早产儿动脉导管未闭管理策略总结2026

早产儿动脉导管未闭管理策略总结2026动脉导管未闭（patentductusarteriosus，PDA）是早产儿最常见的先天性心脏病之一，其发病率与胎龄和出生体重呈显著负相关［1］，胎龄<28周的超早产儿在出生3d后，PDA发病率超过50%［2-3］。有血流动力学意义的PDA（hemodynamicallysignificantPDA，hsPDA）可导致机体循环功能障碍，主要表现为肺循环过度灌注和体循环低灌注，与坏死性小肠结肠炎（necrotizingenterocolitis，NEC）、支气管肺发育不良（bronchopulmonarydysplasia，BPD）、脑室内出血（intraventricularhemorrhage，IVH）等严重并发症密切相关，显著增加早产儿的病死率和不良预后发生风险［4-5］。目前关于PDA管理的最佳策略仍存在争议［6］。本文将结合中国目前临床实践情况对美国儿科学会（AmericanAcademyofPediatrics，AAP）发布的《早产儿动脉导管未闭：美国儿科学会为儿科医生提供的临床研究报告》［1］（以下简称2025版AAP报告）进行深入讨论，以期为我国新生儿科医师提供更贴合临床场景、更具操作性的临床指导。1流行病学特征：对中国数据的启示2025版AAP报告指出，PDA发病率与胎龄呈显著负相关。90%的足月儿的动脉导管在出生48h内形成功能性关闭，96h内几乎全部生理性关闭［7］。早产儿存在动脉导管平滑肌发育不成熟、对氧敏感性降低以及前列腺素水平较高等因素，因此动脉导管关闭时间显著延迟［8］。在生后第4天，早产儿PDA的发病率约10%（胎龄30~36+6周）、80%（胎龄25~27+6周）及>90%（胎龄<24周），生后第7天上述比例下降至约2%、65%及87%［9］。2025版AAP报告同时强调，早产儿PDA有较高的自发关闭率，胎龄<26周的早产儿中，90%的PDA可自发关闭，中位关闭时间为校正胎龄36.4周［10］。出院时仍存在PDA的早产儿，50%在9月龄（大约校正胎龄49周）时自发关闭，80%在2岁龄时关闭［11］。随着围产医学发展，近年来我国早产儿救治水平显著提升，更多的极早产儿和超早产儿得以存活［12］，临床对PDA管理需求也相应增加。2019—2021年中国新生儿协作网（ChineseNeonatalNetwork，CHNN）纳入全国79家医院新生儿重症监护病房（neonatalintensivecareunits，NICU）多中心极早产儿队列数据显示，经超声心动图诊断的PDA发病率为49.7%，PDA的治疗率为16.8%，且在胎龄≤26周、27~28周、29~31周亚组中PDA治疗率呈梯度下降（39.6%vs25.9%vs11.4%）［13］。但对于PDA的自然转归，国内目前缺乏相关的数据统计。2025版AAP报告强调的PDA高自发关闭率对我国临床实践具有重要指导意义。当前我国部分医疗机构的新生儿科医师仍存在“见PDA即治疗”的倾向，缺乏PDA自发关闭的随访数据，这一观念应予以转变。在临床实践中，新生儿科医师应强调个体化的评估原则，结合胎龄、出生体重及临床状态进行综合判断，而非单纯依据PDA存在与否制定干预方案。对于无血流动力学损害的PDA，期待管理是合理选择。建议依托CHNN等全国性协作网络，构建覆盖不同胎龄、不同层级医疗机构的PDA自发关闭监测体系，记录不同胎龄、出生体重早产儿PDA自然转归的大样本数据库，为临床决策提供更贴合中国人群的本土化数据支持。