基层医院医院感染管理制度

基层医院医院感染管理制度基层医院医院感染管理制度需紧密结合乡镇卫生院、社区卫生服务中心服务半径覆盖城乡结合部与行政村、诊疗场景涵盖常见病诊治、慢病管理、预防接种、老年康复、居家上门服务、村卫生所（社区卫生服务站）一体化管理的运行实际，针对人员配置相对精简、硬件条件存在短板、服务对象中老年与儿童群体占比高、感染防控风险点分散且隐蔽的特征，以“关口前移、全员覆盖、平急结合、务实可及”为核心原则，构建权责清晰、流程闭环、适配基层服务能力的感染防控体系，坚决杜绝交叉感染风险，切实发挥基层医疗卫生机构的网底哨点作用。要压实三级感控责任链条，避免基层机构常见的感控岗位“兼职凑数、权责悬空”问题。机构党政主要负责人作为医院感染管理第一责任人，需每月至少带队开展1次全院范围的感控巡查，牵头协调解决感控工作所需的人员编制、经费保障、物资储备、硬件改造等实际问题，严禁出现感控物资申请迟迟不批、感控岗位人员长期被抽调承担非感控任务的情况。实际开放床位20张以上的基层机构必须设立独立的医院感染管理科室，不得将感控职能挂靠在护理部、医务科等其他科室下代管，按照每20-25张实际开放床位配备1名专职感控人员的标准配齐岗位力量，人员需具备临床或护理专业背景、经过市级以上卫生健康部门组织的感控专项培训并考核合格；床位不足20张的机构需至少指定1名专职人员承担感控管理职责，不得安排日常需要顶班坐诊、值守护理岗位的业务人员兼职承担感控核心工作。机构层面要成立由临床、护理、检验、药学、后勤、设备、门诊、住院部、发热诊室、村站联络岗等条线人员组成的医院感染管理委员会，每季度固定召开感控专题会议，不得将专题会开成文件宣读会，每次会议需逐一梳理上一阶段排查发现的感控隐患，明确每一项问题的整改责任人、整改时限、验证标准，整改完成后逐一销号。各临床科室、医技班组、后勤部门、下属村卫生所（社区卫生服务站）需设立兼职感控员，感控员优先选择熟悉业务流程、责任心强的在岗人员担任，每周对责任区域的感控措施落实情况开展1次自查，每月参加机构统一组织的感控培训与工作例会，发现感控风险第一时间直接向感控科反馈，不得因科室管理干预迟报、瞒报风险。感控工作经费需纳入机构年度预算单列，按照不低于年度医疗收入0.5%的标准足额安排，专项用于感控物资采购、人员培训、监测采样、防护保障，不得挪作其他用途；专职感控人员享有与临床一线医护人员同等的绩效待遇、职称晋升倾斜政策，保障感控岗位人员的工作积极性，明确专职感控人员可直接叫停不符合感控规范的诊疗操作，相关科室与个人必须立即配合整改，不得推诿抵触。要牢牢守住重点环节全流程管控关口，全面适配基层日常诊疗场景特点。要把预检分诊与发热诊室作为哨点防控核心，预检分诊点设置在机构入口醒目位置，24小时安排经过感控培训的人员值守，不得出现“摆空桌、挂空牌、无人在岗”的情况，值守人员需熟练掌握流行病学史问询、体温筛查、呼吸道症状识别、口罩佩戴指导等基本技能，对发现的发热、干咳、咽痛等呼吸道症状患者，要第一时间通过专用通道引导至发热诊室就诊，全程避免发热患者与普通就诊人群产生动线交叉。发热诊室需结合基层机构的场地条件严格落实“三区两通道”设置要求，通过物理隔断划分清洁区、潜在污染区、污染区，分设医务人员通道与患者通道，不得出现医患共用通道、清洁区与污染区物品混放的问题；发热诊室配备的听诊器、血压计、体温枪等诊疗物品要专人专用，严禁拿到普通诊疗区域使用，每接诊1名患者需对高频接触表面开展即时消毒，留观区域严格执行单人单间要求，不得安排多名发热患者同室留观；严格落实首诊负责制，对所有发热患者必须开展呼吸道传染病抗原/核酸检测，详细登记患者基本信息、流行病学史、联系方式，发现可疑传染病病例第一时间向属地疾控部门上报，按照规范流程转诊至定点救治机构，转诊过程中指导患者规范佩戴N95口罩，使用专用转运车辆，转诊完成后对发热诊室、转运通道、转运车辆开展终末消毒。