医院感染管理制度及职责-1

医院感染管理制度及职责医院感染管理实行院长负责制，建立覆盖全院各部门、各岗位、全诊疗流程的感染防控体系，明确各级各类人员防控职责，细化各环节管控制度，最大限度降低医院感染发生风险，防范感染暴发事件，保障医疗质量与安全。医院感染监测管理制度监测分为全面综合性监测与目标性监测两类，全面综合性监测覆盖所有临床科室的住院患者，监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体分布、抗菌药物使用情况等，监测周期为全年持续开展。各临床科室主管医师需在确诊医院感染后24小时内通过医院信息系统上报感染病例，科室感控护士每日核查本科室感染病例上报情况，漏报率需控制在2%以下。目标性监测针对重点部门、重点环节、重点人群开展，包括ICU导管相关性感染监测、手术部位感染监测、新生儿科院感监测、血液透析室透析相关感染监测、多重耐药菌感染监测等，其中手术部位感染监测需覆盖所有Ⅲ类切口手术及高风险Ⅱ类切口手术，随访时间至术后30天（植入物手术至术后1年），导管相关性感染监测需每日评估导管留置必要性，尽早拔管，降低感染风险。医院感染管理科安排专人负责监测数据的收集、核查、汇总与分析，每月出具院感监测简报，反馈至各临床科室，对发病率异常升高的科室及时发出预警，提出针对性干预措施并跟踪落实效果。每季度开展院感管理质量分析，将监测数据纳入医院医疗质量考核指标体系，与科室绩效分配直接挂钩。医院感染暴发处置制度明确医院感染暴发定义为短时间内（通常为7天内）在同一科室或同一诊疗区域发现3例及以上同种同源感染病例的现象，疑似暴发为短时间内发现3例及以上临床症候群相似、怀疑存在共同感染源或感染途径的病例，或5例及以上临床诊断感染病例且高度怀疑存在院感传播风险的情况。临床科室发现疑似暴发线索后，需第一时间向医院感染管理科报告，不得迟报、瞒报、漏报，医院感染管理科接到报告后需在2小时内到达现场开展核实调查，初步判定为疑似暴发的，立即向分管院长及医院感染管理委员会报告，同时启动流行病学调查工作，通过查阅病历、病原学检测结果、诊疗记录，结合患者临床表现、暴露史，确定感染病例范围，查找感染源、传播途径，同步采取临时控制措施，包括对感染患者实施单间或同种同源集中隔离，加强环境消毒，对可疑污染物品暂停使用，严格落实医务人员手卫生与个人防护，必要时暂停相关诊疗区域的新患者收治工作。对怀疑存在共同环境污染的，立即对相关区域的空气、物体表面、医疗器械、医务人员手等进行采样检测，明确污染来源。确诊为医院感染暴发的，需严格按照国家规定的时限与流程向属地卫生健康行政部门、疾病预防控制机构报告，其中5例及以上疑似暴发、3例及以上确诊暴发需在12小时内报告，10例及以上暴发、特殊病原体（如霍乱、SARS、新型冠状病毒、多重耐药鲍曼不动杆菌泛耐药株）或新发病原体引发的暴发、发生死亡或严重残疾等严重后果的暴发需在2小时内报告。暴发处置过程中，每日评估控制措施效果，动态调整防控方案，直至末例感染病例发生后，经过该感染性疾病的最长潜伏期无新发病例出现，经医院感染管理委员会评估确认后，方可终止应急响应，处置结束后10个工作日内完成暴发事件调查报告，总结经验教训，完善相关防控制度，组织全院开展针对性培训。消毒隔离管理制度全院严格执行标准预防原则，将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，接触上述物质时必须采取相应防护措施。消毒工作按照“清洁—消毒—灭菌”的分级原则实施，根据物品污染后导致感染的风险等级选择相应处理方式，高度危险性物品（如手术器械、植入物、穿刺针、腹腔镜等）必须达到灭菌水平，中度危险性物品（如胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜等）必须达到高水平消毒，低度危险性物品（如病床、床头柜、听诊器、血压计等）可达到中水平或低水平消毒。