结直肠癌预防与筛查指南

结直肠癌预防与筛查指南一、结直肠癌的疾病负担与危险因素结直肠癌是全球发病率第三、死亡率第二的恶性肿瘤，据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）2020年发布的全球癌症统计报告显示，2020年全球新发结直肠癌病例约193万，死亡病例约94万；其中中国新发结直肠癌病例约56万，死亡病例约29万，发病率和死亡率均位居恶性肿瘤第二位，且发病呈年轻化趋势，30岁以下青年人群结直肠癌占比约为10%~15%，严重威胁我国居民生命健康。结直肠癌的发生发展是多因素、多阶段共同作用的结果，约90%以上的结直肠癌由腺瘤性息肉演变而来，正常黏膜→增生→腺瘤形成→腺瘤癌变的进程一般需要5~10年的时间，这为预防和早期筛查提供了充足的窗口期。明确危险因素是开展针对性预防的前提，目前已证实的结直肠癌危险因素可分为不可控因素与可控因素两类：（一）不可控危险因素1.年龄：随着年龄增长，结直肠癌发病风险显著升高，约90%的病例发生在50岁以上人群，40岁以后发病率上升速度明显加快。2.遗传与家族史：约20%~30%的结直肠癌发病与遗传因素相关：有1名一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）患结直肠癌，个体发病风险是普通人群的2~3倍；若有2名及以上一级亲属患病，风险升高至3~4倍；家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者若未接受干预，40岁左右癌变率接近100%；林奇综合征（遗传性非息肉病性结直肠癌）患者结直肠癌终身患病风险高达70%~80%，且发病年龄更早。3.性别：男性结直肠癌发病率高于女性，全球范围内男性发病率约为女性的1.5倍，我国男性发病率约为女性的1.2倍，可能与男性暴露于吸烟、饮酒等危险因素比例更高有关。4.既往病史：既往患有结直肠腺瘤性息肉、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）的人群，发病风险是普通人群的2~6倍，病程超过10年的溃疡性结肠炎患者癌变率可达10%以上。（二）可控危险因素1.饮食结构不合理：高红肉类（猪牛羊等哺乳动物肌肉）摄入、高加工肉制品摄入、低膳食纤维摄入是明确的危险因素：每日摄入100g红肉可使结直肠癌发病风险升高17%，每日摄入50g加工肉制品可使发病风险升高18%；每日摄入≥10g膳食纤维可降低10%的结直肠癌发病风险，膳食纤维可促进肠道蠕动、减少致癌物与肠黏膜接触时间，同时可通过调节肠道菌群发挥抑癌作用。此外，长期高盐、高脂、低钙饮食也会增加发病风险。2.不良生活方式：吸烟可使结直肠癌发病风险升高20%~30%，烟草中的多种致癌物可长期刺激肠黏膜，诱发基因突变；饮酒与结直肠癌发病呈明确正相关，日均酒精摄入每增加10g，发病风险升高7%，重度饮酒者发病风险可升高40%以上；长期久坐、缺乏运动可使结直肠癌发病风险升高20%~30%，运动可促进肠道蠕动，减少肠道有害物质潴留。3.肥胖与代谢性疾病：体质指数（BMI）每升高5kg/㎡，结直肠癌发病风险升高约20%，腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）的发病风险高于全身肥胖；2型糖尿病患者结直肠癌发病风险比健康人群升高30%~40%，高胰岛素血症、胰岛素抵抗会促进肠上皮细胞异常增殖。