社会保障理论与实务 课件 项目四：工伤保险制度与业务管理

项目四：工伤保险制度与业务管理学习目标知识目标：理解和掌握工伤保险制度的定义、建设原则及基本理论；熟悉部分国家工伤保险制度的主要内容与改革趋势；理解和掌握我国工伤保险制度框架、政策法规及业务流程。技能目标：能够把工伤保险理念融入用工管理全过程，规范用人行为；能够运用工伤保险政策工具，有效保障参保职工和用人单位的合法权益；能够独立完成工伤申报、认定、劳动能力鉴定和工伤待遇核发等全流程业务。思政目标：深刻认识到我国社会保障体系的优越性，增强社会责任感和职业使命感；牢固树立法治思维和底线意识，严格遵守工伤保险基金监管规定，做到依法依规经办，防范基金风险。任务一工伤保险制度的基本认知一、工伤的概述（一）工伤的内涵工伤是职业性伤害或工作伤害的简称，是指劳动者在生产过程中发生事故，致使身体器官或生理功能受到损伤。任务一工伤保险制度的基本认知一、工伤的概述（一）工伤的内涵国际劳工大会上通过的《关于工人赔偿(包括农业工人)公约》(第12号)将工伤事故定义为：由工作直接或间接引起的事故为工伤事故。“直接”是指事故应发生在工作时间、工作地点，且由工作原因引起；“间接”则指虽然不在工作地点或工作时间内，但因工作相关原因导致的伤害。任务一工伤保险制度的基本认知一、工伤的概述（二）工伤的特点第一，工伤有严格而又复杂的判定标准。第二，劳动者遭受工伤的频率在不同行业存在差异。第三，危害后果涉及面广。任务一工伤保险制度的基本认知一、工伤的概述（三）工伤的类型工伤按其伤害类别可分为器官受伤和职业病两大类。工伤按伤害结果表现为伤、残、亡三种类型。任务一工伤保险制度的基本认知二、工伤保险制度的概述(一)工伤保险制度的定义国家通过立法强制建立的、通过建立由用人单位缴费形成的社会保障基金，旨在为劳动过程中因工负伤致残、患职业病导致部分或全部丧失劳动能力的劳动者，以及因工死亡职工生前供养的无生活来源遗属，提供医疗救治、经济补偿和生活保障的制度安排。任务一工伤保险制度的基本认知二、工伤保险制度的概述(二)工伤保险制度的建设原则第一，个人不缴费并且无责任补偿。第二，补偿与保障从优原则。第三，工伤预防、补偿和康复“三位一体”原则。任务一工伤保险制度的基本认知二、工伤保险制度的概述（三）工伤保险制度的功能第一，保障用人单位与职工的合法权益，解除双方的后顾之忧。第二，分散用人单位风险，减轻经营负担。第三，妥善处理事故，维护社会稳定。第四，强化安全生产激励，防范职业危害。任务一工伤保险制度的基本认知二、工伤保险制度的概述（四）工伤保险基金的管理覆盖范围：指基金保障的群体基金筹集：主要包括工伤费率的确定和工伤基金的征缴。待遇支付：工伤预防、工伤治疗和工伤康复等医疗费用和补偿性费用的支出。账务管理：基金的计划、控制、核算、分析、考核、基金的监督和检查等。任务一工伤保险制度的基本认知(五)工伤保险制度的产生和发展1．工伤保险制度的产生第一阶段：工伤民事索赔阶段。第二阶段：雇主责任制阶段。第三阶段：社会保险制度阶段。任务一工伤保险制度的基本认知二、工伤保险制度的概述(五)工伤保险制度的产生和发展2．工伤保险制度的发展在保障范围上，认定标准由窄变宽在保障项目上，保障内容不断丰富在保障对象上，覆盖范围由点及面任务二我国工伤保险的制度与实务一、我国工伤保险制度的发展历程（一）我国工伤保险制度的建立1950年12月，内务部颁布了《革命残废军人抚恤优待暂行条例》和《革命工作人员伤亡褒恤暂行条例》，确立伤残抚恤框架。1951年，政务院《劳动保险条例》系统规定企业职工工伤医疗、伤残、职业病及因工死亡待遇。任务二我国工伤保险的制度与实务一、我国工伤保险制度的发展历程（二）我国工伤保险制度的改革1996年8月劳动部出台《企业职工工伤保险试行办法》(劳部发〔1996〕266号)1996年，国家技术监督局发布国家标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180-1996），明确了伤残鉴定标准任务二我国工伤保险的制度与实务一、我国工伤保险制度的发展历程（三）我国工伤保险制度的完善2003年4月，国务院颁布了《工伤保险条例》（国务院第375号令）2011年修订后的《工伤保险条例》（国务院令第586号）施行任务二我国工伤保险的制度与实务二、我国工伤保险的政策和业务（一）我国工伤保险的政策内容1．工伤保险的覆盖范围我国工伤保险制度的覆盖范围包括所有用人单位及其职工。