2hsPDA诊断标准：从国际标准到中国实践2025版AAP报告提出了hsPDA的综合诊断标准，包括临床标准（需满足≥2项）和超声心动图标准（至少满足1项）［1］，见表1。2025版AAP报告推荐的hsPDA临床诊断标准缺乏量化指标，可操作性不足，难以直接适配我国临床实践需求。结合现有循证医学证据与国内临床场景，以下临床标准定义更适用于我国早产儿hsPDA的评估（至少需满足2项）：FiO2>30%；需要无创辅助通气/有创机械通气，且平均气道压（meanairwaypressure，MAP）>8cmH2O；尿量<1mL/（kg·h）（除外药物、缺氧等其他引起少尿的临床情况）或血肌酐水平进行性升高；存在腹胀、喂养不耐受、非营养性体重增长不良或发生NEC；低血压［平均动脉压<出生胎龄（周）］或需要至少1种血管活性药物维持循环稳定［14］。与2016版AAP报告相比，2025版AAP报告在hsPDA评估重点上有所调整。2016版AAP报告不论是临床查体还是超声检查，都在多处明确强调器官和外周循环评估对PDA的重要性［1］；而2025版将所有器官的血流评估只算作一个综合的辅助诊断指标，转而高度关注心脏本身的评估。这提醒我们在临床实践中应重视心脏超声的标准化和精细化评估，无论是新生儿科医生自主完成超声检查，还是请超声科协助评估，都应确保操作的规范性与精准性。中华医学会围产医学分会发布的《床旁功能性超声心动图评估早产儿PDA血流动力学专家共识（2025）》［15］为我国hsPDA的超声评估提供了更具操作性的标准化方案，临床应用中应优先遵循该共识的核心要求。共识明确了直接评估PDA的方法，包括测量切面选择、测量方法以及校正指标（PDA直径/体重≥1.5mm/kg，PDA直径/左肺动脉直径≥0.5）的使用。对于分流类型，该共识提出增长型和非限制型分流是hsPDA的重要标志，而完全右向左型和双向型分流提示肺动脉高压，为药物关闭PDA的禁忌。在肺循环充血指标方面，左房/主动脉根部内径比值（ratioofleftatrialdiametertoaorticroot，LA/Ao）≥1.5为诊断hsPDA的经典指标，二尖瓣舒张早期血流峰值流速/舒张末期血流峰值流速比值（E/A）>1、等容舒张时间（isovolumicrelaxationtime，IVRT）≤50ms、左心输出量（leftventricularoutput，LVO）>300mL/（kg·min）、左肺动脉舒张末期血流流速>20cm/s可作为辅助诊断指标。3治疗策略：从循证证据到临床决策2025版AAP报告基于高质量循证证据明确提出核心推荐：不推荐生后2周内对早产儿PDA进行预防性医疗干预（不基于PDA状态的干预）（证据等级1A）［1］。一项纳入138项随机对照试验、总计11856例早产儿的系统综述显示，预防性使用吲哚美辛、布洛芬或对乙酰氨基酚虽减少了早产儿hsPDA和严重IVH的发病率，但并未降低全因死亡率、BPD的发病率，也并未改善神经发育结局［16］。相对于早产儿PDA的期待管理，4项高质量随机对照试验（PDA-TOLERATE［17］、BeNeDuctus［18］、BabyOSCAR［19］、LaughonMM［20］）均显示生后2周的早期常规治疗并未有效改善临床结局，反而增加了非甾体抗炎药物暴露相关临床不良风险，因此不推荐早期常规治疗（证据等级1A）［1］。2025版AAP报告推荐，早产儿出生2周后若合并hsPDA，可考虑药物治疗（证据等级5）［1］，首选静脉注射标准剂量的布洛芬（首剂10mg/kg，随后2剂5mg/kg，每剂均间隔24h）（证据等级5）［21］。Cochrane系统评价数据显示，使用药物关闭PDA的成功率约67.4%，若第一疗程失败，可考虑第二疗程，而第3疗程成功率显著较低［22］。