二、结直肠癌的一级预防（病因预防）一级预防是降低结直肠癌发病风险的根本措施，针对可控危险因素开展长期干预，可降低约70%的散发性结直肠癌发病风险，具体干预措施如下：（一）调整饮食结构1.增加全谷物、膳食纤维摄入：推荐每日膳食纤维摄入量达到25~30g，日常饮食适当增加燕麦、糙米、藜麦等全谷物，每日摄入300~500g新鲜蔬菜，其中深绿色叶菜、十字花科蔬菜（西兰花、甘蓝、萝卜等）占比不低于1/2，每日摄入200~350g新鲜水果，优先选择完整水果而非果汁。2.控制红肉与加工肉制品摄入：推荐每周红肉摄入量控制在300~500g以内，尽量避免食用培根、香肠、火腿、腌肉、腊肉等加工肉制品，不建议食用烧烤、油炸类肉制品。3.保证优质蛋白与微量元素摄入：适当增加白肉（鱼类、禽类）摄入，每周食用2~3次深海鱼补充n-3多不饱和脂肪酸，可降低肠道炎症反应；保证钙质摄入量，成人每日推荐摄入1000mg钙，可通过牛奶、豆制品、深绿色蔬菜补充，必要时可补充钙剂；适当补充富含维生素D、硒的食物，维生素D缺乏人群结直肠癌发病风险可升高30%~50%。4.养成良好饮食习惯：规律饮食，避免暴饮暴食，减少高盐、高糖、高脂食物摄入，不吃霉变、腌制食物。（二）纠正不良生活方式1.严格戒烟：任何年龄戒烟均可降低结直肠癌及其他恶性肿瘤、慢性病的发病风险，已经吸烟者建议尽早戒烟，不吸烟者避免接触二手烟。2.限制饮酒：最安全的饮酒量为0，建议戒酒，无法戒酒者需严格控制摄入量，男性日均酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。3.坚持规律运动：推荐每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车、打羽毛球等），每周2~3次肌肉力量训练，避免久坐，每静坐1小时起身活动3~5分钟，日常尽量增加步行、做家务等体力活动。4.维持健康体重：将BMI控制在18.5~23.9kg/㎡范围内，避免腹型肥胖，超重肥胖人群通过合理饮食与运动将体重降低3%~5%即可显著降低发病风险。（三）管控基础疾病1.积极治疗炎症性肠病：溃疡性结肠炎、克罗恩病患者需遵医嘱规范用药控制炎症，定期监测肠道病变情况，根据病程调整监测频率。2.控制血糖：糖尿病患者需通过饮食、运动、药物将血糖控制在达标范围，降低高胰岛素对肠黏膜的刺激。3.合理用药：不建议常规服用阿司匹林、维生素等保健品预防结直肠癌，对于年龄50~70岁、心血管疾病风险较高但出血风险不高的人群，可在医生评估后考虑小剂量阿司匹林（100mg/日）进行心血管疾病与结直肠癌的一级预防，不推荐40岁以下人群常规服用阿司匹林预防结直肠癌。（四）高危人群的健康管理有结直肠癌家族史、遗传综合征家族史的人群，建议尽早进行遗传咨询，评估个体患病风险，开展针对性筛查与干预，病变干预后仍需长期随访。三、结直肠癌筛查的人群划分根据发病风险，可将人群分为一般风险人群与高风险人群，两类人群的筛查起始年龄、筛查频率、筛查方案存在差异：（一）一般风险人群无结直肠癌家族史、无既往腺瘤性息肉病史、无炎症性肠病史，年龄在50~75岁的人群，属于结直肠癌一般风险人群。目前我国指南推荐筛查起始年龄为50岁，针对发病年轻化趋势，推荐45岁以上人群尽早开展首次筛查。年龄75岁以上人群，可根据个体健康状况、预期寿命、个人意愿决定是否继续筛查，预期寿命不足10年者不推荐继续筛查。（二）高风险人群符合以下任意一条即为结直肠癌高风险人群，需要更早启动筛查：1.年龄40岁及以上，有两周肛肠症状（大便习惯改变：便秘、腹泻交替；大便性状改变：大便变细、便血、黏液便；腹部固定部位疼痛）；2.