案例董某于今年4月13日从北京市A用人单位离职，并于4月17日入职北京市B用人单位。由此，董某在4月份先后与两家用人单位存在劳动关系。A单位人事专员以董某“当月工作时间不足15天”为由拒绝为其缴纳社会保险；B单位人事专员则以董某“未干满全月”为由，也不愿为其缴纳社会保险。请问A、B两个用人单位的做法是否合法？解析A、B两个用人单位的做法均不合法。(1)关于A用人单位：根据《社会保险法》，用人单位应当自用工之日起30日内为职工办理社会保险登记。只要职工在当月存在劳动关系（无论天数多少），单位均有义务为其缴纳当月的全额社会保险费（五险一金）。A单位以“未满15天”为由拒缴，属于违法行为。解析(2)关于B用人单位：职工在新入职当月，新单位同样负有法定的参保义务。虽然董某在B单位工作时间较短，但B单位不能以“未干满一个月”为由免除其社会责任。特别需要注意的是，针对非全日制用工或多重劳动关系人员，目前北京允许单独缴纳工伤保险。正确做法是：A单位应为董某正常申报缴纳4月份的社会保险；B单位也可以为董某缴纳五险一金。若因系统原因导致无法重复缴纳养老、医疗等险种，B单位也应依法缴纳工伤保险。任务二我国工伤保险的制度与实务二、我国工伤保险的政策和业务（一）我国工伤保险的政策内容2．工伤保险的基金筹集依据《关于调整工伤保险费率政策的通知》（人社部发〔2015〕71号）的规定，目前行业工伤风险类别划分为一类至八类。案例某建筑公司拥有3000余名员工，李某系该公司工人。今年3月15日，李某在施工中左手大拇指离断。该公司虽全员参保，却拒申报工伤，主张以医保报销并拟一次性赔偿10万元私了。试问：公司为何拒报？做法是否正确？解析（1）动因分析：公司拒报意在规避工伤保险费率浮动机制。依据“以支定收”原则，申报工伤将推高次年缴费费率，增加用工成本。解析（2）合法性评判：公司做法错误。费用承担：工伤医疗费禁占医保基金，应由工伤保险基金支付；若单位未及时申报，相关费用全额由单位承担。赔偿效力：李某伤情稳定后须进行劳动能力鉴定。公司提出的10万元赔偿若低于法定标准，李某有权拒签或诉请补足差额。救济途径：用人单位怠于申报的，李某本人、近亲属或工会可在事故发生1年内直接申请工伤认定。任务二我国工伤保险的制度与实务二、我国工伤保险的政策和业务（一）我国工伤保险的政策内容3．工伤保险关系的转移工伤职工或工亡职工供养亲属的工伤保险关系，因用人单位关闭、兼并、破产等原因，由原单位转移至新单位，或移交至实行工伤保险待遇社会化发放的街道（社区）。用人单位发生分立、合并、转让的，承继单位应当承担原用人单位的工伤保险责任。任务二我国工伤保险的制度与实务二、我国工伤保险的政策和业务（一）我国工伤保险的政策内容4．工伤保险的保障内容（1）工伤预防通过管理、经济和技术等手段，事先防范职业伤亡事故和职业病的发生，改善并创造有利于安全健康的劳动条件，减少工伤事故及职业病隐患，保障劳动者在生产劳动过程中的安全和健康。任务二我国工伤保险的制度与实务二、我国工伤保险的政策和业务（一）我国工伤保险的政策内容4．工伤保险的保障内容（2）工伤认定社会保险行政部门依照工伤保险法律法规及相关政策，对职工所受伤害是否符合应当认定为工伤或视同工伤的情形进行确认的行为。任务二我国工伤保险的制度与实务二、我国工伤保险的政策和业务（一）我国工伤保险的政策内容4．工伤保险的保障内容（2）工伤认定第一，认定对象为纳入工伤保险覆盖范围内的用人单位及其职工。第二，须存在因工作遭受事故伤害或患职业病的事实。第三，职工与用人单位之间存在合法劳动关系。第四，须有医疗机构出具的医疗诊断证明或职业病诊断证明。第五，须在法定时限内提出申请。。任务二我国工伤保险的制度与实务二、我国工伤保险的政策和业务（一）我国工伤保险的政策内容4．工伤保险的保障内容（2）工伤认定工伤认定根据受伤事项可分三种，第一种为认定为工伤，第二种为视同工伤，第三种为不予认定为工伤或视同工伤。第一种认定为工伤的七种情形1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。4）患职业病的。5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的。6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。案例朱某系某建筑公司员工，工作时间为8：00至12：00，下午14：00至18：00。9月1日，公司安排朱某对某建筑外墙的空调机架进行刷漆作业。