儿童糖尿病酮症酸中毒救治指南

儿童糖尿病酮症酸中毒救治指南一、诊断与病情评估儿童糖尿病酮症酸中毒（DKA）是胰岛素绝对或相对不足诱发的高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，是儿童1型糖尿病最常见的急性并发症，死亡率约0.15%~0.3%，<5岁儿童死亡率显著高于年长儿童，需优先启动识别与评估。（一）诊断标准符合以下4项指标即可确诊：1.血糖＞11.1mmol/L（多数患者血糖＞16.7mmol/L，少数爆发性1型糖尿病可血糖正常或轻度升高，需结合酮体、血气判断）；2.血酮体≥3.0mmol/L或尿酮体阳性（++及以上）；3.静脉血pH＜7.3或碳酸氢根＜15mmol/L；4.存在不同程度的脱水或阴离子间隙升高（阴离子间隙=Na⁺-(Cl⁻+HCO₃⁻)，正常范围8~16mmol/L，DKA时通常＞18mmol/L）。（二）病情严重程度分级1.轻度：pH7.2~7.3，HCO₃⁻10~15mmol/L，仅存在轻度脱水、呼吸深快，意识清楚；2.中度：pH7.1~＜7.2，HCO₃⁻5~＜10mmol/L，中度脱水，可有嗜睡、烦躁；3.重度：pH＜7.1，HCO₃⁻＜5mmol/L，重度脱水，常出现昏迷、惊厥。（三）初始病情评估要点接诊后15分钟内必须完成核心评估项目：1.生命体征：体温、心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度，记录意识状态（Glasgow昏迷评分：≤8分提示昏迷，需警惕脑水肿）；2.脱水程度评估：轻度脱水脱水量占体重5%，表现为皮肤黏膜稍干燥、弹性正常，尿量正常；中度脱水占体重5%~7%，皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝凹陷，尿量减少；重度脱水占体重＞10%，皮肤弹性消失，肢端凉发绀，血压下降甚至休克，无尿；3.既往史：明确既往是否确诊糖尿病，近期是否存在感染、胰岛素中断/减量、饮食不当、情绪应激等诱因；4.即刻实验室检查：静脉血糖、血酮体、电解质（钠、钾、氯、钙、磷、镁）、肾功能、动脉/静脉血气分析、尿常规、血常规；对于新发糖尿病患者，需同步检测糖化血红蛋白（HbA1c）、胰岛自身抗体（GAD抗体、ICA抗体、IAA抗体）明确分型；怀疑感染者完善血培养、尿培养、呼吸道病原核酸检测；5.风险分层识别：存在以下情况提示高危，需收入PICU监护：年龄＜2岁、重度DKA（pH＜7.1）、血钠＜125mmol/L或＞150mmol/L、初始Glasgow评分＜8分、出现呕吐/头痛、新诊断1型糖尿病合并休克。二、急救处理原则DKA救治核心原则为：先快速扩容纠正脱水与休克，再持续补液维持灌注，小剂量胰岛素持续静脉输注抑制酮体生成，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，去除诱因，严密监测并发症，优先防治脑水肿。所有操作需严格遵循“先盐后糖、先快后慢、见尿补钾、胰岛素持续输注”的顺序，禁止早期大剂量推注胰岛素、禁止过早补充高渗糖、禁止pH＜6.9才补碱且禁止补碱过量。三、具体救治方案（一）液体复苏液体复苏目标：12小时内补足累计失水量的50%，24~48小时内补足全部累计失水量，纠正休克，维持有效循环灌注，避免渗透压下降过快诱发脑水肿。1.