十二章肾功能检查

第十二章肾功能试验本章内容第一节：概述第二节：血清尿素测定第三节：血清肌酐测定第四节：血清尿酸测定第五节：内生肌酐清除率试验第一节概述概述肾功能试验：主要用于评价肾脏的排泄功能和疾病时肾脏的受损程度。肾功能检查的目的：1、明确有无肾功能损伤2、肾脏损伤的程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及）3、借以制定治疗方案4、观察其动态变化，判断预后肾脏的解剖肾单位结构图示意图

肾单位肾小体肾小管肾小球肾小囊近端小管细段远端小管近曲小管降支粗段远曲小管升支粗段髓襻肾单位结构及功能滤过功能重吸收：2/3水电介质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位肾脏的排泄功能：排泄（泌尿）功能：排出机体代谢产物和异物调节功能：

①水和体液渗透压、体液量；②电解质平衡③调节酸碱平衡；内分泌功能：肾素：参与动脉血压调节促红细胞生成素：参与骨髓RBC生成，2，5-羟VD3在近端小管1-α羟化酶作用下转化成1，25—二羟VD3（1，25—二羟胆钙化醇）,调节钙的吸收和血钙水平激肽、前列腺素：参与局部或全身血管活动调节

人体的排泄器官及其排泄物

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━排泄器官排泄物───────────────────────

肾脏水、尿素、肌酐、盐类、药物、毒物、色素等肺脏

co2、水、挥发性药物等皮肤及汗腺水、盐类、少量尿素等消化道钙、镁、铁、磷等无机盐,

胆色素,毒物等唾液腺重金属、狂犬病毒等

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━滤过概念:血液流经肾小球时，血浆中的水和小分子物质经

过滤过膜进入肾小囊腔形成原尿的过程。滤过基本条件：

1.半透膜

2.滤过动力——膜两侧必须存在滤过压

（有效滤过压）（一）肾小球的滤过作用衡量肾小球滤过功能的指标：肾小球滤过率（GFR）：

指单位时间内两肾生成的原尿量。正常成人安静时，约为125ml/min.滤过分数：指肾小球滤过率与每分钟的肾血浆流量的比值。

肾血浆流量为660ml/min滤过分数＝125/660×100%＝19%有效滤过压滤过膜的面积和通透性肾血浆流量:肾血浆流量与肾小球滤过率呈正变关系。影响肾小球滤过的因素*滤过膜及其通透性——滤过屏障外层中层内层水分子阳离子葡萄糖小分子阴离子白蛋白

滤液组成机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。*（二）肾小管与集合管的重吸收重吸收:指小管上皮细胞将原尿中某些成分

重新摄回血液的过程。重吸收的第一段：近曲小管

(主要部位)

肾阈：能够被重吸收的物质在小管液中浓度过高，超

过肾小管重吸收能力在尿中出现。

近曲小管液渗透压与血浆保持等渗几乎全部的葡萄糖、氨基酸65～70%的水和Na+、K+、Cl-Ca、P、尿素部分重吸收肌酐完全不吸收吸收重吸收的第二段：髓绊

降支对水的通透性很高水的重吸收>NaCl的重吸收髓绊升支对水的通透性很低

但对NaCl的重吸收高重吸收的第三段：远曲小管远曲小管能继续重吸收水和Na+,远曲小管的重吸收作用受抗利尿激素(ADH)和醛固酮的调节和控制,属于调节性重吸收,对维持机体内环境的相对恒定具有重要意义.肾脏疾病的实验室检查尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生化检查（蛋白、酶学）肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查

肾素－血管紧张素系统激肽释放酶－激肽系统前列腺素

1,25-二羟胆骨化醇三、肾功能试验的选择与评价

肾功能试验除反应肾脏本身病变外，常常还受各种肾外因素的影响，如心功能不全、水肿、休克、贫血、肾后梗阻、药物等。因此，在临床判断时，必须结合临床实际情况。（一）肾功能试验方法的选择功能定位精密试验常用检查法肾小球滤过功能菊粉清除率内生肌酐清除率（Ccr)血清尿素测定血清肌酐测定血清尿酸测定近曲小管排泄功能、重吸收功能最大排泌量试验葡萄糖最大重吸收量试验酚红排泌量试验尿氨基酸排泄量尿葡萄糖排泄量尿磷酸盐排泄量远曲小管水电解质调节功能自由水清除率（H2O)尿浓缩稀释试验尿比重尿渗量肾血管和肾血流酸碱平衡功能碘锐特清除率肾血管造影肾同位素扫描