当日工作至16时许，朱某因劳累在操作架上吸烟，烟火星星引燃了旁边的香蕉水，导致其全身着火。工友见状立即将火扑灭并将朱某送往就近医院救治。后经诊断，结论为：全身多处烧伤。据悉，公司在岗前已对其进行过安全培训，朱某亦签署了安全生产责任书。请问朱某自事故伤害发生之日起一年内，能否提出工伤认定申请并被认定为工伤吗？解析朱某在工作期间吸烟的行为，属于满足生理需求的工间休息，仍在工作时间与工作岗位范围内。虽然该行为违反了安全生产规定，但其主观上并无故意犯罪的动机。依据工伤保险“无责任补偿”（即无过错责任）原则，即便劳动者存在违规操作，只要不构成法律规定的排除情形（如故意犯罪、醉酒或吸毒、自残或自杀），不影响工伤认定。因此，朱某在受伤后一年内有权申请工伤认定，且应当被认定为工伤。第二种视同工伤的三种情形1）在工作时间和工作岗位上，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，此时不受工作时间、工作原因和工作场所的“三工”原因限制。3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，视同工伤。案例孙平系某企业机电维修工，工作日居住于公司提供的职工宿舍。其常规工作职责为设备维护与维修，标准工作时间为每日8：：00-12：：00、14：：00-18：：00。根据工作安排，如遇夜间突发故障，维修人员需随时响应并进行加班抢修。某日晚23时许，孙平在职工宿舍内突发脑溢血，被室友紧急送往医院救治。入院42小时后，孙平被确诊为脑死亡。家属接受诊断结果并决定捐献其器官。为完成器官摘取手术，医院继续使用呼吸机维持孙平的心跳。8小时后手术完成，医护人员撤除呼吸机，孙平心跳停止，医院随即开具了《居民死亡医学证明书》。该证明显示，孙平从初次诊断至临床死亡的时间间隔为50小时。孙平的情况能否认定为工伤？解析（1）孙平不应被认定为工伤，症结并非死亡时间超过了48小时。关于“48小时”的起算与认定，医学上存在“脑死亡”与“临床死亡”（心跳停止）的争议。目前部分地区的司法实践和判例开始采纳“脑死亡”作为死亡判定标准，但需有明确的医学记录和鉴定支持。本案孙平在发病42小时后即处于脑死亡状态，因器官捐献而维持心跳的时间不应计入“48小时”抢救时限内。解析（2）孙平在宿舍发病，既不在法定的“工作时间”（晚23时），也不在“工作岗位”（宿舍属于生活区域，非生产或维修作业区域）。尽管企业提供了宿舍，但这属于后勤保障福利，并不等同于要求职工24小时随时待命。在无证据证明孙平当晚受单位指派加班或处理公务的情况下，宿舍不能被视为工作岗位的延伸。故孙平不符合《工伤保险条例》第十五条规定的视同工伤法定要件。第三种为不予认定为工伤或视同工伤的四种情形1）故意犯罪的。2）醉酒或者吸毒的。3）自残或者自杀的。4）法律、行政法规规定的不应当认定为工伤的其他情形。案例胡雪松系某物流公司专职司机，负责长途货物运输。今年4月18日，胡雪松在某省高速公路上因疲劳驾驶追尾一辆面包车，造成一死两伤的重大交通事故。胡雪松被法院以交通肇事罪判处有期徒刑一年六个月，因其受重伤被暂予监外执行。物流公司以胡雪松已被追究刑事责任为由，拒绝为其申报工伤。胡雪松的近亲属遂向当地社会保险行政部门提出工伤认定申请。请问：胡雪松能否被认定为工伤？解析胡雪松应当被认定为工伤。理由如下：（1）符合工伤认定情形。胡雪松系在执行运输任务（履行工作职责）过程中发生事故受伤，符合《工伤保险条例》第十四条第一项“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害”之规定。解析（2）不构成法定排除事由。虽然胡雪松被法院判处交通肇事罪，但该罪名属于过失犯罪，而非《工伤保险条例》第十六条规定的“故意犯罪”。法律并未将过失犯罪列入工伤认定的排除范围。物流公司不得以职工被追究刑事责任为由拒绝承担工伤保险责任。因此，胡某依法应认定为工伤。任务二我国工伤保险的制度与实务二、我国工伤保险的政策和业务（一）我国工伤保险的政策内容4．工伤保险的保障内容（3）劳动能力鉴定指劳动者因工负伤或患职业病，导致劳动功能与生活自理能力部分或全部丧失，由劳动能力鉴定委员会根据用人单位、工伤职工或者其近亲属的申请，组织医疗卫生专家，依据国家制定的评残标准，运用医学科学技术手段，对劳动者劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度进行的技术性等级评定制度。