普通诊疗区域要严格落实“一医一患一诊室”要求，候诊区域设置一米线标识，引导就诊患者有序排队，杜绝诊室内多名患者围诊的情况；诊室每日定时通风不少于3次，每次通风时间不低于30分钟，诊桌、诊椅、门把手、电脑键盘、鼠标等高频接触表面每日采用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒不少于2次，遇血液、体液污染时立即采用2000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒30分钟后再做清洁处理。针对基层机构服务量较大的输液室，要严格划分配药区与输液区，配药区域医务人员操作时必须规范佩戴帽子、医用外科口罩、无菌手套，严格执行无菌操作规程，配好的液体需明确标注患者姓名、药物名称、配药时间，放置超过2小时的配制药液不得用于临床输液；输液操作严格落实一人一针一管一止血带要求，止血带使用后统一收集消毒，严禁一根止血带连续给多名患者使用；输液座椅每日消毒不少于2次，发现输液反应第一时间上报感控科，同步排查药液污染、操作不规范等潜在感控风险。住院区域要严格落实陪护、探视管理制度，住院患者原则上固定1名陪护人员，陪护人员需每日开展健康监测，存在发热、呼吸道、消化道感染症状的人员不得承担陪护职责；探视实行定时段管理，单次探视时间不超过30分钟，严禁学龄前儿童进入住院病房探视，不得允许陪护人员在病房内做饭、扎堆聚集；病房每日定时通风，床头柜、床栏、呼叫按钮、电源开关等高频接触表面每日擦拭消毒，患者出院、转院、死亡后必须对床单元开展终末消毒，床单、被罩等织物统一收集送洗衣房清洗消毒，床垫、被褥采用紫外线照射或床单元消毒机消毒后再收治新患者，严禁未做终末消毒直接安排新患者入住。针对基层机构常见的清创缝合、换药拆线、导尿、灌肠、留置针穿刺等侵入性操作，必须严格执行无菌技术操作规程，操作前规范落实手卫生，佩戴帽子、口罩、无菌手套，无菌物品严格执行一人一用一灭菌要求；开启的无菌溶液有效期不得超过4小时，铺好的无菌盘有效期不得超过4小时，高压灭菌的无菌包需逐包检查外包装完整性、灭菌指示带变色情况、失效日期，严禁使用过期、潮湿、包装破损的无菌物品；无菌物品存放区域需满足离地20cm、离墙5cm、离天花板50cm的存放要求，按照效期先后顺序摆放取用，避免出现物品积压过期。针对基层机构的重点功能科室，要制定适配服务场景的专项感控要求。开展小手术、清创、接生服务的手术室（外科处置室），需物理划分限制区、半限制区、非限制区，进入限制区必须更换专用手术鞋、手术衣，佩戴帽子、口罩，严禁穿着个人衣物进入手术间；手术器械严格执行一人一用一灭菌要求，高压灭菌过程每锅开展工艺、化学监测，每周开展生物监测，灭菌不合格的器械严禁用于手术；每台手术完成后对手术台、器械台、地面开展表面消毒，空气消毒30分钟以上再开展下一台手术，连台手术间隔时间不低于30分钟；接诊乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等感染性疾病患者手术时，需安排在当日最后一台开展，术后对手术间开展全面终末消毒，产生的医疗废物采用双层黄色医疗废物袋封装，明确标注感染性疾病类型。口腔科诊疗区域需严格落实牙科手机一人一用一灭菌要求，严禁采用消毒液浸泡方式替代高压灭菌，所有接触患者口腔黏膜、破损皮肤的诊疗器械必须达到灭菌水平，印模、托盘等重复使用物品清洗消毒后方可再次使用；诊疗过程中医师需佩戴护目镜、医用外科口罩、手套，每接诊1名患者更换一副手套，严格落实手卫生要求。