有结直肠癌癌前疾病史：腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、林奇综合征等；3.有结直肠癌或腺瘤性息肉家族史：一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中有1名及以上结直肠癌或进展性腺瘤患者；4.满足以下两项及以上者：慢性便秘、慢性腹泻、黏液血便、不良饮食结构（长期高油高脂低纤维饮食）、长期吸烟饮酒、肥胖。对于明确为遗传综合征的人群，筛查起始年龄进一步提前：家族性腺瘤性息肉病患者家系成员，筛查起始年龄为10~15岁；林奇综合征患者家系成员，筛查起始年龄为20~25岁，或比家族中最早发病年龄提前10岁。四、结直肠癌常用筛查与诊断技术目前临床常用的筛查技术分为粪便检测与肠道影像学/内镜检查两类，不同技术的敏感度、特异度、侵入性、费用存在差异，人群可根据自身情况选择合适方案：（一）粪便隐血试验（FOBT）粪便隐血试验是最常用的无创筛查方法，分为化学法粪便隐血试验（gFOBT）和免疫法粪便隐血试验（FIT），免疫法粪便隐血对结直肠癌检测的敏感度更高，不受饮食因素影响，是目前首选的粪便隐血检测方法。性能：对结直肠癌的敏感度约为79%，特异度约为91%，对进展性腺瘤的敏感度约为40%~50%；优势：无创、价格低廉、操作简便，可居家留取样本；不足：存在一定假阳性（食用动物血、痔疮出血等都可导致结果阳性）和假阴性（间歇出血的病变可能漏诊）；方案：一般推荐每年检测1次，连续2次阴性后可适当延长筛查间隔。若粪便隐血试验阳性，需进一步行结肠镜检查明确诊断。（二）粪便多靶点DNA检测（mt-sDNA）粪便多靶点DNA检测是通过检测粪便中脱落肿瘤细胞的基因突变、甲基化异常来判断结直肠癌病变风险，属于近年发展起来的无创筛查技术。性能：对结直肠癌的敏感度约为90%以上，特异度约为85%，对进展性腺瘤的敏感度约为40%~60%，优于粪便隐血试验；优势：无创、居家完成采样，敏感度高于FIT；不足：费用较高，假阳性率高于结肠镜，阳性者仍需结肠镜确认；方案：推荐每1~3年检测1次，检测阳性者需进一步行结肠镜检查。（三）结肠镜检查结肠镜检查是结直肠癌筛查的金标准，可直接观察全直肠、结肠黏膜，发现病变后可直接取活检进行病理诊断，同时可直接切除息肉等癌前病变，兼具诊断与治疗作用。性能：对直径大于1cm的结直肠病变敏感度超过95%，几乎不会漏诊明显的腔内病变；优势：是目前诊断结直肠癌前病变和早期癌最可靠的方法；不足：属于侵入性检查，需要肠道准备，存在一定的出血、穿孔风险，发生率约为0.01%~0.1%；注意事项：检查前需按要求进行肠道准备，肠道准备清洁度直接影响病变检出率，若肠道准备不佳，需重新准备或更换其他检查。（四）软式乙状结肠镜检查软式乙状结肠镜仅检查直肠和乙状结肠（距离肛门60cm以内的肠道），约70%的结直肠癌发生在乙状结肠及直肠，因此可作为筛查选项。性能：对远端结直肠癌的敏感度约为85%，特异度约95%；优势：肠道准备要求低于全结肠镜，操作简单，并发症发生率更低；不足：无法检出近端结肠的病变，存在漏诊可能，检查发现阳性病变后仍需行全结肠镜进一步检查；方案：推荐每5年筛查1次。（五）CT结肠成像（CTC，虚拟结肠镜）CT结肠成像是通过腹部CT扫描重建结肠三维图像，观察肠道内的病变，属于微创筛查方法。