对于药物治疗失败的hsPDA患儿，手术结扎术后并发症较多，临床应用率逐年下降，经导管PDA封堵术（transcatheterPDAclosure，TCPC）已成为治疗极低或超低出生体重儿hsPDA的重要选择［1］。用于治疗胎龄<34周早产儿hsPDA的布洛芬静脉制剂（商品名Pedea）于2004年首次在欧盟获批上市，是国外治疗hsPDA的一线用药，在国内目前无法直接使用，但其仿制药“布洛芬注射液”已于2023年在我国获批上市，可作为国内hsPDA药物治疗的首选方案；国内一项针对布洛芬不同给药策略治疗早产儿动脉导管未闭的单中心临床研究表明，首剂静脉给药后的PDA关闭率显著高于口服给药（40/84vs30/100）［23］。对乙酰氨基酚近年来在临床逐渐广泛应用，系统评价数据显示其关闭PDA的疗效与布洛芬相当，且不良反应发生率更低，对肾功能、消化道黏膜的影响更小，可作为布洛芬治疗禁忌或失败后的备选方案［22］。临床应用中建议制定药物关闭早产儿PDA的标准化流程，加强用药期间生命体征、肝肾功能、消化道情况的监测，记录治疗效果与不良反应，积累本土化临床数据。2025年中华医学会儿科学分会心血管学组新生儿心脏病协作组发布的《极低或超低出生体重儿经导管动脉导管未闭封堵术专家共识（2025）》［24］指出，TCPC在我国发展迅速，应用日益广泛，但存在显著的区域差异。一线城市大型三级医院技术成熟，TCPC可作为早产儿PDA药物治疗失败后的常规选择；基层医院普遍缺乏相关技术能力与设备条件，需建立健全的转运机制，确保患儿在黄金救治时间内转至具备手术资质的区域性医疗中心。国外研究显示，TCPC已成功应用于体重低至700g的早产儿，AmplatzerPiccoloOccluder等器械在体重≤2kg的早产儿中植入成功率可达99%，6个月随访闭合率达99.4%［25］。国内共识也明确指出TCPC是体重<5kg早产儿的首选，并在体重<1500g的超早产儿中取得了96%的总体成功率［24］。尽管成功率高，TCPC仍存在器械栓塞（1.3%~2.4%）［26-27］、血管损伤、主动脉或肺动脉阻塞等风险［1，24］，尤其在低体重早产儿中需谨慎。鉴于TCPC的复杂性及对操作者经验的高要求，将患儿转诊至具备专业设备和多学科团队的医疗中心进行评估和手术至关重要。当前TCPC手术所用的器械仍以进口产品为主，治疗成本较高，而我国医保覆盖有限，促进研发国产封堵器械与临床转化有望降低治疗成本，提升治疗可及性。此外，由于尚无高质量临床研究证实TCPC的远期临床结局优于传统手术结扎治疗［28］，新生儿科医师在临床决策时需综合考虑患儿的具体情况（如胎龄、体重、PDA解剖特征、合并症情况等）、医疗条件及家长意愿，个体化选择治疗方案。4期待管理：中国实践规范与监测方案2025版AAP报告将期待管理定义为耐受PDA存在，允许导管延迟自发关闭，常用的治疗方法包括限制液体摄入、利尿、使用较高的呼气末正压和允许性高碳酸血症［1］。多项高质量研究显示对早产儿PDA实施期待管理的治疗策略安全可行，不会增加不良预后风险，但需对患儿进行规范、密切的动态监测［29-31］。4.1我国期待管理的适用人群结合循证医学证据与我国临床实践，期待管理的适用人群需同时满足以下条件：胎龄≥24周，生命体征稳定，无进行性呼吸衰竭；未达到hsPDA的量化临床诊断标准，无器官低灌注的临床表现；超声心动图提示限制性分流，LA/Ao<1.5，无降主动脉舒张期血流逆向，无显著左心容量负荷增加；无NEC、严重IVH、肾功能不全等PDA相关严重合并症［1，14-15］。