血尿PH测定肾血浆流量肾血流量肾小球滤过分数（二）主要肾功能试验的评价1、尿素测定

检查肾小球滤过功能的试验主要用于肾功能障碍晚期或严重损害，对氮质血症和尿毒症诊断有特殊价值，但对早期诊断无意义。方法简便，但敏感性差2、内生肌酐清除率

反应肾小球滤过功能的试验可粗略估计有效肾单位数量敏感性较尿素高，方法简单，试验干扰因素较少临床上常用于测定肾功能损害较好的定量试验之一3、菊糖清除率和对氨基马尿酸清除率

菊糖清除率反应肾小球滤过功能对氨基马尿酸清除率反应肾血流量操作复杂，会给患者带来一定的痛苦临床上不作为常规的肾功能试验，一般只在研究工作中应用（二）主要肾功能试验的评价4、血清肌酐、肌酸测定

在严重肾功能不全尿量明显减少时，血清肌酐、肌酸测定在一定程度上可帮助判断肾功能损害的程度5、酚红排泌试验由于受肾血流量影响，中等以上程度肾损害时酚红排泌量试验才有所改变可反映近曲小管功能虽敏感性差，但操作简便，曾广泛在临床上应用。6、肾小管的最大功能试验属于对肾小管功能进行定量的试验，是肾小管功能的重要指标。反映有效肾单位总数试验方法准确性好、灵敏度高，但操作繁琐，要求条件高。

不适用于临床常规肾功能试验。第二节血清尿素测定概述尿素(Urea，ure)是哺乳动物蛋白质分解代谢的终产物。在肝脏通过鸟氨酸循环合成主要由肾脏排泄由于尿素的分子量小又易于溶解，扩散力极大故脑脊液、浆膜腔积液、唾液、汗液中的尿素浓度基本一致血尿素浓度主要受肾功能和蛋白质摄入量和分解代谢情况的影响。测定方法1、直接法如：二乙酰-肟法2、间接法如：脲酶比色法酶偶联法电导法离子选择电极法指示染料法脲酶比色法

【原理】

脲酶尿素+H2O氨基甲酸+NH3

自发安基甲酸NH3+CO2

OH-NH3+NaClO游离型吲哚酚（蓝色）

亚硝基铁氰化钠【试剂与器材】1、酚显色剂2、碱性次氯酸钠溶液3、脲酶贮存液4、脲酶应用液5、尿素标准贮存液6、尿素标准应用液7、器材试管、试管架、刻度吸管、37℃恒温水浴箱、分光光度计实践步骤

