骨科大手术患者静脉血栓栓塞症预防专家共识解读

骨科医学骨科大手术患者静脉血栓栓塞症预防专家共识解读专家共识解读·面向骨科医生2026年内容导览01共识背景与总览VTE疾病负担与共识制定意义02风险评估与筛查高危因素识别与风险分层工具03基础与物理预防非药物预防的规范实施路径04药物预防方案抗凝药物选择、时机与疗程05特殊人群与特殊情况个体化决策与复杂场景应对06实施管理与质量改进共识落地路径与持续优化01共识背景与总览防重于治，共识引领规范从疾病负担到预防共识，建立VTE防控的全局视角VTE是骨科大手术的严重威胁防患于未然，是骨科围手术期管理不可回避的核心命题VTE威胁面面观4项VTE定义包括深静脉血栓形成（DVT）与肺栓塞（PE），是骨科大手术后最常见的严重并发症之一手术范围全髋关节置换术、全膝关节置换术及髋部骨折手术发生率未行预防措施时，术后DVT发生率处于较高水平，部分患者可进展为致死性PE起病隐匿早期症状易被术后疼痛、肿胀掩盖，临床识别困难三个特征决定VTE高危属性“骨科大手术患者VTE高发，源于

三重因素叠加”骨科大手术患者多为中老年，常合并多种基础疾病，进一步推高血栓风险静脉淤滞血流减慢手术麻醉与术后制动使下肢肌肉泵功能减弱，血流速度显著减慢血管内皮损伤直接损伤术中牵拉、热损伤及骨水泥热效应直接损伤血管壁血液高凝状态平衡打破手术创伤激活凝血系统，术后抗凝与纤溶平衡被打破共识制定的必要性与紧迫性共识制定的必要性与紧迫性——规范缺失导致预防不足临床实践痛点预防意识VTE预防意识与执行率参差不齐用药标准药物选择、时机与疗程缺乏统一标准，决策依赖个人经验风险顾虑过度担心出血风险致预防不足，或机械照搬方案共识价值主张循证·本土·可操作专家共识旨在综合国内外循证证据，结合中国临床实际，形成可操作的推荐意见共识适用范围与核心目标提升评估风险评估增强骨科医师对VTE的风险评估能力。规范路径实施路径统一基础预防、物理预防与药物预防的实施路径。平衡获益个体化决策权衡血栓预防获益与出血风险，实现个体化决策。推动落地持续改进促进预防措施在临床中的落地与持续质量改进。共识推荐意见的证据分级本共识推荐意见基于证据质量与推荐强度双维度分级，高质量证据与强推荐意见是临床决策的优先依据。分级维度证据质量反映研究设计与偏倚风险，推荐强度体现获益与风险的权衡。分级维度等级划分核心含义证据质量高/中/低/极低研究设计与偏倚控制程度推荐强度强/弱获益与风险、资源消耗的综合权衡解读路径与学习方法建议五步递进学习路径从评估到质控，系统掌握VTE防治全流程建议结合本科室病例，将共识条目转化为可执行的临床路径01第一步掌握VTE高危因素与风险评估工具02第二步理解基础预防与物理预防的规范操作03第三步熟悉各类抗凝药物的适应证与用法04第四步关注特殊人群的个体化决策要点05第五步掌握实施管理与质量改进的实践方法围手术期VTE预防全景框架三者环环相扣，形成从术前到术后的全程闭环。风险评估精准识别术前全面评估入院即评估，覆盖患者整体状态与手术风险因素。识别高危患者锁定高风险人群，为后续分级干预提供依据。前置关口分级预防分层组合基础预防早期活动与健康宣教，全员普及的基础措施。物理预防梯度加压等器械手段，作用于中高危人群。药物预防规范用药方案，针对高危患者精准给药。核心执行层动态管理持续优化术后监测持续观察恢复进程，及时发现异常信号。方案调整依据随访反馈动态修正预防干预策略。质量改进沉淀经验反向优化，推动体系持续升级。闭环保障早期活动贯穿预防全程预防不是单一措施，而是贯穿围手术期的系统工程早期活动与功能锻炼是各项预防措施的基石，应贯穿全程全程预防要点始于·延续VTE预防应始于术前评估，延续至术后数周非互斥药物与物理预防并非互斥，常需联合应用基石早期活动与功能锻炼是各项预防措施的基石多学科本共识倡导多学科协作，共同保障患者安全02风险评估与筛查识险于先，防患未然精准识别高危患者，是有效预防的第一步骨科大手术患者的危险因素患者相关因素高龄年龄增长致血管弹性下降、血流缓慢肥胖脂肪堆积压迫静脉、活动受限既往VTE病史血管内膜损伤遗留、复发风险高恶性肿瘤肿瘤相关高凝状态促进血栓形成静脉曲张患者手术相关因素手术时间长长时间制动、组织暴露增加血栓风险全身麻醉肌松、血管扩张导致静脉淤滞骨水泥使用聚合反应产热、激活凝血系统术中大量失血手术合并疾病因素心功能不全心输出量下降、静脉淤血促凝慢性呼吸系统疾病低氧血症致血液黏稠度升高炎症性肠病慢性炎症状态激活凝血级联反应肾病综合征合并疾病危险因素越多，VTE发生风险越高，预防强度应相应提升既往VTE病史是最高危信号既往VTE病史是最高危信号评估关键环节DVT·PE再发风险显著升高既往有DVT或PE病史者，再次发生VTE的风险显著升高极高危人群此类患者属于极高危人群，须在术前即启动严密评估按高危标准预防即使无明显诱因，也应按照高危标准制定预防方案评估关键环节详细询问既往血栓史、抗凝史及家族史是关键环节采用风险分层指导预防强度高危人群需强化预防既往VTE病史恶性肿瘤多个危险因素叠加强化预防中危人群需常规预防存在一般危险因素常规预防低危人群可早期充分活动年轻无合并症手术时间短早期活动Caprini评分在骨科的应用评分维度评分项涵盖年龄、手术类型、既往血栓史、恶性肿瘤等多个维度。年龄手术类型既往血栓史恶性肿瘤骨科手术风险属性骨科大手术本身即属于高风险手术类型，基础分值较高。高风险手术类型→基线风险更高分值-风险关系累计分值越高，VTE风险越大，提示需要更积极的预防策略。低分值基础预防高分值积极预防临床应用原则应用时需结合患者具体情况与临床判断综合解读。评分是辅助工具，最终决策须由临床综合判断出血风险评估同样关键01血栓风险侧骨科大手术患者普遍存在血栓高风险药物预防是降低血栓事件的核心手段出血风险侧活动性出血严重凝血功能障碍近期颅内出血未控制的高血压出血高风险者应优先选择物理预防谨慎使用或暂缓抗凝药物术前评估的规范化流程1病史采集详细询问血栓史、出血史、家族史2体格检查关注下肢肿胀、疼痛、静脉曲张等体征3实验室检查评估凝血功能与肝肾功能4综合评估权衡血栓风险与出血风险，形成预防策略初案评估结果应记录在案，作为术后管理的重要依据识别不易察觉的早期症状DVT症状3项单侧下肢