任务二我国工伤保险的制度与实务二、我国工伤保险的政策和业务（一）我国工伤保险的政策内容4．工伤保险的保障内容（3）劳动能力鉴定根据致残程度由重到轻将伤残等级划分为一至十级。其中，一级至四级为完全丧失劳动能力；五级至六级为大部分丧失劳动能力；七级至十级为部分丧失劳动能力。生活自理障碍分为完全不能自理、大部分不能自理和部分不能自理三个等级。任务二我国工伤保险的制度与实务（4）工伤保险待遇职工因工作遭受事故伤害或患职业病后，为进行医疗救治和生活而得到的服务及经济补偿。任务二我国工伤保险的制度与实务（4）工伤保险待遇医疗待遇经济补偿长期保障案例某公司员工于3月14日因工受伤并持续住院治疗。该公司直至4月20日才提出工伤认定申请，5月23日，社会保险行政部门正式认定为工伤。随后，工伤保险基金仅支付了4月20日及之后的医疗费用。请问社会保险行政部门的支付行为是否合理？3月14日至4月19日期间的医疗费用应由谁承担？解析（1）《工伤保险条例》第十七条明确规定，用人单位应在职工发生事故伤害之日起30日内提出工伤认定申请。逾期未提交的，自事故伤害发生之日起至申请提交之日止，期间发生的符合本条例规定的工伤待遇等有关费用，由用人单位负担。（2）本案中，员工受伤时间为3月14日，公司最迟应于4月12日前申报工伤，但实际申报时间为4月20日。因此，3月14日至4月19日期间的工伤医疗费用，依法由用人单位承担；工伤保险基金支付4月20日及之后的费用，符合法律规定。任务二我国工伤保险的制度与实务二、我国工伤保险的政策和业务（一）我国工伤保险的政策内容4．工伤保险的保障内容（5）工伤康复工伤康复是指利用现代康复手段和技术，为工伤职工提供医疗康复、职业康复、心理康复和伤残部位功能恢复等服务，旨在最大限度地恢复其身体功能和生活自理能力，提升职业劳动能力，帮助其重返工作岗位，是工伤保险制度的重要组成部分。任务二我国工伤保险的制度与实务二、我国工伤保险的政策和业务（一）我国工伤保险的政策内容5．工伤保险基金监管（1）工伤保险基金的使用与管理（2）工伤保险的储备金（3）工伤保险基金的监管任务二我国工伤保险的制度与实务二、我国工伤保险的政策和业务（二）我国工伤保险的业务构成1．工伤保险的参保登记正式职工兼职人员超龄劳动者在校学生实习等特殊用工任务二我国工伤保险的制度与实务二、我国工伤保险的政策和业务（二）我国工伤保险的业务构成2．工伤保险基金的筹集对于用人单位每年具体费率，统筹地区社保经办机构应根据其工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素综合确定。经办机构应依据上述因素的变化，一至三年内重新确定用人单位在所属行业的费率档次。案例在职职工张三在北京某公司工作，上一年度月平均工资为6000元，企业当年工伤费率为0.2%。北京市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为11937元。请计算该企业每月应为张三缴纳的工伤保险费。解析(1)申报缴费工资。张三上年度月均工资6000元，即为申报缴费工资。(2)核定缴费基数。北京市工伤保险缴费基数区间为11937×60%~11937×300%，即7162～35811元。因张三申报工资低于下限，最终核定缴费基数为7162元。(3)计算应缴费用。企业每月应缴纳工伤保险费为7162×0.2%=14.32元，职工个人不缴费。任务二我国工伤保险的制度与实务二、我国工伤保险的政策和业务（二）我国工伤保险的业务构成3．工伤保险基金的支付（1）工伤预防（2）工伤认定（3）劳动能力鉴定（4）待遇支付（5）工伤康复任务二我国工伤保险的制度与实务二、我国工伤保险的政策和业务（二）我国工伤保险的业务构成3．工伤保险基金的支付（1）工伤预防工伤事故与职业病预防宣传安全生产培训法律法规规定其他相关活动任务二我国工伤保险的制度与实务二、我国工伤保险的政策和业务（二）我国工伤保险的业务构成3．工伤保险基金的支付（2）工伤认定工伤认定的基本程序为申请→受理→认定→结论任务二我国工伤保险的制度与实务二、我国工伤保险的政策和业务（二）我国工伤保险的业务构成3．工伤保险基金的支付（3）劳动能力鉴定劳动能力鉴定基本程序为申请→受理→鉴定→结论任务二我国工伤保险的制度与实务二、我国工伤保险的政策和业务（二）我国工伤保险的业务构成3．工伤保险基金的支付（4）待遇支付工伤人员登记→医疗（康复）费用报销或因工死亡待遇支