环境消毒实行分区管控，普通病房每日通风2次，每次不少于30分钟，地面、物体表面每日湿式清洁2次，遇污染随时消毒，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，作用时间不少于30分钟；感染性疾病科、隔离病房、ICU、新生儿科等重点部门地面、物体表面每日消毒不少于2次，消毒剂浓度根据病原体类型调整，其中经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的区域使用2000mg/L含氯消毒剂消毒。压力蒸汽灭菌设备需定期开展质量监测，物理监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每周至少1次，植入物及植入性手术器械每批次开展生物监测，合格后方可放行；低温灭菌设备（如环氧乙烷、低温等离子体）每锅进行化学监测，生物监测每周至少1次，植入物灭菌每批次进行生物监测。消毒药械由设备科统一采购，医院感染管理科负责审核产品资质，使用科室严格按照说明书要求的浓度、作用时间、使用方法规范操作，定期监测消毒剂浓度，含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发消毒剂每日监测浓度，戊二醛每周监测浓度，不合格消毒剂严禁使用。隔离措施根据传播途径分类实施，接触隔离适用于多重耐药菌感染、肠道感染、皮肤感染等经接触传播的疾病，患者单间或同种集中安置，悬挂蓝色接触隔离标识，物品专用，医务人员接触患者时戴手套、穿隔离衣；空气隔离适用于肺结核、麻疹、水痘等经空气传播的疾病，患者安置在负压病房，悬挂黄色空气隔离标识，医务人员戴医用防护口罩；飞沫隔离适用于流感、百日咳、流行性腮腺炎等经飞沫传播的疾病，患者安置在单人病房，悬挂粉色飞沫隔离标识，医务人员戴医用外科口罩，与患者距离小于1米时加戴护目镜或防护面屏。手卫生管理制度全院所有区域均需配置符合标准的手卫生设施，临床科室每个病房门口、治疗车、换药车、患者床头、走廊等位置均配备速干手消毒剂，洗手池采用非手触式水龙头，配备洗手液、干手纸、手卫生流程图。明确手卫生五个时刻，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者血液/体液/分泌物后、接触患者后、接触患者周围环境后，所有医务人员、工勤人员、行政后勤人员均需严格执行手卫生规范，不得用戴手套代替手卫生，脱手套后必须立即洗手或进行卫生手消毒。外科手消毒严格遵循流程要求，手术前医务人员需按七步洗手法洗手后，用外科手消毒剂揉搓双手及前臂、上臂下1/3，作用至规定时间后方可穿手术衣、戴无菌手套，连台手术需重新进行外科手消毒。医院感染管理科每月开展手卫生依从性监测，采用暗访与明查结合的方式，每季度覆盖所有临床科室，医务人员手卫生依从性需达到95%以上，重点部门需达到98%以上，手卫生正确率需达到100%。每季度对重点部门医务人员手进行采样监测，细菌菌落总数不得超过10cfu/cm²，不得检出金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等致病菌，监测不合格的科室需分析原因，落实整改后重新监测直至合格。将手卫生纳入医务人员岗前培训、在职培训及工勤人员培训内容，考核合格后方可上岗，定期开展手卫生宣传活动，提高全员手卫生意识。重点部门感染管理制度针对手术室、ICU、新生儿科、血液透析室、消毒供应中心、内镜中心、口腔科、感染性疾病科等重点部门制定专项管控制度，实行准入管理，建筑布局、流程设计符合院感防控要求，配备专职感控人员，落实各项防控措施。