及无菌技术操作，执行导管相关感染集束化防控措施，每日评估导管留置必要性，尽早拔除不必要的导管；呼吸机相关性肺炎防控落实床头抬高30-45度、每日唤醒评估脱机、每6小时一次口腔护理、预防应激性溃疡、预防深静脉血栓等措施；严格探视管理，探视人员需佩戴口罩、手卫生、穿隔离衣，每次探视人数不超过2人。二是NICU：严格执行入室人员管理制度，非工作人员禁止入内，工作人员进入需换鞋、穿隔离衣、戴帽子口罩、手卫生；落实早产儿、低体重儿的保护性隔离措施，暖箱每日清洁消毒，每周更换暖箱，呼吸机管路每周更换，污染时及时更换；配奶室严格执行无菌操作，奶液现配现用，禁止共用奶液、药品，奶瓶一人一用一灭菌。三是血液透析中心：严格执行分区管理，清洁区、半清洁区、污染区标识明确，流程合理；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病患者实行分区、分机透析，专用透析用品，专人护理；透析用水及透析液每月监测内毒素，每3个月监测化学污染物，每日监测透析液电导度、温度，确保质量达标；严格执行手卫生，医务人员操作时戴手套、穿隔离衣，每透析一名患者更换手套并手卫生。四是手术室：严格执行无菌技术操作规范，手术人员严格遵守无菌操作原则，手术间内限制人员数量，每台手术参观人员不超过3人，减少人员流动；落实手术部位感染集束化防控措施，术前采用脱毛剂备皮，禁止剃刀刮毛，术前30-60分钟预防性使用抗菌药物，术中维持患者体温≥36℃，血糖控制在正常范围，术后严格切口护理；连台手术之间严格进行空气及物体表面消毒，每台手术结束后更换手术床罩、被套，擦拭手术台、器械台等物体表面。五是消毒供应中心：严格执行清洗、消毒、灭菌操作流程，所有重复使用的诊疗器械、器具和物品均由消毒供应中心集中处理，落实“一人一用一消毒/灭菌”要求；完善追溯系统，实现器械回收、清洗、消毒、包装、灭菌、发放、使用全流程可追溯，每批次灭菌物品均有物理、化学、生物监测记录，植入物每批次进行生物监测，合格后方可发放；每月抽查清洗质量，ATP生物荧光检测合格率100%。六是内镜中心：严格执行软式内镜清洗消毒流程，做到“一人一镜一消毒”，内镜清洗消毒设备每日使用前进行性能测试，每季度进行校准；内镜每次清洗消毒后进行目测及ATP检测，每月进行生物学监测，每季度进行内镜腔镜微生物监测，确保消毒合格；工作人员操作时佩戴口罩、帽子、手套、护目镜，穿防水围裙、隔离衣，做好个人防护。七是口腔科：严格执行手机、车针等诊疗器械“一人一用一灭菌”，牙科综合治疗台每日清洁消毒，水路系统每日冲洗，每周消毒，每月监测水路细菌总数；医务人员操作时戴口罩、帽子、手套，必要时戴护目镜、面屏，严格执行手卫生。八是感染性疾病科：严格执行发热门诊、肠道门诊规范化管理，落实预检分诊制度，发热患者全部到发热门诊就诊，实行“三区两通道”管理，患者就诊期间全程佩戴口罩；落实呼吸道、肠道传染病的隔离措施，疑似患者单间隔离，确诊患者同种同源安置，环境消毒每日不少于2次，医疗废物按感染性废物双袋包装。九是产房：严格执行无菌操作规范，分娩室每日空气消毒，物体表面每日擦拭消毒，接产人员严格遵守无菌操作原则，戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣；落实产褥感染防控措施，加强产后观察，及时发现感染迹象，尽早干预。十是PIVAS：严格执行无菌操作规范，调配人员进入洁净区前严格更衣、洗手、戴帽子口罩，洁净区每日清洁消毒，每月监测空气沉降菌、物体表面、医务人员手卫生情况，确保调配环境达标；严格审核输液处方，发现不合理处方及时反馈临床，确保输液安全。（四）强化重点环节全流程管控，堵塞防控漏洞围绕手卫生、消毒灭菌、抗菌药物合理使用、职业暴露防护、医疗废物管理等5个核心环节，开展全流程管控，消除防控隐患。