第一阶段（快速扩容，适用于中重度脱水合并低血压/休克患者）：立即开放2条静脉通路（一条用于补液，一条用于胰岛素输注），采集血样后第一时间输注0.9%氯化钠溶液（等渗盐水），剂量为10~20ml/kg，输注时间30~60分钟；若患者仍存在低血压、肢端凉等休克表现，可重复输注1次10~20ml/kg0.9%氯化钠溶液，单次总快速补液量不超过30ml/kg，避免容量负荷过高诱发脑水肿。轻度脱水无休克者，无需快速扩容，直接进入第二阶段补液。2.第二阶段（持续补液，纠正累计失水量）：累计失水量计算：按脱水程度计算，轻度脱水50ml/kg，中度脱水50~70ml/kg，重度脱水70~100ml/kg，总补液量=累计失水量+生理需要量，24小时总补液量不超过4×体重（kg）+2000ml（即4:2:1法则计算的生理需要量+累计失水量，避免过量补液）；液体选择：快速扩容后，剩余累计失水量采用0.45%~0.9%氯化钠溶液（血钠＞150mmol/L时选择0.45%氯化钠，血钠130~150mmol/L选择0.9%氯化钠，血钠＜130mmol/L持续输注0.9%氯化钠，待血钠回升后调整）；当血糖降至11.1~13.9mmol/L时，改用5%葡萄糖或葡萄糖生理盐水（葡萄糖浓度5%），维持血糖在7.8~11.1mmol/L范围，避免血糖波动；输注速度：前12小时输注总补液量的1/2（减去已经完成的快速扩容补液量），剩余1/2量在后12~24小时匀速输注，输注速度控制在：前12小时每小时3~5ml/kg，后12小时每小时2~3ml/kg；对于年龄＜2岁或重度DKA患者，补液速度不宜超过每小时5ml/kg，避免渗透压下降过快。（二）胰岛素治疗胰岛素治疗目标：持续平稳抑制酮体生成，逐步降低血糖与血渗透压，避免血糖下降过快诱发脑水肿。目前全球统一推荐小剂量胰岛素持续静脉输注方案，禁止常规大剂量胰岛素皮下推注或静脉推注（仅存在低血压休克合并严重心动过缓等特殊情况才考虑小剂量推注）。1.启动时机：快速扩容完成、患者血流动力学稳定后立即启动胰岛素治疗；对于重度DKA合并低血压休克，需在扩容纠正休克后启动，避免低灌注时胰岛素吸收不良，后续循环恢复后胰岛素过量诱发低血糖；2.剂量方案：初始剂量：0.1U/(kg·h)持续静脉输注，胰岛素输注通路单独建立，避免与其他液体共用通路导致剂量不准确；剂量调整：每小时监测血糖，要求血糖下降速度控制在每小时2.5~4.0mmol/L，若初始治疗1小时后血糖下降幅度＜2mmol/L，且脱水已纠正，可将胰岛素剂量增加至0.15~0.2U/(kg·h)；若血糖下降速度＞5mmol/L，可将胰岛素剂量下调至0.05U/(kg·h)；当血糖降至11.1~13.9mmol/L时，调整胰岛素输注速度为0.05~0.1U/(kg·h)，配合5%葡萄糖输注，维持血糖在7.8~11.1mmol/L，直至酮症纠正；酮症纠正标准：血酮体＜0.3mmol/L，静脉pH＞7.3，碳酸氢根＞18mmol/L，阴离子间隙恢复正常，患者可正常进食，即可停止静脉胰岛素，改为皮下胰岛素治疗；3.皮下胰岛素转换方案：停止静脉输注胰岛素前15~30分钟，给予首次皮下胰岛素注射，总剂量为0.5~1.0U/(kg·d)，新发糖尿病患者初始剂量可从0.5U/(kg·d)开始，分三餐前短效/速效胰岛素+睡前长效/基础胰岛素注射，基础胰岛素占全天总量的40%~50%，剩余为餐时胰岛素。若患者已经诊断糖尿病，可恢复既往治疗方案，若既往血糖控制不佳，可根据血糖调整剂量。