手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区，三区标识清晰，人员流动符合洁污分流原则，医务人员进入限制区需更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋，严格执行外科手消毒规范，手术过程中严格遵守无菌操作原则，连台手术需对手术间进行清洁消毒，间隔时间不少于30分钟，接台手术涉及高风险感染患者的，需适当延长消毒时间，每日手术结束后对手术间进行终末消毒，每周对手术间进行彻底大扫除。ICU实行全封闭管理，限制探视人员数量与时间，探视人员需佩戴口罩、更换拖鞋或穿鞋套，严格执行手卫生要求，患者安置实行感染与非感染分开，多重耐药菌感染患者单独安置，落实接触隔离措施，所有侵入性操作均需严格遵守无菌操作规范，每日评估导管留置必要性，尽早拔除各类导管，降低导管相关性感染风险。新生儿科实行无陪护管理，工作人员进入病区需更换专用工作服、鞋，戴帽子、口罩，严格执行手卫生，患有感染性疾病的工作人员需暂停上岗，新生儿感染与非感染分区安置，早产儿、低体重儿实行保护性隔离，奶瓶、奶嘴一人一用一灭菌，暖箱每日清洁消毒，使用中的暖箱湿化水每日更换灭菌水，暖箱出院后进行终末消毒。血液透析室严格划分清洁区、半清洁区、污染区，患者分区分机透析，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染患者需在隔离透析区使用专用透析机透析，不得与普通患者混用设备，透析用水、透析液定期监测，每月监测透析用水细菌总数不得超过100cfu/mL，每季度监测内毒素不得超过0.25EU/mL，透析机每次使用后进行表面消毒与水路消毒，环境每日清洁消毒，患者每半年进行一次乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒标志物检测。消毒供应中心实行洁污分流，工作流程为回收—分类—清洗—消毒—干燥—检查包装—灭菌—储存—发放，各区域标识清晰，不得逆行，回收的污染器械需封闭转运，不得在临床科室清点，清洗采用机械清洗为主、手工清洗为辅的方式，所有器械需彻底清洗干净后方可消毒灭菌，无菌物品储存区温度控制在24℃以下，湿度控制在70%以下，无菌物品存放架离地面≥20cm、离墙≥5cm、离天花板≥50cm，无菌物品发放遵循“先进先出、近效期先出”原则，不合格无菌物品严禁发放。内镜中心分设清洗消毒室、诊疗室、储存室，不同部位内镜的清洗消毒设备分开设置，不得混用，内镜使用后立即进行床旁预处理，按照测漏—清洗—漂洗—消毒—终末漂洗—干燥的流程规范处理，高水平消毒后的内镜细菌总数不得超过20cfu/件，不得检出致病菌，灭菌内镜不得检出任何微生物，每季度开展消毒效果监测，不合格的内镜立即停止使用，整改合格后方可重新投入使用。医疗废物管理制度医疗废物按照国家规定分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性五类，各科室严格按照分类标准分类收集，不得将医疗废物混入生活垃圾，也不得将不同类别医疗废物混合收集。感染性医疗废物使用黄色专用垃圾袋收集，损伤性医疗废物使用防渗漏、防刺穿的锐器盒收集，锐器盒装满3/4时必须封口，不得超量存放，病理性、药物性、化学性医疗废物使用专用容器收集，标识清晰。医疗废物交接实行登记制度，各科室与医疗废物转运人员交接时需核对医疗废物种类、数量、包装完整性、标识清晰度，双方签字确认，登记记录保存3年以上。医疗废物转运人员每日按规定路线转运医疗废物，避开诊疗高峰与人员密集区域，转运过程中做好个人防护，佩戴帽子、口罩、手套、穿工作服，必要时穿防水围裙、戴防护眼镜，转运车辆使用后及时清洁消毒。