肿胀、疼痛常为首发表现皮温升高、浅静脉扩张提示静脉回流受阻早期可无症状需结合高危因素主动排查PE症状3项突发

呼吸困难、胸痛起病急骤，需高度警惕咯血、晕厥提示病情较重严重者可猝死必须争分夺秒筛查手段的合理选择筛查要点D-二聚体

—灵敏度高但特异性低，阴性结果有助于排除VTE彩色多普勒超声

—诊断下肢DVT的

首选方法，可重复性好CT肺动脉造影

—确诊PE的

重要影像学手段动态复查

—临床怀疑但检查阴性者，应动态复查，避免漏诊检查手段优势局限性D-二聚体灵敏度高、简便特异性低，阳性需进一步检查下肢超声无创、准确、可重复对近端血栓敏感，远端略差CT肺动脉造影确诊PE的金标准之一有辐射、需造影剂03基础预防与物理预防基础先行，安全为本规范实施基础与物理预防，筑牢VTE防控第一道防线基础预防的三大核心措施基础预防适用于所有骨科大手术患者，是各项预防措施的起点规范手术操作核心措施一轻柔操作、减少组织损伤缩短手术时间避免不必要的静脉损伤规范止血与输血核心措施二合理使用止血带避免过度失血必要时成分输血改善凝血状态早期活动核心措施三术后尽早进行主动与被动活动促进下肢血液回流早期活动是经济有效的预防让患者在安全范围内尽早动起来，是性价比最高的预防让患者在安全范围内尽早动起来，是性价比最高的预防01启动时机麻醉清醒后即可开始踝泵运动与股四头肌等长收缩02下床活动术后尽早下床，在助行器辅助下逐步增加活动量03个体化方案活动强度与频次应结合手术类型、患者耐受度个体化制定04综合获益不仅预防VTE，也有助于改善心肺功能、促进康复物理预防的主要方法物理预防无出血风险，尤其适用于出血高风险或药物禁忌患者梯度压力弹力袜压力梯度·促进回流通过自下而上递减的压力梯度促进静脉回流间歇充气加压装置充放气·模拟肌肉泵周期性充放气模拟肌肉泵功能加强血流速度足底静脉泵足底加压·制动适用针对足底静脉丛加压适用于特定制动患者物理预防的规范使用要点规范穿戴与全程使用是物理预防效果的保证弹力袜2项正确测量尺寸需正确测量下肢尺寸，选择合适的压力级别与型号每日持续使用每日持续使用，仅在清洁与皮肤检查时短暂脱下间歇充气加压装置与通用注意事项3项每日足量使用建议每日使用一定时长，直至患者可充分自主活动定期检查皮肤使用时须检查皮肤状况，避免压疮与神经损伤DVT患肢禁忌已有DVT者不宜对患肢加压，以免血栓脱落物理预防的适应证与禁忌物理预防并非万能，需严格把握适应证适应证3项出血高风险者药物预防禁忌者药物预防的联合辅助协同增效忌禁忌证绝对禁忌已确诊急性

