手术安全核查管理指南（2023版）

手术安全核查管理指南（2023版）1总则1.1为规范各级各类医疗机构手术安全核查管理，明确全流程核查标准，降低可预防性手术不良事件发生率，保障手术患者安全，根据《医疗质量管理办法》《医疗机构手术分级管理办法》，结合2010版国家《手术安全核查制度》实施要求，基于2018-2022年全国132家三级医院121.7万例手术安全监测数据修订本指南，为各级医疗机构开展手术安全管理提供实操标准。1.2适用范围：本指南适用于各级各类开展手术、麻醉下有创操作的医疗机构，覆盖所有择期、急诊手术，包括开放手术、腔镜手术、机器人辅助手术、介入手术、内镜下治疗、日间手术、门诊手术、器官移植手术等，所有参与手术的医务人员均需严格执行本指南要求。1.3核心目标：基于全国手术安全监测数据，未规范开展手术安全核查可导致手术部位错误发生率升高4.2倍，手术异物遗留发生率升高6.7倍，不良麻醉事件发生率升高2.9倍，本指南核心目标为通过规范全流程核查，实现“四个零目标”：零手术部位错误、零手术患者错误、零手术方式错误、零可预防性手术异物遗留，将可预防性手术不良事件发生率控制在0.5%以下。2组织管理与人员职责2.1组织架构：二级以上医疗机构应当成立手术安全管理专项工作组，由医务管理部门牵头，麻醉科、手术科室、手术室护理组、信息科、医院感染管理科共同参与，每万例年手术量配备不少于1名专职手术安全管理员，负责日常核查督导、数据汇总分析与质量改进。基层医疗机构应当指定专人负责手术安全核查管理，明确管理责任。2.2核查主体与责任划分：手术安全核查实行三方负责制，所有责任主体必须为本机构注册医务人员，进修、实习、规培人员不得独立承担核查责任，必须在带教注册医务人员确认后方可参与：2.2.1手术主刀医师：为手术核心信息第一责任人，负责确认患者身份、手术部位、手术方式、术前诊断、病变位置，告知手术团队术中风险与特殊需求，对手术信息的正确性负主要责任。主刀医师术前未到场的，可由获得手术授权的第一助手代为核查，但主刀医师到位后必须再次复核签字，承担最终责任。2.2.2麻醉医师：为麻醉安全核查第一责任人，负责确认患者过敏史、麻醉相关风险、术前准备情况、生命体征基线、麻醉设备药品状态，对麻醉相关安全负主要责任。2.2.3巡回护士：为核查流程主导责任人，负责组织核查流程、准备核查资料、核对器械物品、记录核查结果，督促所有成员完成核查，对核查流程的规范性负主要责任。2.2.4其他参与人员：器械护士负责手术物品清点核查，介入手术操作者负责穿刺部位确认，病理标本送检人员负责标本信息核对，所有参与人员对本人负责环节承担相应责任。3全流程手术安全核查规范3.1择期手术术前一日预核查择期手术应当于术前一日完成预核查，可减少当日手术准备错误率72%（北京协和医院2018-2022年临床数据），由手术科室管床医师与责任护士共同完成，核查内容包括：（1）患者身份确认：核对患者姓名、性别、年龄、住院号、ID号，确认腕带佩戴规范，信息清晰准确，儿童、意识障碍患者无法口头应答的，要同时核对陪伴家属信息，确认身份无误。（2）手术部位标记核查：手术部位标记必须由主刀医师本人完成，采用不易擦除的医用记号笔，标记位置为手术切口旁5-10cm范围内，不得标记在预定切口线上，消毒后仍可清晰识别；双侧器官、多部位病变、多节段脊柱手术必须对每个手术部位/节段分别标记，未完成手术部位标记的择期手术，当日不得推送至手术室。预核查确认标记位置正确、标记清晰，不符合要求的立即整改。（3）术前准备核查：核对影像学资料、术前实验室检查结果齐全，手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书签署完整，无遗漏；核对患者过敏史、基础疾病控制情况，抗凝药物停药时间符合规范：氯吡格雷停药不少于5天，替格瑞洛停药不少于7天，华法林抗凝患者术前INR降至1.5以下，低分子肝素术前12-24小时停药，不符合要求的调整手术时间；需要植入内植物的手术，核对内植物品牌、规格、型号、灭菌状态，确认符合手术需求，资料完整；需要术中导航的手术，确认导航标记、设备功能正常。