（三）电解质紊乱纠正低钾血症是DKA最常见的电解质紊乱，也是可预防的死亡原因，需全程积极补钾，DKA患者总钾丢失量约为3~5mmol/kg，即使初始检测血钾正常，也存在细胞内缺钾，需尽早启动补钾：1.补钾启动时机：患者扩容后有尿（单次尿量＞1ml/kg，或膀胱充盈可，或既往无肾功能异常），且血钾＜5.5mmol/L，立即开始补钾；若初始血钾＞5.5mmol/L或无尿，暂停补钾，监测血钾，待血钾降至5.5mmol/L以下且有尿后再启动；2.补钾剂量与浓度：补钾总剂量为2~4mmol/(kg·d)，静脉补钾浓度不超过0.3%（即每100ml液体中氯化钾含量不超过0.3g），优先选择静脉补钾，患者可进食后改为口服补钾（氯化钾缓释片10~20mg/(kg·次)，每日2~3次），持续补钾5~7天，补足细胞内缺钾；3.**监测调整：每4~6小时监测血钾，维持血钾在4.0~5.0mmol/L范围：血钾＜3.0mmol/L时，临时增加补钾剂量至1mmol/kg，1小时后复查，调整输注速度；血钾3.0~4.0mmol/L，补钾剂量调整为0.3~0.4mmol/(kg·h)；血钾4.0~5.0mmol/L，维持原剂量；血钾＞5.0mmol/L，暂停补钾，2小时后复查。4.其他电解质纠正：DKA常合并低钙、低磷、低镁血症，若血钙＜2.0mmol/L，给予10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg静脉输注；若血磷＜0.8mmol/L，可适当补充磷酸钾（补磷同时补钾，避免高磷血症），无需常规预防性补磷；低镁血症＜0.7mmol/L合并惊厥者，给予25%硫酸镁0.2~0.4ml/kg深部肌肉注射或静脉输注。（四）酸碱平衡紊乱纠正DKA酸中毒为酮体堆积诱发，经补液和胰岛素治疗后酮体代谢，酸中毒可自行纠正，仅重度酸中毒才需要补碱，补碱过量会加重脑水肿、低钾血症，严格掌握补碱指征：1.补碱指征：静脉pH＜6.9，合并高钾血症或心肌收缩力下降；pH＞6.9时禁止补碱；2.补碱方案：给予等渗碳酸氢钠溶液（5%碳酸氢钠1ml加入2ml注射用水稀释为1.4%碳酸氢钠，即等渗液），剂量为1~2mmol/kg（5%碳酸氢钠1ml=0.6mmol碳酸氢钠，因此1~2mmol/kg约为1.7~3.3ml/kg5%碳酸氢钠，稀释后静脉输注），输注时间＞30分钟，输注1小时后复查血气，pH＞7.0立即停止补碱，禁止单次大剂量补碱；禁止直接输注高渗5%碳酸氢钠，避免渗透压波动诱发脑水肿。（五）诱因治疗DKA最常见诱因为感染，约占所有诱因的40%~50%，对于发热、白细胞升高、C反应蛋白升高怀疑感染的患者，尽早完善病原学检查，经验性给予广谱抗生素治疗，后续根据病原学结果调整方案，避免感染控制不佳加重DKA。其他诱因包括胰岛素治疗中断、胰岛素剂量不足、饮食不当、创伤、手术、情绪应激，需针对性去除诱因：中断胰岛素者恢复治疗，调整剂量至合适范围，应激状态下适当增加胰岛素用量。四、并发症识别与处理（一）脑水肿脑水肿是儿童DKA最严重的并发症，发生率约0.5%~1%，70%发生于DKA治疗后4~12小时，死亡率约20%~25%，是DKA首要死亡原因，需早期识别、立即处理。1.高危因素：年龄＜5岁、新发糖尿病、重度DKA（pH＜7.1）、初始血尿素氮升高、补液速度过快（＞5ml/(kg·h)）、补碱过早过量、血糖下降过快（＞5mmol/L/h）；2.