胸部检查大课课件

胸部及肺检查胸廓及肺部检查掌握胸廓及肺部检查的内容、方法和顺序掌握胸廓及肺部异常体征的发生机理、特点和临床意义。熟悉视触叩听在胸廓和肺的应用熟悉呼吸系统疾病的主要症状和体征胸部的体表标志骨骼标志

胸骨柄胸骨角（Louis角)胸骨上切迹腹上角垂直线标志腋前线腋后线腋中线垂直线标志前正中线（胸骨中线）为通过胸骨正中的垂直线锁骨中线胸骨线为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。胸骨旁线为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。垂直线标志肩胛线后正中线自然陷窝腋窝上肢内侧与胸壁相连的凹陷部胸骨上窝为胸骨柄上方的凹陷部锁骨上窝为锁骨上方的凹陷部，肺尖的上部锁骨下窝为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘；肺尖的下部。胸壁、胸廓一.胸壁静脉皮下气肿胸壁压痛肋间隙SVCS.

胸廓一侧变形胸廓局部隆起脊柱畸形引起的胸廓改变(二)触诊1.硬度与弹性（消失－炎症或肿瘤浸润）2.压痛(炎症，经期敏感)3.包块

(1)部位

(2)大小（动态）

(3)外形（良性光滑规整，恶性凹凸不平、边固定）

(4)硬度（柔软囊性感；坚硬不规则）

(5)压痛（炎症压痛；多数恶性病无压痛）

(6)活动度（炎症固定，恶性晚期固定，良性包块活动大）R4321肺和胸膜视诊呼吸运动呼吸频率呼吸节率呼吸运动呼吸运动借助于膈肌和肋间肌完成吸气运动是主动运动：（肋骨前部向上、外，膈肌收缩，腹部隆起）呼气运动是被动运动：（肋骨前部向下、内，，膈肌松弛，腹部回缩）上呼吸道部分阻塞肺负压

胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷--------（吸气性呼吸困难）

“三凹征”（threedepressionssign)下呼吸道阻塞呼气（呼气性呼吸困难）呼吸运动

呼吸困难(dyspnea)的体位1端坐呼吸（orthopnea)(心衰，二窄，COPD)2转卧或折身呼吸（trepopnra)(神经，心衰)3平卧呼吸(piatypnea)（肺叶切除，神经，肝硬化肺内分流，低血容量）3.呼吸深度变化呼吸浅快：肺牵张反射（肺部疾病、腹部疾病、呼吸肌麻痹、肥胖）呼吸深快：剧烈运动、情绪激动或过度紧张呼吸深慢（Kussmaul呼吸）：HCO3（PH）肺代偿（CO2）呼吸节律正常：均匀、整齐异常：1.潮式呼吸(Cheyne-stokes呼吸):浅慢深快浅慢停浅慢深快浅慢停（周期：30秒~2分，停5~30秒）2.间停呼吸（intermittentrespiration

）(Biots):呼吸停呼吸3.抑制性呼吸:

吸气相突然中断,呼吸运动短暂地突然受到抑制。呼吸浅快：胸部发生剧烈疼痛：急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、外伤等。4.叹息样呼吸（sighingrespiration）

神经衰弱、精神紧张、抑郁症触诊一、胸廓扩张度二、语音震颤三、胸膜摩擦感(一）胸廓扩张度方法：前胸：两手置于胸廓下的前侧部，左右拇指沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，而手掌和手指置于前侧胸壁；（二）语音震颤

（vocalfremitus)“Yi”→气管、支气管→肺→胸壁→手语音震颤的强弱取决于1声音：发音强弱、音调高低2气管支气管是否通畅3胸壁厚薄4支气管与胸壁的距离。正常成人男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者强前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部强肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强。异常语音震颤减弱或消失：1.肺泡内含气量过多(肺气肿)2.支气管阻塞(肿瘤)3.胸腔积液或气胸4.胸膜高度增厚、粘连5.胸壁皮下气肿增强：1.肺组织实变2.靠近胸膜的肺内巨大空腔（三）胸膜摩擦感胸膜的脏层和壁层在呼吸时相互摩擦，由检查者手感觉到的。是由于纤维蛋白沉着于两层胸膜上使致。检查明显部位：胸廓的下前侧部。叩诊（一）叩诊的方法1.间接叩诊(indirectpercussion)2.直接叩诊(directpercussion)(二)叩诊音的分类1.清音(resonance):中低音调、持久性好。2.过清音:较清音的音调低、持久性良好3.鼓音(tympany)：类似击鼓的声音4.浊音(dullness)：音调高而不响亮5.实音(flatness)：叩诊时无共鸣(三）影响叩诊音因素1.胸壁组织增厚2.胸壁骨骼支架增大3.呼吸的影响(深吸气)4.疾病的影响(胸腔积液)(四)正常叩诊音