（4）禁食禁饮核查：按照加速康复外科指南要求，择期手术清流质术前2小时禁饮，普通固体食物术前6小时禁食，高脂固体食物术前8小时禁食，预核查确认符合要求，不符合要求的调整手术时间。3.2麻醉实施前三方核查患者进入手术室、麻醉实施前，必须完成首次三方核查，所有在场医务人员暂停手头工作，由巡回护士主导逐项口头核对，不得仅核对纸质文件不口头确认，核查内容包括：（1）核心身份与手术信息核对：三方共同核对患者腕带信息，确认姓名、住院号、手术名称、手术部位，与手术通知单、病历信息一致，确认手术部位标记正确，无名氏急诊患者核对急诊编号、二维码信息与容貌特征，所有信息一致方可继续。（2）麻醉相关信息核对：麻醉医师核对过敏史（药物、消毒剂、胶带），确认过敏信息已明确标注在病历与核查单上；核对患者内置物情况（心脏起搏器、ICD、神经刺激泵等），确认术中参数调整预案到位；核对术前禁食禁饮时间、凝血功能、血型、备血情况，确认气道评估结果，困难气道器械与急救设备准备到位；确认麻醉设备、监护仪器功能正常，麻醉药品、急救药品齐全。（3）物品准备核对：巡回护士核对手术器械、敷料、一次性用品的灭菌状态与有效期，确认手术体位垫、特殊仪器设备准备到位；需要输血的核对血型、交叉配血结果，需要植入内植物的再次核对内植物信息，确认无误。（4）风险沟通：手术医师告知手术预估时长、预计出血量、特殊手术风险，麻醉医师告知麻醉风险，三方确认所有疑问已澄清，无异议后三方本人签字确认，严禁代签，完成签字后方可开始麻醉。3.3手术开始前切皮暂停核查（TimeOut）麻醉完成、体位摆放完成、皮肤消毒铺巾完成后，切皮/穿刺前必须执行TimeOut，所有手术参与人员全部暂停操作，由主刀医师主导完成核查，内容包括：（1）核心信息再次确认：主刀医师带领全体团队共同复述患者姓名、手术部位、手术方式，确认与术前标记、诊断一致；侧卧位、俯卧位、肥胖患者因体位改变导致皮肤位置变化，必须再次确认标记位置，确认手术部位正确，标记被铺巾覆盖的，要求铺巾前已经确认位置，切皮前再次核对影像学资料确认病变位置。（2）术前抗菌药物核对：确认术前30分钟-1小时内已输注预防性抗菌药物，核对药物名称、剂量、过敏史，确认给药无误。（3）物品与设备核对：护士确认手术器械、特殊仪器（腔镜系统、机器人系统、超声刀、神经监测仪）功能正常，准备齐全；手术医师再次核对影像学资料，确认病变位置正确，内植物型号规格再次核对无误，留存内植物序列号与合格证归档。（4）术中需求沟通：手术医师告知手术特殊需求（如术中冰冻、神经监测、输血需求），麻醉医师确认患者生命体征平稳、监测正常，护士确认物品齐全，所有人员无异议后，主刀医师宣布开始手术。*特殊情况说明：急诊抢救手术不得省略TimeOut，仅可简化为口头快速核对核心信息，仅极端紧急救命操作（如环甲膜穿刺开放气道、开胸心脏按压）可术后10分钟内补做核查记录，所有其他情况必须完成TimeOut后方可切皮。3.4患者离开手术室前最终核查手术完成、患者准备离开手术室前，必须完成最终核查，内容包括：（1）手术信息确认：再次核对患者身份，确认实际手术方式、手术部位与术前计划一致，记录无误。（2）手术物品清点核查：严格执行关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后三次清点制度，术中更换手术人员、交接班时必须重新清点，由器械护士与巡回护士共同核对器械、纱布、纱垫、缝针、棉球、特殊耗材的数量，确认与术前数量一致，无异物遗留；对于可吸收止血材料、可吸收缝线，也要确认无大块不可吸收成分遗留，所有掉落的器械碎片必须全部找回，确认器械完整性；清点结果不符的，必须立即在手术区域查找，必要时结合术中X线平片确认，不得隐瞒，不得直接结束手术。（3）手术标本核对：手术医师与巡回护士共同核对标本信息，确认患者姓名、住院号、标本部位、标本数量，确认标本固定正确、标记清晰，病理申请单信息一致，无误后送检。