早期识别：治疗后患者出现以下表现立即怀疑脑水肿：①头痛、呕吐、意识状态改变（由清醒转为嗜睡、烦躁，或嗜睡程度加重）；②心率变慢、血压升高、呼吸不规则；③瞳孔不等大、对光反射迟钝；④惊厥发作；Glasgow评分较前下降≥2分即可临床诊断脑水肿，无需等待头颅CT检查（避免延误治疗），病情允许可完善CT明确；3.处理方案：立即减慢补液速度至每小时1~2ml/kg，限制液体入量；给予20%甘露醇0.25~0.5g/kg静脉输注，15~30分钟输完，若4~6小时后症状无缓解，可重复给药1次；存在脑疝表现（瞳孔不等大、呼吸抑制）者，可给予呋塞米1mg/kg静脉输注协同脱水；给予头高足低位（抬高床头15~30°），监测血氧，保持气道通畅，低氧者给予吸氧，必要时气管插管机械通气；禁止给予糖皮质激素脱水，激素对DKA脑水肿无效，还会升高血糖加重病情。（二）低血糖低血糖是DKA治疗过程中最常见的并发症，发生率约10%~15%，严重低血糖会诱发脑损伤，需规律监测及时处理：1.高危因素：胰岛素剂量调整不及时、血糖降至11.1mmol/L后未及时改为葡萄糖液、输注胰岛素时葡萄糖摄入不足；2.**处理方案：血糖＜3.9mmol/L，立即停止胰岛素输注，给予10%葡萄糖2~4ml/kg静脉输注，15分钟后复查，血糖恢复正常后调整胰岛素输注速度，维持血糖在7.8~11.1mmol/L范围。（三）低钠血症与高钠血症低钠血症：多为补液液体选择不当诱发，血钠＜120mmol/L时，持续输注0.9%氯化钠，逐步纠正血钠，纠正速度不超过每天8mmol/L，避免纠正过快诱发脑桥脱髓鞘病变；高钠血症：初始血钠＞155mmol/L，选择低渗0.45%氯化钠补液，血钠下降速度不超过每小时0.5mmol/L，每天下降不超过10mmol/L，避免渗透压下降过快诱发脑水肿。（四）急性肾损伤急性肾损伤发生率约10%，多为重度脱水肾灌注不足诱发，表现为少尿、无尿、肌酐尿素氮升高，经积极扩容补液后多数可恢复，若扩容后仍无尿、高钾血症，可给予血液净化治疗。（五）急性胃扩张重度DKA患者常合并呕吐、急性胃扩张，需禁食禁水，放置胃管胃肠减压，避免误吸，待酮症纠正、胃肠功能恢复后逐步恢复饮食。五、监测方案规范监测是保障救治安全、早期发现并发症的核心，需严格按照以下频率监测：1.初始阶段（治疗第一个12小时）：生命体征（心率、呼吸、血压、血氧、意识状态）：每30~60分钟监测1次，稳定后改为每2小时1次；血糖：每小时监测1次，直至血糖稳定在7.8~11.1mmol/L；血酮体、电解质、血气分析：每2~4小时监测1次，重度DKA每2小时监测1次；准确记录出入量：每小时记录尿量、补液量，评估出入量平衡；2.维持阶段（治疗12小时后至酮症纠正）：血糖每2~4小时监测1次；电解质、血酮体、血气分析每6~12小时监测1次，直至pH＞7.3、血酮＜0.3mmol/L；3.并发症监测：治疗后12小时内密切观察意识、头痛、呕吐情况，每4小时评估意识状态一次，早期识别脑水肿。六、特殊人群处理1.<2岁婴幼儿DKA：婴幼儿DKA症状不典型，常以呕吐、脱水、意识改变为首发表现，容易误诊为胃肠炎，死亡率是年长儿的3~5倍，补液速度需严格控制在每小时不超过4ml/kg，胰岛素初始剂量可调整为0.05~0.1U/(kg·h)，更密切监测血糖和电解质，密切观察脑水肿早期表现；2.妊娠期青少年糖尿病DKA：对母体和胎儿危害大，补液选择等渗氯化钠，胰岛素初始剂量0.1U/(kg·h)，维持血糖在5.6~8.3mmol/L，避免低血糖影响胎儿，严密监测胎儿胎心，纠正电解质紊乱，优先选择对胎儿安全的抗生素控制感染；3.2型糖尿病DKA：近年儿童肥胖率升高，儿童2型糖尿病