医疗废物暂存点设置在医院相对独立的区域，远离诊疗区、食堂、生活区，具备防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏、防盗功能，配备通风、消毒、洗手设施，暂存时间不得超过48小时，禁止在暂存点以外的区域堆放医疗废物。发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，第一时间报告医院感染管理科、后勤保障科，立即采取应急处置措施，对污染区域进行封锁，疏散人员，对泄漏的医疗废物进行收集、清理，对污染区域进行彻底消毒，对接触人员进行健康监测，造成严重后果的，按规定向属地卫生健康、生态环境部门报告。职业防护与暴露处置制度全院医务人员及工勤人员均需接受职业防护培训，掌握标准预防、分级防护的具体要求，正确使用各类防护用品。防护用品按照防护等级分为三级，一级防护适用于普通门诊、普通病房的工作人员，穿戴一次性工作帽、医用外科口罩、工作服，必要时戴一次性乳胶手套；二级防护适用于发热门诊、感染性疾病科、隔离病房的工作人员，穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、护目镜或防护面屏、医用防护服、一次性乳胶手套、鞋套；三级防护适用于为呼吸道传染病患者实施气管插管、气管切开、吸痰等产生气溶胶操作的工作人员，在二级防护的基础上加戴全面型呼吸防护器或正压头套。发生职业暴露后，立即采取应急处置措施，锐器伤需立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水和肥皂液冲洗伤口，冲洗后用75%乙醇或0.5%碘伏消毒伤口，并包扎；黏膜暴露需用大量生理盐水反复冲洗污染的黏膜，直至冲洗干净。处置完成后立即报告科室感控小组与医院感染管理科，填写职业暴露登记表，说明暴露时间、地点、暴露方式、暴露源情况、暴露部位及处置过程。医院感染管理科接到报告后，对暴露情况进行评估，根据暴露源的感染状态确定是否需要采取预防性用药及随访监测措施，其中乙肝病毒暴露后需在24小时内注射乙肝免疫球蛋白，同时根据暴露者乙肝抗体水平决定是否接种乙肝疫苗；艾滋病病毒暴露后需尽可能在2小时内启动预防性用药，最长不得超过72小时，用药疗程为28天，暴露后第4周、第8周、第12周、第6个月分别进行艾滋病病毒抗体检测；丙肝病毒暴露后需定期监测丙肝抗体与肝功能，发现感染及时治疗。职业暴露随访期间，对暴露者做好心理疏导，保护个人隐私，不得泄露暴露者的相关信息。院感培训与考核制度医院感染管理科负责制定全院年度院感培训计划，分层次、分岗位开展针对性培训，新入职人员（包括医务人员、行政后勤人员、工勤人员、实习生、进修生）必须参加岗前院感培训，培训时间不少于4学时，考核合格后方可上岗，不合格者需补考直至合格。在职医务人员每年接受院感知识培训不少于6学时，重点部门工作人员每年不少于10学时，培训内容包括医院感染诊断标准、消毒隔离规范、手卫生规范、多重耐药菌防控、职业防护与暴露处置、院感暴发处置流程、抗菌药物合理使用等。工勤人员每季度开展一次院感培训，重点培训清洁消毒方法、医疗废物分类、手卫生、个人防护等内容。培训方式采用线下集中授课、线上学习、现场实操、案例分析等相结合的方式，提高培训效果。考核分为理论考核与操作考核，理论考核采用闭卷考试、线上答题等方式，操作考核包括手卫生、无菌操作、穿脱防护用品、消毒器械使用等，考核结果纳入个人绩效考核，与职称评定、岗位聘任、评优评先挂钩，连续两次考核不合格者暂停上岗，经培训考核合格后方可重新上岗。