加入物（ml）

测定管

标准管空白管

脲酶应用液1.01.01.0

血清0.01

-

-

尿素标准液

-

0.01-蒸馏水--0.01

混匀，在37℃恒温水浴箱中保温15min酚显色剂

5.0

5.05.0碱性次氯酸钠

5.05.05.0

混匀后，置37℃水浴保温20min，用分光光度计在波长620nm处，以空白管调零，读取各管吸光度。

计算

测定管吸光度尿素（mmol/L）=

------------

×5（mmol/L）

标准管吸光度参考范围

1.78~7.14mmol/L注意事项1、若用血浆测定尿素时应避免用高浓度氟化物、草酸盐作抗凝剂，因其能抑制尿素酶活性，引起结果假性偏低。2、空气中氨对试剂或玻璃器皿的污染可使结果偏高，使用铵盐抗凝剂也可使结果偏高。3、本法亦能测定尿液中的尿素，但需将尿液稀释并去除尿中游离铵盐。临床意义生理性因素血清尿素的浓度与摄入的蛋白质量密切相关。血浆中尿素增高见于：肾前性因素：肾血流量不足；体内蛋白质分解过盛；主要见于心力衰竭、消化道或手术大出血、创伤等疾病引起的休克和剧烈呕吐、幽门梗阻、肠梗阻肾脏疾病：尿素轻度升高（>7.0mmol/L）;中度增高（17.9～21.4mmol/L）；尿毒症时尿素>21.4mmol/L。主要见于慢性肾炎、严重肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤等疾病肾后性因素：肾小管内高压，肾小管内尿素逆流扩散入血液。见于前列腺增生、

尿路结石、尿路狭窄等。临床意义

尿素减少：1、血液稀释2、严重肝病

二乙酰一肟法【原理】

尿素与二乙酰在酸性环境中加热可缩合成红色的二嗪衍生物，颜色深浅与尿素含量成正比。因二乙酰不稳定，故通常用二乙酰一肟代替，它与强酸作用，产生二乙酰。后者再与尿素反应，缩合生成红色的二嗪衍生物。

【试剂与器材】1、酸性试剂2、二乙酰一肟溶液3、尿素标准贮存液6、尿素标准应用液7、器材试管、试管架、刻度吸管、37℃恒温水浴箱、分光光度计【操作步骤】加入物(ml)

测定管

标准管空白管血清0.02

-

-

尿素标准液

-

0.02-

蒸馏水--0.02二乙酰一肟溶液0.50.5

0.5酸性试剂5.05.05.0

各管混匀后，置沸水中加热12min，取出置冷水中冷却5min，分光光度计波长540nm，以空白管调零比色，读取各管吸光度。计算

测定管吸光度尿素（mmol/L）=

------------

×5（mmol/L）

标准管吸光度参考范围

1.78~7.14mmol/L【注意事项】1．试剂中加入硫氨脲和镉离子可增加显色强度和色泽的稳定性，还可消除

羟胺的干扰，但仍有轻度退色现象，故应及时比色。2．尿液中尿素亦可用此法测定，但因尿液中尿素浓度较高，需将尿液作50

倍以上稀释后再行测定。3．尿素浓度以前习惯用尿素氮表示，尿素分子中含有二个氮原子，因此

1mmol/L尿素等于2mmol/L尿素氮。世界卫生组织推荐使用尿素，并以

mmol/L表示浓度单位，我国卫生部也已规定一律使用尿素，不再使用尿

素氮一词。【临床意义】

1．血液尿素浓度增高，可分生理性与病理性因素二个方面。

(1)生理性因素：高蛋白的饮食可引起血清尿素浓度和尿液排出量显著增高。血清尿素浓度男性比女性高0.3～0.5mmol/L，且随年龄增加有增高的倾向。成人日间生理变异平均为0.63mmol/L。

(2)病理因素：1)肾前性：最重要的是失水而导致血液浓缩，可引起肾血流量减少，肾小球滤过率减低而致血液尿素浓度增加。常见于剧烈呕吐、幽门梗阻、肠梗阻、长期腹泻；消化道大量出血后等。2)肾性：肾小球肾炎、肾病晚期、肾功能衰竭、慢性肾盂肾炎及中毒性肾炎等影响肾小球滤过的疾病，都可使血液尿素含量增高。3)肾后性疾病：所有使尿路阻塞的因素都可引起血液尿素含量增加，如前列腺肿大、尿路结石、尿道狭窄、膀胱肿瘤致尿道受压等。

2.血液尿素浓度降低较为少见，除婴儿、妊娠（血容量增加）及低蛋白高糖饮食外，常见于严重肝病患者，如肝炎合并广泛性肝坏死、肝功能衰竭等。第一三节血清肌酐测定概述肌酐是肌酸和磷酸肌酸代谢的终产物它主要由肌肉中磷酸肌酸的非酶促反应生成对正常成人来说，每日产生肌酸酐的量是恒定的，而且肌酸酐的产生量与肌肉量成正比，因此一般男性的数值比女性高一点。肌酐的产生量一定，而且不会在过滤后被肾小管重吸收。它的排泄量反映肾脏的机能。

