鼻外伤、鼻腔炎性疾病

鼻外伤与鼻腔炎性疾病临床分类·诊断评估·规范诊疗医学教学课件课程导览01鼻部解剖骨性支架与血供基础02鼻外伤分类诊断与急救处理03鼻腔炎症鼻炎与鼻窦炎分型04规范诊疗最新指南与治疗策略鼻部解剖解剖是诊疗的起点骨性支架、鼻中隔结构与血供特点骨性支架、鼻中隔结构与血供特点01鼻骨支架与鼻中隔结构鼻骨下部薄而脆弱，骨折线多发于此骨性支架鼻骨呈四边形、上窄下宽，上部厚而坚固，下部薄且脆弱，骨折线多发生于下部及骨缝连接处鼻骨上缘接额骨鼻突形成鼻额缝，外侧缘连上颌骨额突，下缘接外侧软骨与鼻中隔软骨鼻中隔构成3项鼻中隔软骨前下部，弹性好易脱位筛骨垂直板后上部，质脆易粉碎犁骨后下部，较薄鼻部血供与损伤特点双系统血供带来愈合与出血的双面性掌握支架与血供，方能理解外伤类型与止血处理源血供来源面动脉内眦动脉、鼻背动脉眼动脉筛前动脉、筛后动脉临临床含义血供丰富血供利于伤口愈合，但外伤后出血较为迅猛皮肤鼻根及鼻背皮肤较薄、易于移动；鼻尖与鼻翼皮肤较厚且富含皮脂腺血肿皮下致密纤维结缔组织使皮肤紧密贴附，外伤后血肿易局限，亦易致淋巴回流受阻而明显肿胀骨折鼻骨位于颌面部最突出处（梨状孔边缘），最易受暴力打击而骨折鼻外伤最易受伤的面部骨分类分型、诊断评估与急救复位分类分型、诊断评估与急救复位02鼻外伤分类与骨折分型按损伤性质与骨折移位程度双维度建立分类工具损伤性质·三型骨折移位·四型损伤性质三型闭合性皮肤完整、皮下淤血开放性皮肤裂伤、组织外露复合性合并眼眶/筛窦/颅底骨折按解剖层次：软组织、鼻骨、鼻中隔、鼻窦、鼻腔异物五大类鼻骨骨折四型4型单纯无移位骨折线清晰但无明显移位，外形无改变单侧塌陷一侧鼻骨内陷，鼻梁偏斜或塌陷双侧粉碎骨片碎裂，鼻梁变宽或呈鞍鼻样中隔脱位软骨偏离中线，常伴鼻背偏斜与鼻阻塞儿童青枝骨折：不完全性，无明显移位，一般无需特殊处理鼻外伤诊断评估方法先排除致命合并伤，再处理骨折本身影像学证据是鼻外伤诊断的金标准，配合外伤史与畸形查体，可精准定位骨折并排查致命合并伤。诊断三要素3项外伤史采集鼻部明确外伤事件，评估受伤机制与时间。外鼻畸形查体视诊触诊观察鼻梁偏斜或塌陷等畸形表现。影像学证据单纯鼻骨骨折首选鼻骨

X线侧位片。合并症重点排查3项鼻中隔血肿最常见严重并发症，可致软骨坏死。脑脊液鼻漏鼻腔流清水样液体，提示颅底损伤可能。眼眶爆裂性骨折薄层CT可精确判断骨折部位、类型及软组织损伤，为诊断金标准；屈光系统受累时表现为复视、眼球运动障碍。鼻外伤治疗方案急性期处理伤口处理：有伤口者清创缝合；冰敷消肿并抬高头部脑脊液鼻漏：疑似者禁用鼻腔减充血剂眼眶合并伤儿童：爆裂性骨折

48小时

内修复成人：肿胀消退后

10～14天

内手术1复位方式闭合复位术伤后7～10天错位性骨折最佳复位时间（不超过2周）鼻内镜下推回骨片并填塞固定2复位方式开放复位内固定严重粉碎/陈旧性严重粉碎性或陈旧性骨折钛板钛钉固定，可能需软骨修复3复位方式鼻中隔血肿发现后立即处理立即切开引流，梭形切除部分黏软骨膜防再积聚术后口服抗生素填塞物：鼻腔填塞物由医院拆除行为限制：4～8周

