《原发性肝癌诊疗指南（2026 年版）》核医学诊疗更新解读

《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》核医学诊疗更新解读【摘要】原发性肝癌尤其是肝细胞癌是我国高负担恶性肿瘤之一，发病率和病死率均居前列，人群肝癌5年相对生存率仅为14.4%，诊断时为中期和晚期比例达50%以上。因此，早期发现、准确分期和规范化治疗对改善患者预后至关重要。核医学在原发性肝癌诊断、分期、疗效评价及治疗管理中具有重要作用。国家卫生健康委员会近期发布《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》，其中核医学部分出现较重要更新。本文拟对2026版指南中核医学相关更新内容进行解读，以加深对肝癌核医学诊疗新进展的认识，并为临床实践提供参考。【关键词】肝肿瘤；癌，肝细胞；正电子发射计算机断层摄影术；体层摄影术，发射型计算机，单光子；核医学；放射栓塞；指南；解读原发性肝癌尤其是肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）是我国恶性肿瘤防治中的重点疾病，人群肝癌5年相对生存率仅为14.4%，诊断时为中期和晚期比例超过50%[1]。与《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》[2]相比，《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》[1]（以下分别简称为2024版指南、2026版指南）在预防、筛查、影像诊断、分期、综合治疗和疗效评价等方面均有更新，其中核医学板块的变化尤为值得关注。从正文结构看，2026版指南首次写入68Ga标记的磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC-3）PET/CT与99Tcm-DP-FAPISPECT/CT；在治疗部分，将选择性内放射治疗（selectiveinternalradiationtherapy，SIRT）从既往附录提升为独立的规范化章节，明确术前血管解剖评估、99Tcm聚合白蛋白模拟、术中实施、术后核医学剂量评估及影像随访流程。这一变化提示肝癌核医学正在从影像学的补充选项逐步转向多学科综合诊疗中的关键支点。本文拟围绕诊断与治疗两部分，对2026版指南中核医学更新进行系统评述，并讨论其趋势与临床启示。1诊断部分：纳入新型分子影像探针的价值2026版指南并未改变肝癌临床确诊仍以动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及钆塞酸二钠增强MRI为主体的基本框架，但核医学在诊断端的定位出现明显外延扩展。一方面，18F-FDGPET仍主要用于全身分期、再分期、疗效评价、预后判断及活检定位；另一方面，2026版指南进一步纳入更具HCC生物学特异性的GPC-3PET/CT，以及更具资源可及性的99TcmDP-FAPISPECT/CT。1.1GPC-3PET/CT：HCC特异性分子影像进入指南视野GPC-3是一种细胞表面硫酸乙酰肝素蛋白聚糖，在约70%~80%的HCC中过表达，而在正常成人肝组织及多数良性肝病变中几乎不表达。同时，GPC-3还参与Wnt/β-catenin、Hippo-YAP和Hedgehog等关键信号通路，与肿瘤增殖、侵袭及不良预后密切相关[3]。因此，2026版指南指出GPC-3PET/CT肝脏低本底有望提高肝癌诊断及分期敏感度，也是首次将HCC特异性分子显像写入国家级临床诊疗路径。目前GPC-3PET的临床证据仍以早期转化研究为主。124I-codrituzumab是124I标记的全长抗GPC-3，是首次GPC-3靶向成像应用于临床的探针，肿瘤摄取较好，但长循环时间、较高辐射暴露及成像窗口滞后使其应用受到限制。Poot等[4]报道68Ga-RAYZ-8009是GPC-3靶向的PET显像探针，病灶摄取较高、正常肝清除快速，约1h即可获得良好的肿瘤/肝脏对比，为特异性诊断提供了临床可行性证据。Dickerson等[5]开展的人源化89Zr-GPC-3免疫PET先导研究进一步证明GPC-3靶向显像在人体验证中的可实施性。Lin等[6]开发的68Ga-XH-06探针在小动物中有较好摄取，8例患者接受68Ga-XH-06PET/MR扫描，未观察到不良事件，可以检出亚厘米HCC病变，具有高成像对比度。此外，90Y、177Lu及225Ac等治疗性核素与GPC-3配体结合后的临床前研究，也提示GPC-3可能成为HCC核素诊疗一体化的重要入口[7]。目前，GPC-3PET/CT仍处于临床前研究向临床标准化的过渡阶段，其优势在于靶向性强，更符合HCC精准分型和早期分子识别的方向。但现有临床证据样本量仍较小，且尚缺乏大样本、组织学证实及与增强CT和MRI头对头比较的研究。总之，GPC-3PET/CT已经显示出显著前景，还可能成为HCC诊疗一体化路径中的关键入口，但距离形成可普遍推广的临床规范仍有距离。1.299Tcm-DP-FAPISPECT/CT：SPECT/CT在肝癌中的新入口2024版指南对SPECT/CT的表述主要停留在设备层面，即其较传统SPECT的解剖定位能力和诊断准确性更高[2]；而2026版指南首次明确提出99TcmDP-FAPISPECT/CT显像可用于肝癌诊断[1]。