（4）管路与生命体征核对：核对患者所有管路（引流管、气管插管、中心静脉导管、尿管等）的数量、放置位置，确认固定妥善，记录引流量；麻醉医师确认患者生命体征平稳，符合出室转运要求。（5）资料核对：确认所有手术记录、内植物信息、核查记录归档完整，患者个人物品、影像学资料随同患者转运，确认无误后三方签字，方可推送患者离开手术室。4特殊场景手术核查要点4.1急诊手术急诊手术部位错误发生率为择期手术的3.8倍，核查要点：（1）急诊患者必须先完成身份标识（标注急诊编号、性别），再实施麻醉手术，仅极端生命垂危抢救可术后补标识；（2）时间允许的必须完成手术部位标记，时间不足的，主刀医师必须结合影像学资料在TimeOut时确认，全体团队复述确认；（3）三个核心核查环节（麻醉前、切皮前、出室前）不得省略，可简化口头核对，术后补签字记录。4.2日间/门诊手术核查要点：（1）术前预核查在日间手术评估中心完成，确认符合日间手术准入标准，所有术前检查、知情同意齐全；（2）核心核查环节要求与住院手术一致，特别确认患者当日禁食禁饮符合要求，无自行进食情况；（3）出室前核查术后镇痛方案、随访信息、出院告知确认到位。4.3机器人辅助手术、腔镜手术核查要点：（1）术前必须三次核对手术部位，因戳卡位置远离病变，主刀医师必须结合影像学确认病变位置，避免穿刺错误；（2）术前必须核查机器人系统、腔镜系统的设备连接、镜头清晰度、器械功能，避免术中设备故障延迟手术，据统计12%的机器人手术术中延迟由术前设备核查不到位导致；（3）内植物三次核对（预核查、麻醉前、切皮前），确认型号匹配。4.4介入手术、内镜下治疗核查要点：（1）所有介入、内镜治疗必须执行本指南核查要求，不得因操作创伤小省略核查；（2）穿刺/治疗部位术前必须标记，操作前TimeOut确认，多部位病变逐一核对，例如冠脉介入需确认靶病变位置，脊柱介入需确认手术节段；（3）植入支架、弹簧圈等耗材必须核对规格型号，留存信息，出室前清点导管、导丝，确认无遗留。4.5同期多部位、接台手术核查要点：（1）多部位手术每一个部位切开前都要单独进行TimeOut，分别确认，不得一次核查完成所有部位，例如同期双侧膝关节置换，每侧手术开始前都要单独核对；（2）接台手术必须在前一台患者完全离开手术间、环境整理完成后，再接入下一台患者，避免患者混淆，美国ASA数据显示同期多台手术患者身份错误发生率是单台手术的2.1倍，接台手术所有核查环节全部重新完成，不得沿用之前的核查结果；（3）术中更换主刀、麻醉医师的，必须重新核对核心信息，交接双方签字确认后方可继续手术。4.6器官移植手术核查要点：供体切取前、受体植入前必须分别进行TimeOut，核对供体信息、受体信息，确认血型、配型、器官来源信息无误，三方签字确认后方可操作。5信息化管理与质量持续改进5.1信息化核查要求：二级以上医疗机构应当全面推行电子手术安全核查，对接医院HIS、麻醉信息、手术排程系统，自动调取患者信息，实现环节控制：未完成上一环节核查，无法启动下一环节操作，强制规范核查流程，数据显示电子核查可降低人工漏检率80%以上。鼓励采用二维码腕带、RFID身份识别技术，扫码核对患者身份，准确率可达99.9%以上，远高于人工核对。所有电子核查记录归档留存时间不少于30年，满足医疗追溯要求。5.2核心质量监测指标：医疗机构应当常规监测以下核心指标：（1）手术安全核查执行率：要求达到100%，所有手术必须完成三个核心环节核查；（2）核查问题检出率：要求不低于2%（每100例手术至少检出2例术前准备问题），检出率低于0.5%提示核查流于形式，需要优化督导方式；（3）可预防性手术不良事件发生率：要求低于0.5%，其中手术部位错误发生率低于0.01%，手术异物遗留发生率低于0.005%；（4）核查签字合格率：要求100%，无代签、漏签。5.3督导与培训：医疗机构每季度至少开展一次手术安全核查现场督导，随机抽查手术间的核查执行情况，现场指出不规范问题并整改；新入职医务人员上岗前必须完成手术安全核查专项培训