医疗质量安全核心制度（十八项）解读

医疗质量安全核心制度（十八项）解读制度为本·质量为先·安全至上2026年度医疗质量安全规范化培训2026年度医疗质量安全规范化培训十八项制度全景十八项核心制度覆盖接诊、诊疗、手术、护理、质控全流程，是医疗质量的刚性底线。诊疗责任首诊负责制度第一位接诊医师对患者诊疗全程负责三级查房制度住院医师、主治医师、主任医师逐级查房会诊制度疑难病情组织多学科协作诊疗分级护理制度按病情轻重分特级、一、二、三级护理值班和交接班制度值班人员24小时在岗，交接班记录完整疑难病例讨论制度疑难病例及时开展集体讨论明确诊疗方案手术安全急危重患者抢救制度急危重患者先行抢救，后完善手续术前讨论制度手术前集体讨论手术方案与风险预案死亡病例讨论制度死亡病例一周内完成讨论分析总结经验查对制度医嘱、用药、操作前逐项核对患者信息手术安全核查制度麻醉前、手术前、离开手术室前严格核查手术分级管理制度按手术级别匹配相应资质的医师实施运行保障新技术和新项目准入制度新技术开展前须完成伦理与资质准入审批危急值报告制度危急值即时报告临床并跟踪处理闭环病历管理制度病历书写规范、保存完整、调阅留痕抗菌药物分级管理制度抗菌药物按级别处方权限分级使用管理临床用血审核制度临床用血前须履行审批与核对流程信息安全管理制度患者隐私与医疗数据全程安全防护为什么是刚性红线绝大多数医疗安全事件，本质上都是制度没有执行到位。制度是刚性红线，100%落实不可打折制度溯源2016年《医疗质量管理办法》以部门规章形式首次确立2018年发布《要点》细化定义与要求底线属性100%落实各级各类医疗机构必须做到任何人不能简化、不能跳过、不能凭经验代替流程双重保护守护患者保障生命安全护航医务人员营造规范化执业环境，降低执业风险管理抓手评审考核决定医院等级评审、绩效考核及飞检迎检成效与JCI国际认证标准相契合六大功能分类六类制度分解共18项诊疗连续性与责任类3项首诊与查房等连续性保障病例讨论与决策类2项术前与死亡病例讨论急危重症管理类2项抢救与危急值报告安全核查类2项手术安全核查与查对分级管理类2项手术与抗菌药物分级其他关键制度7项覆盖病历、临床用血等制度数量分布首诊与查房责任责任明确与连续服务是核心底线制度一首诊负责制度全程诊疗管理：首位接诊医师负责至就诊结束或移交其他医师转诊告知：非本机构诊疗科目范围疾病须告知患者并建议转诊先抢救后分科：急危重患者严禁推诿首位接诊医师对患者全程负责制度二三级查房制度分级查房：住院医师—主治医师—主任（副主任）医师查房频次：工作日每天至少

2

次，非工作日至少

1

次时限要求：术者须在术前及术后

24小时内亲自查房最高级医师每周≥2次，中间级每周≥3次会诊与护理分级会诊制度急会诊请求发出后

10分钟

内到位普通会诊发出后

24小时内

完成多学科会诊由医疗管理部门统一组织时限分级护理制度护理级别特级、一级、二级、三级

四级划分动态调整依据患者病情和自理能力适时调整明确标识护理级别须在患者处标注分级值班与交接班制度值班体系覆盖临床、医技、护理、后勤

全院性

值班床旁交接急危重及四级手术患者术后当日必须专册记录交接内容专册记录，双方签字确认交接疑难与死亡讨论“让每一次医疗决策，都不靠单人判断”—讨论·共识·留痕01制度一疑难病例讨论制度适用：诊断不明、疗效未达预期、非计划再住院再手术等情况主持：原则上由科主任主持，全科参与资质门槛：参与者中至少

2人具备主治及以上职称记录归档：结论记入病历，主持人审核签字02制度二死亡病例讨论制度时限要求：患者死亡后

1周内完成讨论尸检补充：病理报告出具后

2周内补充讨论汇报总结：主管医师汇报病史，高级职称医师总结诊疗不足记录归档：讨论记录归入病历，科主任签字确认集体讨论，避免单人判断失误抢救与危急值抢救与危急值处置，成败都在分秒之间。抢救与危急值处置，分秒之间定成败，制度红线不容逾越。抢抢救制度要点主持由现场