FAPI类探针靶向成纤维细胞活化蛋白（fibroblastactivationprotein，FAP），主要表达于肿瘤相关成纤维细胞及组织修复和纤维化的相关间质细胞。FAP阳性间质成分是HCC、肝内胆管癌及纤维化背景肝脏肿瘤微环境的重要组成部分。在PET层面，FAPI显像对肝癌等消化系统肿瘤，特别是间质成分丰富病灶的检出效能已得到较多研究支持[8]。然而PET/CT成本较高，68Ga标记探针在多数机构仍依赖68Ge/68Ga发生器，发生器供应和使用条件限制了其普及。相比之下，SPECT/CT在我国核医学科室中的设备覆盖率更高，因此开发SPECT/CT新型探针具有可及性与成本优势。Zhou等[9]的前瞻性研究显示，99Tcm-DP-FAPI定量SPECT/CT在消化系统肿瘤原发灶检出方面具有较高敏感度，并具备初步分期价值。与68Ga-FAPI-04相比，在1例肝癌患者中两者均可检出原发灶；但在淋巴结和远处转移病灶层面，99Tcm-DP-FAPISPECT/CT的特异度仍有待提升。99Tcm-DP-FAPISPECT/CT检测21个淋巴结，敏感度和特异度分别为32.8%和10.9%；68GaFAPI-04检测57个淋巴结，敏感度和特异度分别为89.1%和67.2%[9]，99Tcm-DP-FAPISPECT/CT的直接HCC证据也较有限[9-10]。尽管99Tcm-DP-FAPISPECT/CT写入指南具有很强的现实指向意义，为尚不具备FAPIPET常规开展条件的中心提供了一个更贴近中国医疗资源结构的入口，但目前仍然难以取代18F-FDGPET/CT。FAP并非HCC特有靶点，肝纤维化、肝硬化及炎症修复过程本身也可能产生背景摄取。此外，目前真正针对HCC原发灶、微小病灶、门静脉癌栓及术后复发场景的高质量证据仍不足。SPECT/CT空间分辨率与定量一致性仍落后于PET，对于小病灶诊断应参照多模态显像对照。2治疗部分：SIRT规范化管理路径与2024版指南相比，2026版指南在局部治疗部分对SIRT做出显著结构性调整，并系统规定了适用人群、禁忌证、术前模拟、剂量约束、实施流程、不良反应及疗效评价[1]。以上表明SIRT不仅是肝癌治疗谱系中的可讨论技术，已开始成为具有流程化规范和多学科共识支持的正式治疗选项。2.1SIRT适用人群与临床应用范围2026版指南对SIRT适用人群的界定较2024版指南明显细化。2026版指南明确要求患者肝功能Child-PughA或B级、美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分（EasternCooperativeOncologyGroupPerformanceStatus，ECOGPS）0~2分，并将适应场景细分为：因合并症不能或不愿接受根治性治疗的中国肝癌分期方案（ChinaLiverCancerStaging，CNLC）Ⅰa~Ⅱa期患者；因未来残肝不足而无法切除的CNLCⅠb、Ⅱa期患者；肝移植前桥接治疗；多发病灶、高肿瘤负荷、门静脉癌栓的CNLCⅡb、Ⅲa期患者；以及伴肝外转移、可联合系统治疗实施姑息性治疗患者。2026版指南同时系统列出禁忌证，包括Child-PughC级、严重凝血障碍、严重感染、预期生存期不足3个月、ECOGPS>2分、不可纠正的危险分流、肺吸收剂量超限及正常肝组织受照剂量过高，强调了临床应用范围与规范开展[1]。SIRT目前已成为早期HCC患者的潜在局部治疗方法，尤其适合不能手术或消融患者。近年研究发现SIRT在不同巴塞罗那肝癌临床分期中总体安全可行，需根据肿瘤负荷、血管侵犯、治疗目标和肝功能状态进行个体化整合，有望在复杂HCC治疗中发挥作用[11-13]。2.2SIRT实施流程、剂量学评估与疗效评价2026版指南在SIRT流程化管理方面体现了核医学影像的关键作用，形成从术前分流评估、术中剂量实施到术后影像随访的闭环管理思路。2026版指南明确提出：SIRT治疗前需完成血管解剖评估、可疑危险分支处理、99Tcm聚合白蛋白模拟和SPECT/CT分布评估；治疗中需根据肿瘤剂量、非瘤肝剂量及肺分流情况计算剂量；治疗后需及时开展核医学检查评估靶区与危及器官剂量，并在后续随访中结合增强CT/MRI和必要时PET/CT进行疗效评价。即通过核医学沉积分布实现精准给药剂量预估，并借助后续影像学随访追踪持续的生物学应答，最终量化真实治疗效果[14-15]，体现SIRT的精准内放射治疗特点。近年来剂量学研究快速发展，为2026版指南的这一更新提供了循证支撑[16]。肿瘤吸收剂量与后续治愈性治疗机会和生存结局密切相关[17]。Lee等[18]报道，个体化剂量学已成为提高肿瘤控制率、降低正常肝脏毒性的关键方向。Muglia等[19]对长期结局研究显示，放射反应和总体生存与治疗后影像学控制程度密切相关，进一步支持精准剂量学在临床中的推广价值。2.3SIRT联合治疗趋势2026版指南在对SIRT联合治疗方面，不仅保留了其在降期、桥接和放射性肝段/肝叶切除中的作用，还纳入SIRT与系统治疗联用的探索性证据。SIRT不仅可以提供局部内照射治疗，还可能通过诱导肿瘤抗原释放、促进免疫原性细胞死亡和重塑肿瘤免疫微环境，为免疫检查点抑制剂提供协同基础[20]。90Y树脂微球放射栓塞后序贯nivolumab研究提示，该方案安全性可接受，并显示出改善晚期HCC客观缓解率的潜力[21]。