DVT严重下肢动脉

供血不足严重下肢

畸形相对禁忌大面积皮肤

破损严重周围神经

病变重度心功能

不全提示使用前应进行血管与皮肤评估，使用中动态观察肢体状况基础与物理预防的联合模式基础预防是贯穿围手术期全程的必备措施1第一道防线基础预防全程实施所有患者全程实施，构成预防基石2第二道防线叠加物理预防高危/禁忌出血高风险或药物禁忌者，基础预防加物理预防即为完整方案3第三道防线联合药物预防中高危人群中高危人群在出血风险可控后，在基础与物理预防之上联合药物预防非药物预防的常见误区常见误区认为物理预防可完全替代药物预防弹力袜穿戴随意，型号不合、时长不足术后长期卧床静养更安全正确做法物理预防效果有限，高危患者必须联合药物预防必须精准匹配型号，保证持续规范使用长期制动反而增加VTE风险，应鼓励早期活动VS04药物预防方案循证用药，精准抗凝科学选择抗凝药物，平衡疗效与出血风险药物预防的总体原则药物预防的起点，在于准确界定适用人群与禁忌人群药物预防应与基础预防、物理预防联合实施适用人群药物预防中高危VTE风险且无出血禁忌者，推荐药物预防。暂缓或避免人群用药禁忌低危患者及出血高风险者，暂缓或避免药物预防。用药期间须密切监测出血征象，及时调整方案常用抗凝药物概览药物类别代表药物给药方式低分子肝素依诺肝素、那屈肝素皮下注射磺达肝癸钠磺达肝癸钠皮下注射直接口服抗凝药利伐沙班、阿哌沙班口服维生素K拮抗剂华法林口服普通肝素肝素钠静脉或皮下注射各类药物在

起效速度、半衰期、监测要求

上存在差异，临床应用

各有侧重，选择需

个体化。低分子肝素的优势与用法低分子肝素是骨科大手术VTE预防的经典用药，循证证据充分核心优势生物利用度高，半衰期较长无需常规监测，出血风险相对可控用法与警示每日一次或两次皮下注射，剂量需个体化调整警惕肝素诱导的血小板减少症肾功能管理肾功能不全者需减量或慎用重度肾功能不全者不推荐用药监测用药期间定期复查血小板循证支撑VTE预防的经典用药，循证证据充分磺达肝癸钠的临床定位选择性Xa因子抑制剂，抗凝作用可预测且稳定，是肝素相关风险患者的重要替代选择作用特点抗凝作用可预测且稳定，预防剂量每日一次皮下注射起效迅速，半衰期较长安全性与适用人群不引起肝素诱导的血小板减少症，安全性良好主要通过肾脏排泄，肾功能不全者需慎用或禁用适用于不能耐受低分子肝素或存在肝素相关风险的患者直接口服抗凝药的兴起核心优势口服给药无需常规监测，使用便捷起效快、固定剂量患者依从性高循证研究证实VTE预防疗效确切临床注意事项慎用人群中重度肝肾功能不全者慎用出血风险联合抗凝、抗血小板药时警惕出血风险华法林的局限与监测优势价格低廉经济负担小，对长期服药患者更友好。曾是经典口服抗凝药临床应用历史悠久，方案成熟。局限起效缓慢无法快速达到抗凝目标。需定期监测INR定期监测国际标准化比值（INR），并据此调整剂量。受食物和药物影响大受食物、药物相互作用影响大，管理难度较高。临床定位骨科大手术预防中，鉴于直接口服抗凝药的便捷性，华法林已