内不戴框架眼镜、不趴睡不跑跳饮食与预防：进食温凉软食；严防感冒鼻腔炎症炎症分型决定治疗方向鼻炎分类与鼻窦炎分型体系鼻炎分类与鼻窦炎分型体系03鼻炎分类体系总览鼻炎是鼻腔炎性疾病的简称，由细菌、病毒、过敏原及全身性疾病引起黏膜充血肿胀、增生、萎缩等病理改变。辨清鼻塞性质，是慢性鼻炎分型的第一把钥匙急性鼻炎病毒感染俗称感冒，春冬多见。典型表现初起鼻塞流涕喷嚏，急性期2～7天加重。伴随症状可伴发热。慢性单纯性鼻炎病理特征黏膜肿胀、分泌物增多。鼻塞性质呈间歇性或交替性。鼻涕性状半透明黏液性。慢性肥厚性鼻炎病理特征黏膜、黏膜下层甚至骨质增生肥厚。鼻塞性质呈持续性，鼻涕黏稠不易擤出。治疗预后药物疗效差，多需手术。特殊类型鼻炎辨识过敏性鼻炎尘螨花粉阵发性喷嚏，过敏原诱发大量清水样鼻涕，鼻痒鼻痒，可伴眼痒萎缩性鼻炎臭鼻症黏膜及骨质萎缩，组织退变鼻腔干燥、大量干结痂嗅觉丧失、呼气恶臭血管运动性鼻炎无过敏原自主神经功能紊乱所致对温度湿度气味敏感间歇性鼻塞流清涕药物性鼻炎滴鼻净长期滥用鼻用减充血剂反弹性鼻塞，停药后加重确诊后立即停药慢性鼻窦炎分型体系慢性鼻窦炎（CRS）指鼻窦黏膜慢性炎症持续超过12周，按是否伴鼻息肉分为两大类。慢性鼻窦炎（CRS）指鼻窦黏膜慢性炎症持续超过12周，按是否伴鼻息肉分为两大类。CRSwNP与CRSsNP四维度对比维度伴鼻息肉（CRSwNP）不伴鼻息肉（CRSsNP）病理改变息肉样增生、明显水肿黏膜增厚、纤维化、充血炎症内型多为Th2型、嗜酸粒细胞为主多为Th1/Th17型、中性粒细胞为主合并症哮喘、阿司匹林不耐受多见过敏性鼻炎、解剖异常多见治疗反应对糖皮质激素敏感，复发率高对常规药物治疗反应较好新进展2024版指南强调基于炎症机制的内型分型，2型炎症（嗜酸性粒细胞/IgE介导）伴哮喘比例高，是生物制剂治疗的关键依据。规范诊疗循证指导临床决策药物阶梯、手术指征与长期管理药物阶梯、手术指征与长期管理04CRS流行病学与疾病负担中国人群CRS总体患病率约8%，呈逐年上升趋势，且存在明显地域差异全国患病率约

8%，呈逐年上升趋势，地域差异显著疾病负担睡眠障碍因鼻塞流涕，85%

患者出现睡眠障碍哮喘风险CRS患者哮喘患病率为非CRS患者的2倍以上分泌性中耳炎23%

患者并发分泌性中耳炎人群特征多见于

30～60岁人群男女比约

1.2:1CRS药物阶梯治疗一线药物鼻用糖皮质激素疗程不少于

12周，强推荐用于改善鼻塞与鼻息肉评分二线阶梯口服激素：适用于伴哮喘、N-ERD的

2型CRSwNP

患者，短期口服改善通气大环内酯类：小剂量长期适用于

非2型CRS

患者IgE不高、无嗜酸粒细胞增多、脓性分泌物多抗菌药物：仅用于急性发作加重期，常用阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛酯，疗程

7～10天辅助与新型治疗减充血剂：短期使用连续不超过

7天，不推荐CRS常规使用鼻腔冲洗：可作为单一或辅助疗法，适用于难治性CRS长期治疗及术后防粘连生物制剂：2024年12月获批司普奇拜、美泊利珠单抗用于CRSwNP，治疗

6个月后从息肉体积、激素用量等

5方面评价疗效手术指征与术式选择药物治疗无效时，成人经3个月规范治疗可考虑手术，儿童需特殊策略成人手术路径手术指征经3个月规范药物治疗效果不佳者可考虑鼻窦内镜手术，核心目的是重建引流、降低炎症负荷术式选择伴哮喘及术后复发的严重CRSwNP患者，推荐全组鼻窦开放术（强推荐）儿童特殊策略检查策略优先鼻内镜检查，严格控制CT指征腺样体指征腺样体堵塞后鼻孔70%以上者首选腺样体切除术难治性儿童经1～3个月规范保守治疗无效者，可审慎选择球囊扩张等微创术式围术期管理术前1～2周使用黏液促排剂创造局部条件，术后规范使用3个月促进黏膜上皮化、降低复发长期管理与基层实践规范是起点，个体化是方向，全程管理是归宿诊断分层›规范药物›精准手术›长期管理遵循

2024版中国指南

与

EPOS2020

国际标准教学要点回顾·解剖定基础外伤看时窗炎症辨分型诊疗循指南规范是起点，个体化是方向，全程管理是归宿临床管理要点2项合并症管理伴变应性鼻炎