性能：对直径大于1cm的病变敏感度约为90%，对直径0.5~1cm的病变敏感度约为80%；优势：无创，安全性高，可观察全结肠；不足：对较小息肉、扁平病变敏感度较低，存在电离辐射，发现病变后仍需结肠镜检查活检，费用高于常规结肠镜；方案：推荐每5年筛查1次，适合无法耐受结肠镜检查的人群。（六）直肠指检直肠指检是简单经济的筛查方法，可检查距离肛门7~10cm以内的直肠，约一半的结直肠癌发生在直肠，因此可发现多数低位直肠癌，尤其适合基层筛查。推荐40岁以上人群每年体检进行一次直肠指检，对于不愿意接受结肠镜检查的人群，直肠指检是重要的补充筛查手段。五、不同风险人群筛查方案推荐结合我国医疗资源分布、人群接受度，针对不同风险人群推荐以下分层筛查方案：（一）一般风险人群1.首选方案：每5~10年进行1次高质量结肠镜检查；2.备选方案：每年进行1次免疫法粪便隐血试验，每1~3年进行1次粪便多靶点DNA检测，每5年进行1次软式乙状结肠镜或CT结肠成像；3.说明：若粪便检测结果为阳性，需进一步行结肠镜检查明确诊断，首次结肠镜检查未发现病变或仅发现非进展性腺瘤者，可间隔5~10年再次筛查。（二）高风险人群1.有一级亲属结直肠癌病史，无明确遗传综合征者：推荐40岁开始筛查，每5年进行1次结肠镜检查；若一级亲属发病年龄小于50岁，推荐从40岁或比亲属发病年龄提前10岁开始筛查，每3~5年进行1次结肠镜；2.既往有腺瘤性息肉病史：①非进展性腺瘤（直径<1cm，数目<3个，病理为管状腺瘤，不伴高级别上皮内瘤变），切除后5年内每年进行1次粪便隐血试验，每3年复查结肠镜；②进展性腺瘤（直径≥1cm，数目≥3个，病理为绒毛状腺瘤或伴高级别上皮内瘤变），切除后1年复查结肠镜，若连续2次检查阴性，可间隔3年复查，之后每5年复查1次；3.炎症性肠病：全结肠病变病程8~10年开始，每年进行1次结肠镜检查，左半结肠病变病程15年开始，每1~2年进行1次结肠镜检查；4.遗传综合征：①家族性腺瘤性息肉病：家系成员从10~15岁开始每年进行1次软式乙状结肠镜检查，明确诊断后根据病情尽早干预，术后每年复查结肠镜；②林奇综合征：从20~25岁开始，每1~2年进行1次全结肠镜检查，完成生育后可考虑预防性全结肠切除。5.有两周肛肠症状的40岁以上人群：立即进行结肠镜检查明确诊断，排除恶性病变。六、筛查后的随访与干预原则筛查发现病变后需要根据病变性质、大小、数量制定后续随访与干预方案，及时干预癌前病变可降低90%以上的结直肠癌发病风险：1.非肿瘤性息肉：炎性息肉、增生性息肉一般不会癌变，若体积较小无需特殊处理，每年进行粪便隐血检测，每5~10年复查结肠镜即可。2.良性腺瘤性息肉：所有腺瘤性息肉都建议在内镜下切除，切除后根据腺瘤的危险程度分层随访：低危腺瘤（1~2个管状腺瘤，直径<1cm，无高级别上皮内瘤变），切除后1年复查结肠镜，未见异常者可间隔3年再次复查，仍无异常可延长至5年间隔；高危腺瘤（≥3个腺瘤，腺瘤直径≥1cm，病理提示绒毛状腺瘤或高级别上皮内瘤变），切除后6~12个月首次复查结肠镜，阴性者1~2年再次复查，连续2次阴性后可延长至3年间隔。3.高级别上皮内瘤变（原位癌）：若内镜下完整切除，切缘阴性，可在术后3~6个月复查结肠镜，评估愈合情况，之后每年随访1次，连续2年无异常后可延长随访间隔。4.进展期结直肠癌：确诊后需尽早根据分期选择手术、放化疗、靶向治疗等综合治疗方案，术后需定期随访监测复发转移：术后2年内每3~6个月复查一次，2~5年每6个月复查一次，5年后每年复查一次，复查内容包括肿瘤标志物（CEA、CA199等）、腹部CT、胸部CT、结肠镜等。七、常见误区解答误区1：年轻人不会得结直肠癌，不需要筛查目前我国30岁以下人