检验科需严格落实生物安全管理要求，检验人员操作时穿工作服、戴手套，接触高危标本时佩戴护目镜、穿隔离衣；检验标本采用密闭容器转运，避免标本溢洒，检验后的标本、使用过的吸头、试管等物品经高压灭菌后按医疗废物处置；检验台面每日消毒不少于2次，发生标本溢洒时立即采用2000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒30分钟后再做清洁处理，纸质检验报告经表面消毒后再发放给患者。消毒供应室（点）需严格遵循器械回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查保养、包装、灭菌、储存、发放的全流程规范，严禁简化清洗环节，回收的带血渍、污渍的器械必须先经过手工初步清洗、超声清洗、管腔高压冲洗等流程，确保器械表面无残留有机物后再进入包装、灭菌环节；包装时每包内放置化学指示卡，包外粘贴化学指示胶带，标注灭菌日期、失效日期、打包人员、灭菌锅号锅次；灭菌设备每日开展BD试验，定期开展物理、化学、生物监测，灭菌后的物品存放在温湿度符合要求的无菌存放间，发放前逐一检查包装完整性与效期，不合格物品严禁发放到临床。预防接种门诊需严格落实疫苗冷链存储要求，接种操作执行一人一针一管，接种台每完成1名受种者接种后落实手卫生，接种产生的医疗废物按分类要求及时收集，接种区域每日按要求开展空气消毒与表面消毒。中医馆诊疗区域需严格落实器械消毒要求，针灸针优先使用一次性灭菌产品，重复使用的针灸针必须经高压灭菌，严禁采用酒精擦拭浸泡方式替代灭菌；拔罐器具使用后一人一用一清洗消毒，推拿床单一人一换，艾灸诊疗区域及时清理烟灰，避免交叉污染与消防安全隐患。洗衣房需严格落实织物分类清洗要求，普通患者被服、医务人员工作服、感染性疾病患者被服分机清洗，感染性疾病患者使用过的织物先采用消毒剂浸泡消毒后再清洗，清洗后的洁净织物存放在清洁库房，严禁与污染织物混放。要把好手卫生这一感控核心环节，彻底破解基层机构手卫生设施不足、依从性不高的问题。所有在岗人员，包括医生、护士、行政后勤人员、保洁、保安，只要接触患者、接触污染物品、开展诊疗操作，都必须严格落实手卫生要求。机构内所有诊室、治疗室、病房、走廊、电梯口、发热诊室等区域，必须配备齐全的手卫生设施，包括非手触式流动水洗手池、抗菌洗手液、一次性干手纸，洗手池专用，严禁在洗手池内清洗器械、倾倒污物；洗手液采用一次性容器盛放，严禁反复向未排空的容器内加注洗手液造成细菌污染，不得使用公用毛巾作为干手用品；所有诊疗点、查房治疗车、急救车必须配备合格的速干手消毒剂，定期检查效期，及时更换过期产品。要组织所有岗位人员熟练掌握手卫生“五个时刻”要求，即接触患者前、开展无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后必须落实手卫生，严禁以佩戴手套替代手卫生，摘除手套后必须按规范洗手或手消毒。感控科每月开展手卫生依从性抽查，临床医护人员手卫生依从率需达到95%以上，后勤、保洁、安保等辅助岗位人员手卫生依从率需达到90%以上；每季度开展手卫生效果采样监测，卫生手消毒后细菌菌落总数需≤10cfu/cm²，外科手消毒后细菌菌落总数需≤5cfu/cm²，采样不合格人员需重新参加培训与考核，直至达标。要在所有洗手池旁张贴规范的七步洗手法宣传海报，面向就诊患者、陪护人员开展手卫生宣传引导；冬季需为洗手池配备热水供应设施，严禁以无热水、天气冷为借口不落实手卫生要求。