1.正常胸部叩诊音:清音

上部较下部稍浊右上肺较左上肺稍浊左侧第3、4肋间较右侧浊右腋下部稍浊背部较前胸部稍浊左下部为鼓音(Traube’s鼓音区）背上部较背下部相对较浊2.肺界的叩诊

(1)肺上界（内:颈肌；外:肩胛带）

叩诊方法:自斜方肌前缘中央

向外、内叩。Kronig峡(5cm)临床意义：肺结核、纤维性变及萎缩；肺气肿

(2)肺前界(心绝对浊音界)位置:右肺前界(相当于胸骨线)左肺前界(胸骨旁线第4-6肋间隙)临床意义:心脏的病变:心包积液肺的病变:肺气肿(3)肺下界

正常影响肺下界变化因素生理差异：矮胖者、瘦长者病理情况：降低：肺气肿、腹腔内脏下降上升：肺不张、腹内压升高

3.肺下界的移动范围叩诊方法叩诊方法：临床意义:正常人移动范围为6~8cm；一般腋中线及腋后线上的移动度最大

移动度减弱（<4cm）

肺气肿、肺炎、肺不张、肺纤维化和肺水肿；胸腔积液、气胸、胸膜粘连（不能叩出）膈神经麻痹（移动度消失）4.侧卧位胸部叩诊浊音浊音实音(五)胸部异常叩诊音异常叩诊音:正常肺清音区范围出现浊音、实音、过清音浊音或实音：

1.提示肺部大面积含气量减少的病变，如肺炎、肺不张、肺结核等2.肺内不含气的占位病变，如肺肿瘤、未液化的肺脓肿等；胸腔积液、胸膜增厚等。过清音：肺气肿鼓音：空洞性肺结核、液化的肺脓肿、气胸空瓮音：空洞巨大，位置表浅，腔壁光滑的空腔；张力性气胸浊鼓音：兼有浊音和鼓音的性质。肺炎充血期或消散期、肺水肿等。听诊（一）正常呼吸音1.肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)产生机理：空气在细支气管和肺泡内进出移动产生。吸气,肺泡由松弛变紧张;呼气,肺泡由紧张变松弛。肺泡弹性的变化和气流的振动是形成的主要因素。

特征：柔和吹风样的“fu-fu”声，音调较低。吸气：音响较强，音调较高，时相较长，呼气：音响较弱，音调较低，时相较短。正常人差异：肺泡呼吸音强弱与性别、年龄、呼吸、肺组织弹性及胸壁厚薄有关。1.男性强于女性2.儿童较老年人强3.乳房下部及肩胛下部最强腋窝下部肺尖及肺下缘最弱4.矮胖体型者较瘦长者弱2.支气管呼吸音(bronchialbreathsound)产生机理:为吸入空气在声门、气管或主支气管形成喘流特征：“ha-ha”声，音调高、强。呼气：音强，音调高，时相较长，吸气：音弱音调低，时相较短。正常人听诊位置：喉部、胸骨上部、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。3.支气管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound)特征：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调高而响亮；呼气音性质与支气管呼吸音相似，但强度稍弱，音调稍高，吸气相与呼气相大致相同。正常人听诊位置：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎附近及肺尖前后。异常呼吸音一.异常肺泡呼吸音1.减弱或消失:

机理:(1)肺泡内空气流量减少(2)进入肺内的空气流速减慢(3)呼吸音传导障碍。

发生的原因:(1)胸廓活动受限:胸痛，肋骨骨软化等(2)呼吸肌疾病:重症肌无力、膈瘫痪、膈升高(3)支气管阻塞:慢支、支气管狭窄等(4)压迫性肺膨胀不全:如胸腔积液或气胸等(5)腹部疾病:大量腹水、腹部巨大肿瘤等。

2.增强:机理:(1)进入肺泡的空气流量增多(2)进入肺内的空气流速加快。发生原因:(1)机体需氧量增加，引起呼吸深快:运动、发热、甲亢(2)缺氧→呼吸中枢

→呼吸运动

:贫血(3)PH

→呼吸中枢

→呼吸深长:代谢性酸中毒(4)一侧病变减弱，另一侧代偿加强。3.呼气音延长:

(1)下呼吸道部分阻塞、痉挛、狭窄

呼气阻力

:喘息型支气管炎、支气管哮喘(2)肺组织弹性

，呼气的驱动力

；阻塞性肺气肿4.断续性呼吸音(齿轮呼吸音):

空气不能均匀地进入肺泡:肺结核、肺炎。5.粗糙性呼吸音:

气流进出不畅；支气管、肺部炎症早期。粘膜轻度水肿或炎症浸润造成支气管不光滑或狭窄。二、异常支气管呼吸音[管样呼吸音]原因：（1）肺组织实变:大叶性肺炎实变期。部位、范围和强弱与实变部位、大小和深浅有关。（2）肺内大空腔:肺脓肿、空洞型肺结核。肺内大空腔与支气管相通，且周围肺组织有实变存在。（3）压迫性肺不张：在胸腔积液区上方听到。胸腔积液

压迫肺

肺不张

肺组织较致密。三、异常支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音区域内听到支气管肺泡呼吸音。

产生机制：（1）肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在（2）肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖。

临床意义：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。罗音(rale):

呼吸音以外的附加音一、湿罗音(moist rale)1.产生机理:1)气体

呼吸道

分泌物

水泡

破裂

声音(水泡音)2)气体

粘着的小支气管壁

张开

爆裂音2.湿罗音的特点:1)呼吸音外的附加音2)断续而短暂3)吸气时或吸气终末明显4)部位较恒定5)性质不易变6)咳嗽后可减轻或消失3.湿罗音的分类:1)按罗音的音响强度分为响亮性和非响亮性。(1)响亮性：罗音响亮：为实变或空洞共鸣作用，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核。(2)非响亮性：声音较低。2）按呼吸道腔径大小和腔内渗出物多寡分：（1）粗湿罗音[又称大水泡音]：发生于气管、主支气管或空洞部位。吸气早期。见于支扩、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞；昏迷或濒死患者

呼吸道分泌物

粗湿罗音（痰鸣）。（2）中湿罗音[又称中水泡音]：发生于中等大小的支气管。吸气中期。见于支气管炎、支气管肺炎。（3）细湿罗音[又称小水泡音]：发生于小支气管。多在吸气后期。见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗塞。（4）捻发音:

是一种极细而均匀一致的湿罗音。多在吸气终末听及。见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺泡炎。

肺部局限性湿罗音；局部病变两侧肺底湿罗音；心衰所致肺淤血和支气管肺炎两肺野满布湿罗音；急性肺水肿、严重支气管肺炎二、干罗音气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。

狭窄或部分阻塞的原因：

1.炎症

粘膜充血水肿，分泌物;2.平滑肌痉挛;3.管腔内肿瘤或异物阻塞;4.外压所致(肿大淋巴结、纵膈肿瘤)

干罗音的特点:

1.带乐性的呼吸附加音;2.音调较高、持续时间长;3.吸气及呼气均可听及，呼气时明显;4.强度和性质易改变;5.发生于主支气管以上大气道的干罗音（喘鸣），不用听诊器干罗音的分类:高调和低调两种。1.高调干罗音:又称哨笛音，多发生于较小的支气管或细支气管。2.低调干罗音:又称鼾音。音调低，多发生于气管或主支气管。两肺的干罗音：见于支气管哮喘、慢支、心源性哮喘。局限性干罗音；局部支气管狭窄所致，见于支气管内膜结核或肿瘤(四)语音共振：产生方式与语音震颤相同。减弱；见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖、肺气肿。性质发生改变：1.支气管语音:强度和清晰度增加:如肺实变;2.胸语音;3.羊鸣音;4.耳语音。(五)胸膜摩擦音:产生机理:同胸膜摩擦感特征:1.类似手指摩擦手背产生的声音2.吸气、呼气均可听到，吸气末、呼气初较明显，屏气时消失3.前下侧壁最易听到，可随体位变动而变化临床意义:1.纤维素性胸膜炎2.肺梗塞3.胸膜肿瘤（胸膜间皮瘤）4.尿毒症呼吸系统常见疾病的主要症状和体征

P140一、大叶性肺炎(Lobarpneumonia)症状:1.青壮年;2.诱因;3.畏寒、高热;4.咳嗽、咳痰[铁锈色];5.胸痛、气促6.其他症状。体征:1.一般情况:热性面容、紫绀、口唇疱疹