Huang等[22]报道SIRT或经导管动脉化疗栓塞术联合仑伐替尼及PD-（L）1抑制剂治疗高肿瘤负荷HCC的多中心回顾性倾向评分匹配研究，为SIRT联合系统治疗提供了进一步临床依据。SIRT与系统治疗联用已由探索性尝试逐步发展为HCC综合治疗的重要方向，但证据仍以单臂、回顾性和早期前瞻性研究为主，也缺乏依据药物类别制订差异化标准联用方案。其最佳适用人群、给药顺序及标准化围治疗期管理仍有待更高等级前瞻性研究进一步明确。此外，166Ho微球因兼具治疗性β射线和可用于SPECT/MRI示踪的物理特性，是90Y微球之外有前景的替代方案[23]。尽管2026版指南在正文中明显提升了SIRT的地位，发现其在特定患者中展现出有前景的治疗价值，但不同微球类型、剂量学模型、影像评价体系及联合方案间尚缺乏完全统一的标准。因此，2026版指南以更清晰的适应证、更完整的流程管理和更严格的风险边界，使其成为肝癌局部治疗谱系中更具可操作性的组成部分。3结束语2026版指南在核医学板块的更新，代表肝癌管理理念的一次重要推进。GPC-3PET/CT的写入，标志着核医学特异性分子显像开始进入临床指南视野；99Tcm-DP-FAPISPECT/CT的纳入，提示SPECT/CT在新探针支持下有望获得新的临床生命力；SIRT成为独立章节，则推动核医学参与治疗和治疗质量控制。然而，无论是GPC-3PET/CT还是99Tcm-DP-FAPISPECT/CT，目前均尚未进入HCC临床确诊标准；而SIRT的推广亦高度依赖患者选择、剂量学评估和多学科诊疗团队协作。2026版指南仍然保留了必要的证据边界。因此对核医学而言，仍然需要推动显像能够解决临床决策问题、治疗能够被影像严格量化和验证等工作。参考文献[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司.原发性肝癌诊疗指南(2026年版)[J].中国医学影像学杂志,2026,34(5):473-507.DOI:10.3969/j.issn.1005-5185.2026.05.001.[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司.原发性肝癌诊疗指南(2024年版)[J].协和医学杂志,2024,15(3):532-558.DOI:10.12290/xhyxzz.2024-0304.[3]ZhouF,ShangW,YuX,etal.Glypican-3:apromisingbiomarkerforhepatocellularcarcinomadiagnosisandtreatment[J].MedResRev,2018,38(2):741-767.DOI:10.1002/med.21455.[4]PootAJ,LapaC,WeberWA,etal.68Ga-RAYZ-8009:aglypican-3-targeteddiagnosticradiopharmaceuticalforhepatocellularcarcinomamolecularimaging-afirst-inhumancaseseries[J].JNuclMed,2024,65(10):1597-1603.DOI:10.2967/jnumed.124.268147.[5]DickersonLK,LehnertAL,HamlinDK,etal.Pilotstudyofhumanizedglypican-3-targetedzirconium-89immuno-positronemissiontomographyforhepatocellularcarcinoma[J].EJNMMIRes,2024,14(1):74.DOI:10.1186/s13550-024-01134-1.[6]LinZ,LiM,PanZ,etal.Glypican-3-targetedPETimagingforprecisediagnosisofhepatocellularcarcinoma:frombenchtobedside[J].ClinCancerRes,2026,32(3):550-561.DOI:10.1158/1078-0432.ccr-25-1856.[7]FilippiL,FrantellizziV,UrsoL,etal.Targetingglypican-3inlivercancer:groundbreakingpreclinicalandclinicalinsights[J].Biomedicines,2025,13(7):1570.DOI:10.3390/biomedicines13071570.[8]MoriY,DendlK,CardinaleJ,etal.FAPIPET:fibroblastactivationproteininhibitoruseinoncologicandnononcologicdisease[J].Radiology,2023,306(2):e220749.DOI:10.1148/radiol.220749.[9]ZhouC,LiG,QuanZ,etal.Prospectivestudycomparing99mTcDP-FAPIquantitativeSPECT/CTwith68Ga-FAPI-04PET/CTinpatientswithgastrointestinaltumors[J].MolPharm,2024,21(10):5297-5304.DOI:10.1021/acs.molpharmaceut.4c00783.