要严格落实消毒灭菌与隔离管理制度，把好消毒产品准入关，所有采购的消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品必须从正规渠道进货，严格索证索票，查验卫生许可批件、产品检测报告，严禁采购、使用无生产资质、无合格证明、过期失效的“三无”消毒产品；消毒产品入库时逐一登记生产日期、有效期、有效成分含量，存放在干燥通风的库房内。消毒剂配置需严格按照对应场景的浓度要求操作，采用量杯精准计量，不得凭感觉随意配置，普通环境表面消毒采用500mg/L含氯消毒剂，遇血液、体液等明显污染时采用2000mg/L含氯消毒剂，避免浓度过低达不到消毒效果、浓度过高腐蚀物品刺激呼吸道；配置好的含氯消毒剂需每日更换，使用前监测有效氯浓度，因含氯消毒剂挥发性强，放置时间过长有效浓度下降后不得继续使用。空气消毒需结合场景选择合适方式，无人员在场时可采用紫外线灯照射消毒，有人在场时采用人机共处的空气消毒机消毒，严禁在有人的场景下使用紫外线灯直接照射；紫外线灯每周用75%酒精擦拭表面灰尘，每半年监测一次辐照强度，辐照强度低于70μW/cm²时及时更换，每次消毒记录消毒时间、紫外线灯累计使用时长。隔离管理需严格遵循病原体传播途径落实对应措施，呼吸道传染病患者需规范佩戴医用防护口罩，加强通风，保持安全距离；接触传播疾病患者需在诊疗时佩戴手套、穿隔离衣，诊疗结束后落实手卫生；肠道传染病患者需做好排泄物、呕吐物的消毒处理，防范粪口传播。发现法定传染病患者需第一时间按要求采取隔离措施，不具备隔离救治条件的及时转诊，严禁将传染病患者与普通患者混住造成交叉感染。强化多重耐药菌感染患者管理，发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、多重耐药鲍曼不动杆菌等多重耐药菌感染患者时，需在病房门口张贴接触隔离标识，尽量安排单间收治或同病原菌患者集中收治，诊疗用品专人专用，接触患者时佩戴手套、穿隔离衣，患者出院后严格落实终末消毒。加强保洁人员的消毒作业管理，针对保洁人员年龄偏大、感控知识薄弱的特点开展专项实操培训，明确保洁工具分区使用要求，采用红、黄、绿三色标识区分污染区、半污染区、清洁区使用的抹布、拖把，使用后统一清洗消毒、分区晾晒，严禁用擦拭卫生间的抹布、拖把擦拭诊桌、病房地面，造成人为的污染扩散。要规范医疗废物与污水处理流程，破解基层机构医疗废物分类不清、处置不规范、污水直排的问题。医疗废物严格按照感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物分类收集，严禁将生活垃圾与医疗废物混放；各诊疗点配备带盖的医疗废物桶，套标准黄色医疗废物袋，损伤性废物直接放入专用锐器盒，锐器盒盛装至3/4容量时及时封口，医疗废物袋盛装至3/4容量时采用鹅颈结方式严密封口，粘贴标签注明产生科室、日期、废物类别、责任人；安排经过专项培训的专职人员每日定时到各科室收集医疗废物，称重后建立交接登记台账，登记资料留存3年备查；医疗废物暂存点需远离诊疗区、生活区、食堂，具备防鼠、防蝇、防渗漏、上锁封闭的管理要求，严禁无关人员进入，严禁医疗废物流失、泄露；所有医疗废物统一交由具备资质的医疗废物集中处置单位转运处置，严格执行转移联单双签字制度，严禁任何个人、科室私自倒卖、丢弃医疗废物，未被患者血液、体液污染的输液瓶（袋）统一交由具备资质的可回收物处置机构回收，严禁回流至食品、生活用品加工领域，被污染的输液瓶（袋）一律按感染性废物处置；手术切除的病理组织、接生过程中产生的病理性废物，需放入专用病理收集容器，按照医疗废物处置流程管理，存在传染病风险的胎盘严禁交由家属自行处理。