医院感染管理委员会职责医院感染管理委员会由院长任主任委员，分管医疗、护理的副院长任副主任委员，成员包括医院感染管理科、医务科、护理部、设备科、后勤保障科、药剂科、检验科、手术室、ICU、新生儿科等部门负责人，主要职责为贯彻落实国家、省、市有关医院感染管理的法律法规、规章规范与标准要求，结合医院实际，制定医院感染管理工作的中长期规划、年度工作计划与各项管理制度，定期研究部署院感防控工作，每季度至少召开一次全体会议，遇重大院感事件或紧急情况随时召开，研究解决院感防控工作中的重大问题。负责审核医院新建、改建、扩建工程项目的建筑设计与流程布局，确保符合院感防控要求，避免出现流程缺陷导致的交叉感染风险。负责统筹协调全院各部门的院感防控工作，明确各部门、各科室的院感防控职责，建立联防联控工作机制，定期组织开展全院院感管理质量检查与考核，推动各项防控措施落地落实。负责医院感染暴发事件的应急指挥与决策，接到暴发报告后立即启动应急响应，组织开展调查处置，协调调配人员、物资、设备，评估处置效果，决定终止应急响应的时机，按规定向上级部门报告事件情况。负责组织开展院感防控科研与学术交流活动，推广应用院感防控新技术、新方法，不断提升医院感染管理水平。负责保障院感防控工作所需的人员、经费、物资、设备，为院感防控工作开展提供必要支持。医院感染管理科职责医院感染管理科为医院感染管理的专职职能部门，在医院感染管理委员会领导下开展工作，主要职责为拟定全院医院感染管理的各项制度、流程、标准与工作计划，经委员会批准后组织实施，定期对制度落实情况进行督导检查，发现问题及时督促整改。负责开展医院感染监测工作，制定监测方案，组织实施全面综合性监测与目标性监测，收集、整理、分析监测数据，定期向医院感染管理委员会和上级部门报送监测结果，对监测中发现的异常情况及时发出预警，提出干预措施并跟踪落实效果。负责开展院感防控知识的培训与宣传教育工作，制定培训计划，编写培训教材，组织开展不同层次、不同岗位的培训活动，提高全员院感防控意识与能力。负责对全院消毒隔离工作进行技术指导与质量监督，定期对消毒灭菌效果、环境微生物、医务人员手卫生进行监测，对消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、使用进行监督管理，发现不合格产品及时督促停止使用。负责医院感染暴发事件的调查处置工作，接到暴发报告后立即开展现场核实与流行病学调查，查找感染源、传播途径，提出控制措施，指导科室落实，定期评估控制效果，及时向委员会汇报处置进展。负责指导临床科室开展多重耐药菌感染防控工作，定期通报多重耐药菌监测数据，督促落实接触隔离措施，参与抗菌药物临床应用管理，配合药剂科开展抗菌药物合理使用培训与督导，降低细菌耐药风险。负责医务人员职业暴露的登记、报告、评估与随访工作，指导暴露者采取正确的处置措施，协调落实预防性用药与监测随访，建立职业暴露管理档案。负责对重点部门、重点环节、重点人群的院感防控工作进行技术指导，参与重点部门的建筑布局设计、流程优化与质量考核，对侵入性操作、手术、血液透析、内镜诊疗等高风险操作的防控措施落实情况进行监督检查。负责整理、归档院感管理各类资料，建立完善院感管理档案，定期分析院感管理工作中的问题，提出改进建议，为委员会决策提供依据。临床科室感染管理小组职责各临床科室成立由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成的感染管理小组，科主任为科室院感防控第一责任人，护士长为科室院感防控主要负责人，感控医生、感控护士为专职联络员，主要职责为贯彻落实医院各项院感管控制度，结合科室实际情况制定本科室的院感防控工作计划与具体措施，组织科室人员落实各项防控工作。负责组织科室人员参加院感防控知识培训，定期开展科室内部培训与考核，提高科室人员的防控意识与操作能力，对新入科人员、实习生、进修生进行入科院感培训，考核合格后方可参与诊疗工作。