速率法原理：

肌酐+苦味酸碱性

橘红色苦味酸复合物

【试剂与器材】1、苦味酸溶液2、氢氧化钠溶液3、碱性苦味酸溶液4、肌酐标准应用液5、器材试管、试管架、刻度吸管、37℃恒温水浴箱、分光光度计【操作步骤】

加入物(ml)

测定管

标准管

样品

0.1

-

肌酐标准应用液

-

1.0

碱性苦味酸溶液

1.01.0

分光光度计波长510nm，读取各管吸光度在20s测定

A20标、A20测。在60sA60标、

A60测。计算

A60测-

A20测肌酐（μmol/L）=

---------

×100（μmol/L）

A60标-

A20标参考范围

男性：53～97μmol/L

女性：44～80μmol/L内源性肌酐的生成甘氨酸脒基转移酶鸟氨酸胍乙酸S-腺苷甲硫氨酸甲基转移酶S-腺苷同型半胱氨酸肌酸H2O肌酐ATP肌酸激酶ADP磷酸肌酸

H2O+Pi自发自发精氨酸

苦味酸显色法原理：

肌酐+苦味酸碱性

橘红色苦味酸复合物

【试剂与器材】1、苦味酸溶液2、氢氧化钠溶液3、钨酸溶液4、碱性苦味酸溶液5、肌酐标准应用液6、器材试管、试管架、刻度吸管、离心机、离心管、分光光度计【操作步骤】首先制备无蛋白滤液

加入物(ml)

测定管

标准管空白管血清无蛋白滤液

3.0

-

-

肌酐标准应用液

-

3.0-

蒸馏水--3.0苦味酸溶液1.0

1.0

1.0

NaOH

1.0

1.0

1.0

各管混匀后，室温放置15min，分光光度计波长510nm，以空白管调零比色，读取各管吸光度。

血液肌酐测定--临床意义血清（血浆）肌酐血清肌酐浓度与肾小球滤过率（GFR）相关，如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎（失代偿期）、急性或慢性肾功能不全等血清肌酐浓度升高。血清肌酐的浓度与肌肉量成正比例，故肢端肥大症、巨人症时，血清肌酐浓度增高；相反，严重节食、肌肉萎缩性疾病等血清肌酐浓度可降低。药物：抑制肾小管分泌肌酐的药物可引起血清肌酐浓度升高，如水杨酸、氨苯蝶啶、安体舒通等。由于药物引起的小管分泌抑制是可逆的，常常不需要停药。透析治疗前后。尿液肌酐测定--临床意义尿液肌酐与血清肌酐同时测定，用于计算肌酐清除率，以评价肾小球滤过功能。与血清肌酐相似，尿肌酐排出量可作为肌肉量的指标。尿液中肌酐浓度测定常作为尿液中其它物质浓度排泄的参照物。尿素/肌酐比值计算的临床意义Urea(mmol/L)/Cr(μmol/L)≈80.8:1肾小球疾病：↑肾前因素：↑↑肾后因素：-肾小管严重受损：↓↓第四节血清尿酸测定概述尿酸（UA）是核酸（DNA和RNA）的分解产物核酸嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤黄嘌呤氧化酶尿酸尿酸酶尿囊素健康人体内尿酸几乎全部以单钠盐形式存在，主要由肾脏排泄血清尿酸（1）尿酸与尿酸盐是人体嘌呤代谢的终产物，体内总尿酸含量被称为尿酸池，约为1g。（2）尿酸的来源：内源性：是由体内细胞核蛋白嘌呤碱分解代谢所产生，只发生在含有黄嘌呤氧化酶的组织内，主要在肝脏与小肠。外源性：占体内总尿酸来源的20%。尿酸酶-过氧化物酶偶联法

【原理】

尿酸酶尿酸+O2+H2O尿囊素+CO2+H2O2

4H2O2+4-氨基安替比林+3,5二氯2-羟苯磺酸过氧化物酶

醌类胺化合物+H2O

【试剂与器材】1、酶混合试剂2、尿酸标准贮存液3、尿酸标准应用液4、器材试管、试管架、刻度吸管、分光光度计【操作步骤】

加入物(ml)