一是手卫生管理：完善手卫生设施配置，所有临床科室的病房门口、治疗室、护士站、病床旁均配备速干手消毒剂，卫生间配备感应式水龙头、洗手液、干手纸，每季度排查一次手卫生设施，确保完好率100%；开展手卫生文化建设，通过宣传栏、电子屏、公众号等多种形式宣传手卫生知识，每月评选“手卫生标兵科室”“手卫生标兵个人”，营造全员参与的氛围；每月开展手卫生督导，采用AI监测+现场抽查的方式，统计各科室手卫生依从率，对不达标的科室进行通报批评，限期整改。二是消毒灭菌管理：加强消毒药械准入管理，所有进入医院的消毒药械均需经院感科审核资质，索取生产企业许可证、产品备案凭证、检测报告等资料，不合格的消毒药械禁止进入临床；规范消毒药械使用管理，院感科每季度抽查临床科室消毒药械的使用情况，检查使用浓度、作用时间、更换频率是否符合要求，对不规范使用的科室进行指导整改；加强环境消毒管理，普通科室物体表面、地面每日消毒1次，重点科室每日消毒2次，多重耐药菌感染患者、传染病患者的病房每日消毒4次，高频接触物体表面（床栏、呼叫器、门把手、输液架等）增加消毒频次；定期开展消毒效果监测，高压蒸汽灭菌每锅物理监测、每包化学监测、每周生物监测，内镜每月生物学监测，重点科室空气、物体表面每月监测，普通科室每季度监测，监测结果及时反馈，不合格的科室立即整改。三是抗菌药物合理使用管理：联合医务科、药学部落实抗菌药物分级管理制度，严格限制特殊使用级抗菌药物的使用，特殊使用级抗菌药物需经抗感染专家会诊同意后，由具有相应资质的医师开具处方；加强围手术期预防性使用抗菌药物的管理，严格掌握适应症、用药时机、用药疗程，一类切口手术预防性使用抗菌药物比例不超过30%，用药时间不超过24小时；每月抽查200份住院病历，检查抗菌药物使用合理性，对不合理使用的医生进行约谈、通报，情节严重的限制抗菌药物处方权；每季度开展抗菌药物使用强度、使用频次、耐药率监测，对耐药率超过75%的抗菌药物暂停临床使用，根据耐药监测结果调整抗菌药物供应目录。四是职业暴露防护管理：完善职业暴露应急预案，明确职业暴露的处置流程、报告流程、随访流程；加强医务人员防护知识培训，每年开展2次职业暴露防护专项培训，重点培训锐器伤预防、标准预防、暴露后处置等内容，提高医务人员的防护意识；推广使用安全型注射器、输液器、留置针等安全型器具，减少锐器伤的发生；建立职业暴露监测数据库，对每一例职业暴露进行登记、分析，查找暴露原因，制定针对性的改进措施；完善职业暴露保障机制，职业暴露后预防性用药、检查、随访等费用由医院承担，确保医务人员及时得到处置。五是医疗废物管理：严格执行《医疗废物管理条例》，规范医疗废物的分类、收集、转运、暂存、处置流程，医疗废物分为感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性5类，分类正确率≥95%；医疗废物包装袋、容器符合国家标准，标识清楚，损伤性废物放入锐器盒，盛装量不超过3/4，封口严密；医疗废物转运实行专人负责，每日转运2次，转运时使用专用转运车，防止渗漏、散落，转运路线避开清洁区域；医疗废物暂存点符合规范要求，远离医疗区、食品加工区、人员活动区，定期消毒，防止鼠咬、蚊蝇滋生，医疗废物暂存时间不超过48小时；每季度开展医疗废物管理专项检查，对分类不清、混放生活垃圾的科室进行通报批评，限期整改。（五）深化多重耐药菌全链条防控，遏制耐药菌传播落实“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”的防控原则，构建从监测到干预的全链条防控体系，有效遏制多重耐药菌的产生与传播。一是强化多重耐药菌监测，微生物室严格按照《全国细菌耐药监测网技术方案》开展细菌耐药监测，每月汇总耐药监测数据，向全院公布细菌耐药趋势；扩大多重耐药菌筛查范围，对ICU、NICU、血液透析中心等重点科室的新入院患者、长期住院患者、接受侵入性操作的患者开展主动筛查，及时发现定植菌患者，采取防控措施；开展多重耐药菌同源性分析，每季度对检出的CRE、MRSA、耳念珠菌等重点耐药菌进行同源性分析，及时发现聚集性病例，采取环境消毒、接触隔离等措施，防止疫情扩散。