负责本科室医院感染病例的监测与上报工作，督促主管医师及时、准确上报感染病例，感控护士每日核查科室感染病例上报情况，发现漏报及时督促补报，定期分析科室感染发病情况，对高发感染部位、高风险因素提出针对性防控措施。负责本科室消毒隔离、手卫生、无菌操作、医疗废物分类处置等工作的日常自查，每月至少开展一次全面自查，建立自查台账，发现问题及时整改，对反复出现的问题分析根本原因，制定长效改进措施。负责落实多重耐药菌感染患者的防控措施，接到多重耐药菌检测报告后，立即对患者采取接触隔离措施，悬挂隔离标识，告知科室所有人员落实防控要求，患者出院后做好终末消毒。负责发现科室院感暴发隐患后第一时间报告医院感染管理科，配合开展流行病学调查与控制工作，落实各项防控措施，防止疫情扩散。负责对患者及家属开展院感防控知识的健康宣教，提高患者及家属的配合度，共同参与院感防控工作。医师院感职责严格遵守医院感染管理的各项规章制度，熟练掌握医院感染诊断标准，对确诊的医院感染病例及时、准确上报，不得迟报、瞒报。严格执行无菌操作技术规程，开展手术、穿刺、插管等侵入性操作时严格遵守无菌原则，减少侵入性操作的不必要使用，降低感染风险。严格落实抗菌药物合理使用相关规定，根据病原学检测结果与药敏试验结果合理选用抗菌药物，严格掌握围术期预防用抗菌药物的适应症、用药时机与疗程，避免滥用抗菌药物导致细菌耐药。负责落实多重耐药菌感染患者的防控措施，在诊疗过程中严格遵守接触隔离要求，对感染患者实施针对性诊疗，防止交叉感染。发现医院感染暴发隐患及时向科室感控小组或医院感染管理科报告，配合开展暴发调查与处置工作，积极参与院感防控培训与考核，主动学习院感防控新知识、新技能，提高防控能力。做好患者及家属的院感防控健康宣教，指导患者及家属配合落实防控措施。护士院感职责严格遵守医院感染管理的各项规章制度，熟练掌握手卫生、消毒隔离、无菌操作等防控技能，在护理工作中严格落实各项防控措施。负责做好患者的基础护理与专科护理，落实导管相关感染、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等的预防措施，每日评估导管留置必要性，协助医师尽早拔管，降低感染风险。负责做好病房环境、物品的清洁消毒工作，按要求定期更换床单被褥，对患者使用的体温计、血压计、听诊器等物品定期消毒，遇污染随时消毒，保持病房环境整洁卫生。严格按照规定分类收集、处置医疗废物，做好医疗废物的交接登记，防止医疗废物流失、泄漏。做好个人职业防护，接触传染病患者、污染物品时正确穿戴防护用品，发生职业暴露后及时采取应急处置措施并按规定上报。配合医师做好医院感染病例的上报工作，发现患者出现感染征象及时告知主管医师，协助开展标本采集与送检工作。参与科室院感自查与培训工作，主动学习院感防控知识，提高护理防控能力，对患者及家属开展院感防控健康宣教。医技人员院感职责检验科工作人员严格遵守生物安全管理规定，做好标本的采集、运送、检测、保存与处置工作，防止实验室感染与病原体扩散，及时、准确报告病原微生物检测结果与药敏试验结果，发现多重耐药菌、特殊病原体感染及时通知临床科室与医院感染管理科，协助开展院感暴发的病原学调查与溯源工作，定期对实验室环境、设备进行消毒，做好医疗废物分类处置。放射科、超声科、心电图科等医技科室工作人员负责做好检查设备、检查床、候诊区的清洁消毒工作，对接触患者的设备部件一人一消毒，防止交叉感染，合理安排检查顺序，感染患者优先安排在最后检查，检查结束后做好终末消毒，检查过程中做好个人防护，遵守手卫生规范。药剂科工作人员负责抗菌药物的供应、管理与合理使用指导，定期统计临床科室抗菌药物使用情况，向临床提供抗菌药物使用的咨询服务，配合开展抗菌药物合理使用培训与督导，做好消