职称最高者

主持抢救，紧急情况下参与抢救不受执业范围限制医嘱核对口头医嘱须复诵核对，用药空安瓿

双人核对

后留存记录补记抢救记录须在结束后

6小时内

补记，时间精确到分钟急危急值报告流程立即上报出现

危及生命

的异常结果须立即上报双人核对建立

双人核对

机制，紧急时允许单人双次核对全流程可追溯报告、接收、处置全流程可追溯手术分级与授权手术分级管理的核心，是让技术难度与医师能力严格匹配。手术等级难度定位典型示例一级简单体表肿物切除二级一般阑尾切除术三级较复杂胃癌根治术四级复杂脏器移植医师手术授权实行动态管理机制授权管理机制动态管理授权动态调整医师手术授权实行动态管理机制超权限处置风险匹配超权限手术须上级医师在场指导，急诊抢救可临时突破并事后补报术前讨论与核查手术安全核查制度由手术医师、麻醉医师、护士三方核查，分三个时点麻醉实施前手术开始前患者离室前核对患者身份、手术部位、过敏史、皮试结果确认手术方式与风险预警，报告物品准备情况核对术中用药输血、标本、引流管及患者去向三级手术安全防线：术前讨论、三方核查、三时点确认术前讨论制度3项要求二级及以上手术急诊除外，必须开展术前讨论讨论内容诊断依据、手术指征与禁忌、风险预案、麻醉方式主刀参与全程参与，主治医师记录并归入病历查对与技术准入查查对制度身份识别必须采用至少两种身份识别方式，严禁仅以床号识别覆盖流程覆盖身份、用药、手术全流程各环节降低差错减少差错，杜绝张冠李戴新新技术和新项目准入制度审批流程须经伦理审查与风险评估，报医务科审批全程留痕操作过程全程留痕，确保安全应用病病历管理制度法律文书病历是法律文书，须及时、真实、准确、完整安全保护电子病历系统设置安全保护与操作痕迹禁止补改严禁事后补写、随意删改核三查七对·安全底线查对准入病历制度环环相扣，共筑医疗安全防线抗菌药与用血审核抗菌药物分级管理制度非限制使用级初级及以上医师限制使用级中级及以上医师特殊使用级副主任医师双签门诊超量处方实时拦截，严防抗菌药物滥用与耐药临床用血审核制度严格审核输血指征、血型匹配及输血全过程常规备血须提前完成审批流程信息安全管理制度保护患者隐私及医疗数据，防止信息泄露或篡改电子病历操作留痕，禁止外传患者信息2025版五大升级2025版核心制度落实情况进入

精准质控时代

，五大升级亮点：五大升级全面落地，推动医疗质量迈向精准质控新阶段时效精准化急诊团队执行“白金十分钟”，急性胸痛患者

10分钟

内完成心电图及评估新入院患者

8小时

内必查房高危环节管控手术交接采用

SBAR

标准化流程，禁止医生跨台手术诊疗规范细化住院费用超

20万

触发疑难讨论，特殊级抗菌药须副主任医师双签数据驱动决策质控平台实时监测转科率、危急值时效，建立

PDCA

改进循环安全文化强化推行

无惩罚

隐患上报奖励，定期模拟急救演练2026年政策动态制度清单不变，执行标准持续加码。18项核心制度贯穿诊疗全流程，制度清单不变，执行标准以量化指标持续加码。政策文件与监测体系国家改进目标国家卫健委2026年3月印发《2026年国家医疗质量安全改进目标》，18项核心制度为贯穿诊疗全流程的刚性底线。地方框架指引山东省卫健委2026年7月印发

50项制度框架指引，18项核心制度列为不可缺项底线。监测指标体系2025年版《核心制度落实情况监测指标》已印发，以

35个可量化指标推动制度落地。2026年3月国家改进目标印发《2026年国家医疗质量安全改进目标》2026年7月山东制度框架印发50项制度框架指引数字化监测落地制度落地不能靠自觉，要靠数据说话。关键抓手建立医疗质控数据平台35项核心指标自动采集与分析关键抓手建立医疗质控数据平台，实现35项核心指标

自动采集与分析质控数据平台支撑监测指标体系落地重点监测时效指标过程质量数据实时归集，异常自动预警急会诊到位及时率：响应时限刚性约束手术时间重合率：排程冲突实时预警四级手术当日交接完成率：交接节点全程留痕管理闭环持续不达标指标开展专项改进如急会诊响应流程再造强化高风险环节管控数据全程可追溯数据让制度执行可量化、可追溯、可考核。监测·预警·留痕落实责任与改进制度立起来，更要执行下去、改进上去。院科两级责任制院长、科主任是第一责任人，质量管理职责须明确到人全面自查每