二是严格落实隔离措施，临床科室接到多重耐药菌预警后，1小时内落实接触隔离措施，患者首选单间隔离，条件有限时可将同种同源感染或定植患者安置在同一房间，床边悬挂明显的接触隔离标识；医务人员接触患者时戴手套、穿隔离衣，接触患者周围环境及物品后及时手卫生，离开病房前脱卸防护用品并手卫生；患者的诊疗用品专人专用，不能专人专用的物品每次使用后消毒，血压计、听诊器、体温计等固定使用，用后消毒；患者转科、转院时，接收科室需提前告知多重耐药菌感染情况，做好交接；患者出院后，病房进行终末消毒，物体表面、地面、床单位等全面消毒，消毒效果监测合格后方可收治新患者。三是加强抗菌药物管控，严格落实抗菌药物分级管理制度，加强碳青霉烯类、替加环素、多粘菌素等特殊使用级抗菌药物的管理，严格掌握用药指征，减少不合理使用；开展抗菌药物科学化管理（AMS），成立AMS工作组，由医务科、院感科、药学部、微生物室、临床科室专家组成，定期对全院抗菌药物使用情况进行分析、评价、干预，提高抗菌药物合理使用水平；加强对细菌耐药率的监测，对耐药率持续升高的抗菌药物采取预警、限制使用、暂停使用等措施，延缓耐药菌的产生。四是开展多重耐药菌防控专项培训，每季度对临床医务人员进行一次多重耐药菌防控知识培训，重点培训多重耐药菌的危害、传播途径、防控措施、隔离要求等内容，提高医务人员的防控意识和能力；每年开展一次多重耐药菌防控技能考核，考核合格后方可上岗。（六）开展分层分类能力培训，提升全员防控素养建立“院感专职人员-感控骨干-全院医务人员-工勤人员”的四级培训体系，分层分类开展培训，确保培训覆盖所有人群，提升全员院感防控素养。一是院感专职人员培训：每年安排不少于40学时的外出培训及院内进修，参加省级以上院感学术会议、专项培训不少于2次，及时掌握院感防控新知识、新规范、新技术；每月开展一次院感专职人员业务学习，分享工作经验，讨论疑难病例，提高专业能力；鼓励院感专职人员开展院感相关科研项目，发表学术论文，提升学术水平。二是感控骨干培训：每季度开展一次临床科室感控医生、感控护士专项培训，培训内容包括目标性监测方法、医院感染病例识别、多重耐药菌防控、医院感染暴发处置、院感质量控制等，培训后进行考核，考核合格率100%；建立感控骨干工作例会制度，每月召开一次例会，汇报科室院感工作情况，交流工作经验，反馈存在的问题，院感科给予指导。三是全院医务人员培训：每年开展2次全院性院感知识培训，培训内容包括院感基础知识、手卫生、消毒灭菌、职业暴露防护、医疗废物管理、新发传染病防控等，培训覆盖率100%，考核合格率≥95%；针对临床科室存在的问题，开展“一对一”精准培训，院感科专职人员到科室进行现场指导，提高培训的针对性和有效性。四是新职工岗前培训：将院感知识纳入新职工岗前培训的必修内容，培训时长不少于8学时，培训内容包括院感基础知识、手卫生、职业暴露防护、消毒隔离、医疗废物管理等，考核合格后方可上岗。五是工勤人员培训：每半年开展一次工勤人员院感知识培训，培训内容包括环境消毒方法、医疗废物分类收集、个人防护、手卫生等，培训覆盖率100%，考核合格率≥90%；每月对工勤人员的工作情况进行抽查，发现问题及时纠正，确保各项防控措施落实到位。（七）提升应急处置能力，应对突发感染事件完善院感应急管理体系，强化应急准备，提高快速响应和处置能力，有效应对医院感染暴发、新发突发传染病等突发公共卫生事件。一是修订完善应急预案，修订《医院感染暴发应急预案》《新发突发传染病院感防控应急预案》《耳念珠菌感染暴发处置预案》《诺如病毒感染暴发处置预案》等6项应急预案，明确应急组织架构、职责分工、响应等级、处置流程、保障措施等内容，确保预案科学、实用、可操作。