测定管质控管

标准管空白管

血清

0.1

-

-

-

质控血清

-

0.1-

-

尿酸标准应用液

--0.1-蒸馏水

-

-

-

0.1

酶混合试剂

1.5

1.5

1.51.5

各管混匀后，室温放置20min，分光光度计波长520nm，以空白管调零比色，读取各管吸光度。计算

测定管吸光度血清尿酸（μmol/L）=

------------

×300（μmol/L）

标准管吸光度参考范围

男性：149～416μmol/L

女性：89～357μmol/L注意事项磷钨酸还原法

【原理】

尿酸+磷钨酸尿囊素+钨蓝+CO2

【试剂与器材】1、磷钨酸贮存液2、磷钨酸应用液3、钨酸试剂4、碳酸钠溶液5、尿酸标准贮存液6、尿酸标准应用液7、器材试管、试管架、刻度吸管、离心机、离心管、分光光度计【操作步骤】首先制备上清液

加入物(ml)

测定管

标准管空白管测定管上清液

2.5

-

-

标准管上清液

-

2.5-

空白管上清液

--2.5碳酸钠溶液

0.5

0.5

0.5

混匀，室温下放置10min

磷钨酸应用液

0.5

0.5

0.5

各管混匀后，室温放置15min，分光光度计波长510nm，以空白管调零比色，读取各管吸光度。计算

测定管吸光度尿酸（μmol/L）=

------------

×300（μmol/L）

标准管吸光度参考范围

男性：149～416μmol/L

女性：89～357μmol/L血清尿酸内源性：主要在肝脏与小肠合成。约80%外源性：约20%尿酸池，约为1g75%的UA由肾脏排出肝脏分解or随胆汁排泄嘌呤代谢的终产物血清尿酸（uricacid，UA）测定①原发性高尿酸血症80%～90%的原发性高尿酸血症病人尿酸的肾小管分泌下降，其病因为多基因性常染色体显性遗传；约10%～20%原发性尿酸合成过量是由于从头合成嘌呤过多;1%的病人是由于嘌呤代谢中酶的缺陷引起。血清尿酸（uricacid，UA）测定②继发性高尿酸血症：尿酸排泄减少：肾功能减退，如慢性肾疾病；肾小球滤过减少，如糖尿病肾病；肾小管排泌尿酸减少，如高血压、剧烈运动、饥饿、饮酒。尿酸合成过多：各类白血病、多发性骨髓瘤、红细胞增多症、全身扩散的癌症、恶性肿瘤的化疗或放疗、慢性溶血性贫血等。血清尿酸（uricacid，UA）测定

③痛风（gout）：由于遗传性和（或）获得性的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍，导致高尿酸血症及尿酸盐结晶形成和沉积，从而引起特征性急性关节炎、骨性痛风石、尿酸盐肾病伴高血压及尿酸性肾病等。严重者呈关节畸形及功能障碍，常伴有尿酸性尿路结石。高尿酸血症仅10%～20%发生痛风。④肾外因素的影响：进食大量动物肝、肾、胰及贝类等富含嘌呤的食物时，可因外源性因素导致尿酸增高。血清尿酸（uricacid，UA）测定低尿酸血症

血清（血浆）尿酸浓度低于119μmol/L，一般认为存在低尿酸血症。低尿酸血症可因以下原因引起：①尿酸生成障碍：又称代谢性低尿酸血症，见于遗传性黄嘌呤尿症，由于先天性黄嘌呤氧化酶缺乏，血浆及尿液尿酸均明显降低，但排出大量黄嘌呤和次黄嘌呤。又见于遗传性嘌呤核苷磷酸化酶缺乏症和过量别嘌呤醇治疗等。②尿酸排泄增加：又称肾性低尿酸血症，可见于血糖控制不良性的糖尿病、恶性疾病、AIDS、严重烧伤、非正常性抗利尿激素