医疗机构污水处理设施需保持稳定运行，安排专人负责定期投加消毒剂，每日监测出水余氯含量，定期开展粪大肠菌群、肠道致病菌检测，确保污水达标排放，严禁未经处理的污水直接排入市政管网或自然水体；污水处理站工作人员作业时需佩戴手套、胶靴，做好个人防护，污水处理产生的污泥按危险废物要求规范处置，严禁随意清掏用作农肥。要健全职业暴露防护与医务人员健康管理机制，为所有岗位人员配齐符合标准的个人防护用品，包括医用外科口罩、N95口罩、帽子、手套、隔离衣、防护服、护目镜、防护面屏等，防护用品放置在方便取用的位置，严禁锁在库房中影响应急使用。定期组织所有人员开展职业暴露处置流程培训，明确发生针刺伤、黏膜暴露等职业暴露时，要立即按照“近心端向远心端挤血、流动水持续冲洗、碘伏消毒”的流程规范处置，第一时间上报感控科，由感控科根据暴露源的传染病筛查结果，及时为暴露人员开展相关检测、预防性用药、定期随访，建立职业暴露登记台账，严禁发生职业暴露后瞒报、迟报，避免因处置不及时造成血源性病原体感染。落实医务人员年度健康体检制度，为所有在岗人员（包括保洁、保安、村医等编外、下属站点人员）每年开展一次健康体检，将乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血源传播性疾病纳入体检项目，对乙肝表面抗体阴性的人员免费接种乙肝疫苗，根据岗位风险为呼吸道传染病诊疗岗位、检验岗位人员接种流感、肺炎等相关疫苗；合理安排人员排班，避免医务人员长期超负荷疲劳作业，减少因注意力不集中引发的职业暴露风险。针对新入职人员，必须在入职时开展感控知识与职业防护专项培训，考核合格后方可上岗；针对保洁、安保等后勤辅助岗位人员，采用通俗易懂的实操演示方式开展培训，避免纯理论讲解，确保所有人员掌握基本的防护技能。要完善感控监测与风险隐患排查机制，常态化开展医院感染病例监测，临床医师发现住院患者出现医院感染情况时，需在24小时内上报感控科，感控科定期对医院感染病例数据进行汇总分析，梳理感染高发的科室、环节，查找感染诱因，及时采取针对性干预措施，严禁瞒报、漏报医院感染病例，避免因监测不到位引发聚集性感染。每季度开展环境卫生学监测，对重点科室的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、使用中消毒液进行采样检测，对采样不合格的点位立即追溯原因，从消毒流程、操作规范等方面落实整改，整改后重新采样验证消毒效果。落实消毒灭菌效果监测要求，对高压灭菌器、空气消毒机、紫外线灯等消毒设备按要求开展日常监测与定期校验，确保消毒设备运行正常。建立常态化风险隐患排查机制，感控科每日下科室开展日常巡查，机构每月组织一次全院范围的感控隐患拉网式排查，重点排查手卫生设施配备、消毒产品效期、无菌物品管理、医疗废物分类、发热诊室运行、陪护制度落实等方面存在的问题，对排查发现的隐患建立问题台账，实行销号管理，对反复出现同类问题的科室与个人，纳入绩效考核扣分。制定聚集性医院感染应急处置预案，当短时间内发现3例及以上同种同源感染病例时，立即启动应急响应，第一时间向属地卫生健康行政部门、疾控部门报告，配合开展流行病学调查，通过临时封控风险区域、强化消毒隔离、筛查感染人员、阻断传播链条等措施控制感染扩散，严禁迟报、瞒报聚集性感染事件。要落实村卫生所（社区卫生服务站）一体化感控管理责任，发挥基层医院对下属站点的技术指导作用，建立感控包干责任制，每名专职感控人员包干负责若干个村卫生所、社区卫生服务站，每月至少下沉站点开展1次现场巡查指导，帮助站点梳理预检分诊、消毒隔离、手卫生、医疗废物处置、传染病报告等环节的风险隐患。每季度组织村医、社区站医务人员开展一次感控实操培训，重点讲解消毒液配置、常用物品消毒方法、发热患者识别转诊、医疗废