二是加强应急队伍建设，组建由院感科、医务科、护理部、微生物室、药学部、后勤保障部、信息科等部门人员组成的院感应急队伍，明确队员职责，每年开展不少于2次的应急培训，提高队员的应急处置能力。三是定期开展应急演练，每半年开展一次医院感染暴发应急演练，每年开展一次新发突发传染病院感防控演练，演练采取桌面推演+实战演练相结合的方式，演练后进行评估，总结经验，查找不足，及时修订预案，改进应急工作。四是做好应急物资储备，建立院感应急物资储备清单，储备口罩、帽子、手套、隔离衣、防护服、护目镜、面屏、消毒药械、快速检测试剂等物资，储备量满足30天满负荷使用需求；建立应急物资动态管理制度，每月盘点一次，及时补充更换过期、损坏的物资，确保应急时能及时调出使用。五是建立应急值守制度，实行24小时应急值守，接到医院感染暴发或突发传染病报告后，应急队伍1小时内到达现场，开展流行病学调查、采样检测、隔离管控、消毒处置等工作，及时控制疫情，防止扩散。三、阶段推进安排按照“季度推进、半年评估、年度总结”的原则，将年度工作分为四个阶段推进，确保各项任务按时完成。第一季度（1-3月）：完成年度工作计划制定，修订完善各项院感管理制度及应急预案，召开年度院感工作会议，部署全年工作任务；完成智慧院感监测系统升级调试及AI手卫生监测系统的安装、测试，正式上线运行；开展2026年度第一次全院院感知识培训，完成新职工岗前院感培训；开展春节前院感防控专项检查，重点检查消毒隔离、医疗废物管理、应急物资储备等情况，排查安全隐患；完成第一季度院感监测数据汇总分析，反馈各科室存在的问题，制定整改措施。第二季度（4-6月）：全面推进各项重点工作，开展ICU三大导管相关感染、NICU中心静脉导管相关感染、手术部位感染等目标性监测；开展多重耐药菌主动筛查及同源性分析；开展手卫生专项督导，评选第一季度“手卫生标兵科室”及“手卫生标兵个人”；开展重点科室院感防控专项检查，覆盖ICU、NICU、血液透析中心、手术室等10类重点科室；举办医院感染暴发应急桌面推演，检验应急预案的可行性；完成上半年院感知识培训及考核，考核合格率≥95%；完成上半年院感工作半年度评估，总结经验，查找不足，调整下半年工作重点。第三季度（7-9月）：针对上半年存在的问题开展专项整治，包括抗菌药物合理使用专项整治、多重耐药菌防控专项整治、环境消毒效果专项整治；开展重点科室专项培训，针对ICU、NICU、血液透析中心等科室的薄弱环节开展精准培训；开展第二次全院院感大检查，全面检查各项制度落实情况；开展医院感染暴发实战应急演练，提升应急处置能力；做好医院等级评审院感相关准备工作，整理完善院感工作资料，开展自查自纠，及时整改存在的问题；完成第三季度院感监测数据汇总分析，跟踪整改措施落实情况。第四季度（10-12月）：开展冬季呼吸道传染病院感防控专项检查，落实发热门诊、预检分诊、隔离病房等重点区域的防控措施；开展新发突发传染病院感防控应急演练；完成全年院感监测数据汇总分析，形成年度院感质量报告；开展年度院感工作考核，对各科室全年院感工作进行综合评价；评选年度院感工作先进科室、先进个人及手卫生标兵，予以表彰奖励；总结全年院感工作，分析存在的问题及不足，制定2027年度院感工作计划；完成年末院感知识培训及考核，确保培训覆盖率、考核合格率达标；开展年度应急物资盘点，及时补充更换，确保储备充足。四、保障措施（一）组织保障医院感染管理委员会每季度召开一次工作会议，研究解决院感工作中的重大问题，审议院感工作计划、总结、考核结果等；院感科按照每250张病床配备1名专职人员的标准配齐配强专职人员，确保专职人员数量满足工作需求，学历、专业结构合理；各临床科室明确1名感控医生和1名感控护士，负责科室日常院感管理工作，感控医生、感控护士享受相应的岗位津贴，调动工作积极性；建立多部门协作机制，院感科、医务科、护理部、药学部、微生物室、后勤保障部、信息科等部门分工协作，密切配合，共同推进院感各项工作。（二）经费