[10]RuanQ,ZhouC,WangQ,etal.Asimplekitformulationforpreparationandexploratoryhumanstudiesofanovel99mTclabeledfibroblastactivationproteininhibitortracerforimagingofthefibroblastactivationproteinincancers[J].MolPharm,2023,20(6):2942-2950.DOI:10.1021/acs.molpharmaceut.2c01094.[11]GiguetB,ArtruF,JeddouH,etal.LivertransplantationinunresectableintrahepaticcholangiocarcinomafollowingneoadjuvantchemotherapyandSIRT[J].JHEPRep,2026,8(7):101830.DOI:10.1016/j.jhepr.2026.101830.[12]VigneronP,FranzèMS,ChalayeJ,etal.SelectiveinternalradiationtherapyacrossBarcelonaClinicLiverCancer(BCLC)stagesofhepatocellularcarcinoma:literaturereview[J].HepatobiliarySurgNutr,2024,13(6):974-990.DOI:10.21037/hbsn-23-504.[13]ReigM,Sanduzzi-ZamparelliM,FornerA,etal.BCLCstrategyforprognosispredictionandtreatmentrecommendations:the2026update[J].JHepatol,2026,84(3):631-654.DOI:10.1016/j.jhep.2025.10.020.[14]GongH,ChengY,LiQ,etal.Thepredictivevalueof18F-FAPIPET/CTandvoxel-basedtumorabsorbeddosefortheresponseandclinicaloutcomeofunresectablehepatocellularcarcinomapatientstreatedwithYttrium-90resinmicrosphereselectiveinternalradiationtherapy[J].EurJNuclMedMolImaging,2026,53(6):3862-3876.DOI:10.1007/s00259-025-07717-x.[15]ZeimpekisKG,MercolliL,ContiM,etal.90Ypostradioembolizationclinicalassessmentwithwhole-bodybiographvisionquadraPET/CT:imagequality,tumor,liverandlungdosimetry[J].EurJNuclMedMolImaging,2024,51(7):2100-2113.DOI:10.1007/s00259-024-06650-9.[16]MansouriZ,SalimiY,WolfNB,etal.CT-freeattenuationandMonte-Carlobasedscattercorrection-guidedquantitative90YSPECTimagingforimproveddosecalculationusingdeeplearning[J].EurJNuclMedMolImaging,2025,52(9):3484-3499.DOI:10.1007/s00259-025-07191-5.[17]ChenK,TongAKT,MoeFNN,etal.Theimpactofradiationdoseandtumourburdenonoutcomesinhepatocellularcarcinoma:11-yearexperienceina413-patientcohorttreatedwithyttrium-90resinmicrosphereradioembolisation[J].LiverCancer,2024,14(2):158-179.DOI:10.1159/000541539.[18]LeeIJ,KimHC.Optimizingyttrium-90radioembolizationdosimetryforhepatocellularcarcinoma:aKoreanperspective[J].KoreanJRadiol,2025,26(7):688-703.DOI:10.3348/kjr.2025.0308.[19]MugliaR,DeGiorgioM,MarraP,etal.Long-termoutcomesofYttrium-90transarterialradioembolizationforpatientswithhepatocellularcarcinoma[J].EurJNuclMedMolImaging,2025,52(9):3114-3124.DOI:10.1007/s00259-025-07185-3