非首选。特殊情况下使用时，应严密监测INR并防范出血。药物预防的启动时机核心在于权衡

出血风险

与

血栓风险

的平衡启动时机并非固定，应结合手术出血情况个体化决策术后12小时内多数情况推荐启动作为多数手术方案的默认启动窗口术后第二天部分方案可延迟启动部分方案可适当延后时间窗口硬膜外导管更严格间隔需遵循更严格的时间间隔要求留置导管对时间安排有更高要求高出血风险延迟启动先以物理预防过渡以物理预防作为启动前的过渡手段药物预防的推荐疗程骨科大手术后VTE风险可持续数周，药物预防常规推荐10至14天，全髋关节置换与髋部骨折手术患者推荐延长至35天规范疗程覆盖风险期，10–14天为基础、35天为延长目标，完整预防方能有效降低VTE风险风险延续疗程不足术后VTE风险可持续至数周，疗程不足是常见问题。延长预防高危手术全髋关节置换与髋部骨折手术患者，推荐延长预防至

35天，需综合权衡出血风险与依从性。出院管理疗程完整出院后延续预防是保证疗程完整的关键环节。不同术式的预防侧重点手术类型风险特征预防要点全髋关节置换近端DVT风险高，远期风险持续延长预防至

35天全膝关节置换术后早期风险集中规范术后早期预防，联合物理措施髋部骨折手术高龄患者多，活动受限明显尽早手术与活动，个体化用药药物预防的疗效与安全平衡药物预防的核心在于

疗效获益

与

出血风险

的精准平衡疗效获益规范的药物预防可显著降低DVT与PE的发生风险药物预防相关的大出血发生率总体处于较低水平安全措施规范剂量、动态评估出血征象、关注肝肾功能发现黑便、血尿、切口异常渗血等出血征象须及时处理疗效与安全的平衡取决于个体化方案与全程监测联合预防的循证依据标准预防方案联合预防是当前高风险骨科大手术患者的标准预防方案基础预防规范操作早期活动规范操作与早期活动，奠定预防基线规范操作早期活动1物理预防机械措施间歇充气加压等间歇充气加压等机械措施，促进静脉回流间歇充气加压2药物预防抗凝干预抗凝药物干预从凝血机制源头降低血栓形成源头降低血栓3药物联合物理预防从不同机制共同促进静脉回流较单一药物预防进一步降低VTE风险多项研究显示不显著增加大出血风险安全性可接受特殊人群与特殊情况前述方案适用于一般骨科大手术患者，但部分人群需个体化调整。下一章将系统解读特殊人群与特殊情况下的预防决策要点肾功能不全调整剂量：需根据肌酐清除率调整药物剂量或更换方案高龄风险并存：出血与血栓风险并存，须综合评估后谨慎选择肥胖剂量充分：药物分布与代谢改变，需关注剂量是否充分出血高风险权衡获益：权衡抗凝获益与出血风险，必要时选择物理预防05特殊人群与特殊情况因人而异，个体决策复杂临床场景下，个体化预防策略的权衡与选择肾功能不全者的剂量调整轻度肾功能不全轻度多数药物可按常规剂量或轻度减量使用常规剂量轻度减量中度肾功能不全中度低分子肝素需减量，部分直接口服抗凝药慎用低分子肝素减量DOACs慎用重度肾功能不全重度推荐选择不经肾排泄或可安全使用的药物，如普通肝素普通肝素不经肾排泄高龄患者的预防考量高龄患者面临血栓与出血双重风险，预防决策需精细权衡血栓高危VTE的

独立危险因素需评估血栓发生风险出血高危肝肾功能减退、多系统疾病并存需评估出血发生风险1策略01基础优先优先保障基础预防与物理预防的规范实施2策略02个体化用药倾向出血风险较低的方案，剂量宜个体化3策略03加强监测用药期间密切观察，及时发现出血与血栓事件高出血风险患者的策略第1步暂缓药物暂缓药物预防存在活动性出血、严重凝血障碍者，暂缓药物预防。第2步物理预防物理预防为主以基础预防与物理预防作为当前阶段的完整方案。第3步动态评估动态评估择机引入动态评估出血风险，待出血稳定后再评估引入药物预防的时机。肥胖患者的剂量选择难点肥胖患者的药代动力学与正常体重者存在差异，标准预防剂量可能抗凝强度不足肥胖患者用药需个体化考量，剂量与器械选择均须针对性匹配药物剂量调整低分子肝素按体重调整剂量时，需结合实际体重与肾功能综合考量直接口服抗凝药在极端体重者中的证据有限，使用需审慎非药物预防匹配物理预防在肥胖患者中效果易打折扣，应确保器械型号匹配既往肝素相关风险者用药监测与记录：用药期间需密切监测血小板计数变化，详细记录药物过敏史与不良反应史是安全用药的前提禁用肝素类