4.2我国期待管理的监测细化方案AAP报告中未明确推荐监测频率与指标阈值，结合我国《床旁功能性超声心动图评估早产儿PDA血流动力学专家共识（2025）》［15］与临床实践场景，制定分层监测方案如下。4.2.1临床基础监测出生后72h内完成首次PDA综合评估，之后每日开展标准化临床监测，核心监测内容及预警阈值包括：呼吸功能（FiO2较前升高≥10%且持续6h以上、有创通气MAP升高≥2cmH2O或无创通气压力升高≥3cmH2O、呼吸窘迫症状进行性加重）、循环功能（平均动脉压持续4h以上低于出生胎龄周数、需要新增或加量血管活性药物、皮肤灌注不良伴乳酸>2mmol/L且进行性升高）、肾功能［尿量<1mL/（kg·h）持续8h以上（除外脱水、肾毒性药物等诱因）、血肌酐进行性升高］、消化系统（胃残余量≥单次喂养量的50%且持续2次以上、腹围较前增加≥2cm/4h、便血或大便隐血强阳性、确诊NEC）、生长发育（连续5d以上体重增长<10g/（k·d），除外热量摄入不足因素）。4.2.2超声心动图监测根据胎龄及PDA特征实施分层监测，（1）低风险组：胎龄≥30周、PDA直径<1.5mm、限制性分流、无hsPDA超声征象者，每周1次床旁超声心动图评估，直至PDA关闭；（2）中风险组：胎龄<30周、PDA直径1.5~2.0mm、分流呈非限制性趋势、LA/Ao1.3~1.4、无器官低灌注超声征象者，每3天1次超声评估，重点监测PDA直径、分流类型、LA/Ao比值及降主动脉舒张期血流情况；（3）高风险组：出现上述临床预警阈值任意1项，或超声提示PDA直径≥2mm、非限制性左向右分流、LA/Ao≥1.5、降主动脉舒张期血流逆向者，需立即启动hsPDA全面评估，重新判断是否适合继续期待管理。4.3我国实施早产儿PDA期待管理的临床要点我国各级医疗机构在临床实施期待管理过程中，需同步优化基础支持治疗，包括严格控制液体入量、维持血压稳定、优化呼吸支持策略、循序渐进开展肠内营养，最大程度减少PDA相关的循环影响。5基层医疗能力提升当前我国PDA诊疗存在显著的区域与层级差异，基层医院普遍存在设备配置不足、专业人员短缺、床旁超声评估能力薄弱、循证诊疗理念滞后等问题，是制约我国早产儿PDA诊疗同质化发展的核心瓶颈。结合我国医疗体系现状，建议从以下方面提升基层医疗能力。5.1构建分级诊疗与区域协作网络以区域性新生儿救治中心为核心，建立“基层医疗机构-区县医院-三级医院”的三级PDA分级诊疗体系，明确各级机构的诊疗职责：基层医院负责早产儿PDA的初步筛查、基础生命支持、转运指征识别与稳定；区域性新生儿救治中心负责hsPDA的精准血流动力学评估、药物规范化治疗、介入/手术治疗及远期随访。通过远程会诊系统、实时超声图像传输平台，为基层医院提供技术支持与诊疗指导，实现基层筛查-上级确诊-分级干预-基层随访的全流程闭环管理。5.2完善新生儿床旁超声培训与质控体系依托CHNN的专家资源，制定全国统一的新生儿PDA超声标准化培训课程，针对基层新生儿科医师开展分层培训：基础层培训重点为标准超声切面识别、PDA核心测量指标、hsPDA基本超声诊断要点；进阶培训重点为器官血流灌注评估、血流动力学综合判断。建立“培训-考核-操作授权”的准入制度，考核合格后方可独立开展PDA床旁超声评估。同时建立区域性质控体系，定期开展超声图像质控、操作规范督导、病例复盘讨论，逐步提升基层PDA超声评估的同质化水平［15，32］。5.3强化基层医师循证理念与医患沟通能力通过全国性继续教育项目、区域巡讲、线上课程等多种形式，向基层新生儿科医师普及早产儿PDA的最新循证证据与诊疗指南，重点强化对PDA高自发关闭率的认知，转变“见P