禁用警示既往确诊肝素诱导的血小板减少症（HIT）者，禁用肝素类药物普通肝素与低分子肝素均不可使用替代方案

安全选择磺达肝癸钠直接口服抗凝药椎管内麻醉的安全间隔椎管内血肿虽罕见，但后果

极其严重，可致永久性神经损伤抗凝药物给药与椎管穿刺、拔管之间须保持足够的时间间隔椎管内麻醉或硬膜外导管留置期间使用抗凝药需特别注意不同药物的安全间隔不同严格遵循药物说明书与指南要求出现背痛、下肢麻木等神经症状须紧急排查椎管内血肿围手术期抗血小板药管理围手术期抗血小板药管理需

多学科协作，在血栓事件与手术出血之间寻求

个体化平衡。停药决策一般二级预防者可考虑术前

短期停用，术后适时恢复。高危桥接近期植入冠脉支架等高危者，须与

心内科

共同制定方案。恢复时机术后适时恢复抗血小板治疗，恢复节点需综合

手术创面与血栓风险。联合出血与抗凝药联合使用时，须警惕

出血风险升高。VTE确诊后的治疗衔接对比维度预防阶段治疗阶段抗凝强度预防剂量治疗剂量启动逻辑常规术后预防确诊后按治疗路径启动疗程短期，依风险期而定一般不少于三个月，视病因与复发风险决定是否延长特殊处理一般无需大面积PE或血流动力学不稳定者，考虑溶栓或介入治疗监测重点常规评估定期复查，评估抗凝效果与出血风险术后确诊DVT或PE后，管理核心从预防转向治疗治疗阶段要点预防预防剂量·常规术后预防·短期，依风险期而定·常规评估治疗治疗剂量·确诊后按治疗路径启动·不少于三个月·定期复查评估效果与出血风险特殊处理大面积PE或血流动力学不稳定者，考虑溶栓或介入治疗多学科协作应对复杂病例复杂病例的预防决策，需要多学科团队共同完成多学科协作机制单一科室难决策合并心脑血管疾病、肾功能不全、高危出血风险者，单一科室难以决策多学科团队建议组建涵盖骨科、心内科、肾内科、血管外科、药剂科的多学科团队全面评估多学科协作可全面评估风险，制定平衡血栓与出血的最优方案个体化决策复杂病例的预防决策应个体化，避免机械套用常规方案书面记录协作过程应形成书面记录，确保各个环节衔接顺畅06实施管理与质量改进知行合一，持续改进将共识转化为临床行动，构建VTE防控长效机制共识落地面临的现实挑战剖析共识落地执行中的主要障碍认知不足部分医师对VTE风险认识不足，预防意识淡薄执行不一预防措施落实率参差不齐，方案选择缺乏规范衔接缺失出院后预防中断，疗程不完整监测缺位缺乏系统的质量评价与反馈机制共识的落地需要从个体认知提升到系统流程优化的全面推动构建VTE防治管理体系体系化建设使

VTE预防

从个体行为上升为

制度行为组织保障成立院内

VTE防治管理委员会或工作小组流程规范制定并推行标准化的VTE评估与预防流程制度约束将VTE风险评估纳入术前评估的必查项目培训教育定期开展面向医护人员的共识培训与考核标准化评估流程嵌入系统信息化手段可显著提升风险评估的覆盖率与规范性强制评估将VTE风险评估量表嵌入电子病历系统，实现强制评估。自动评分与推荐系统可自动计算风险评分，并提示相应的预防推荐。系统留痕通过系统留痕，便于后续的质量分析与持续改进。管理现代化支撑信息系统建设是VTE防治管理现代化的重要支撑。临床路径与预防方案的整合整合入路径，确保预防措施

不遗漏路径化管理使预防全流程

有章可循术前节点制定预防方案完成风险评估，制定预防方案。术中节点规范操作与管理规范操作，减少创伤，合理管理止血带。术后节点物理与药物预防按时启动物理与药物预防，督促早期活动。出院节点方案延续与随访明确出院后继续预防的方案与随访安排。医护协作的分