肺动脉高压基层防治指南

肺动脉高压基层防治指南肺动脉高压是一组以肺血管阻力进行性升高、肺动脉压力进行性增高为特征的肺血管疾病，最终可导致右心衰竭甚至死亡，具有高致残率、高死亡率的特点，近年来发病呈逐年上升趋势，基层医疗机构作为防治的第一线，承担着高危人群筛查、初步识别、长期管理、患者教育的核心职能。为规范基层肺动脉高压的防治工作，结合《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》《ESC/ERS肺动脉高压诊断与治疗指南（2022版）》及基层医疗工作实际，制定本防治规范。一、定义与分类目前肺动脉高压的统一诊断标准为：静息状态下经右心导管检查测得平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg，根据病因及病理生理特点，临床分为五大类：1.动脉性肺动脉高压（PAH）：包括特发性PAH、遗传性PAH、疾病相关PAH（结缔组织病相关、先天性心脏病相关、门脉高压相关、HIV感染相关等）、药物和毒素诱导PAH等，此型疾病进展快，预后差，未经治疗中位生存期仅2~3年；2.左心疾病所致肺动脉高压：是临床最常见的肺动脉高压类型，约占所有肺动脉高压的65%~75%，包括射血分数降低、射血分数保留、射血分数轻度降低的心力衰竭，心脏瓣膜病，先天性/获得性左心流出道/流入道梗阻等；3.肺部疾病和/或缺氧所致肺动脉高压：是第二常见类型，约占所有肺动脉高压的15%~20%，病因包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、间质性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、长期高原暴露、慢性胸廓疾病等；4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：是急性肺栓塞的严重并发症，约占所有肺动脉高压的3%~5%，是唯一可通过手术治愈的肺动脉高压类型，早期识别可显著改善预后；5.不明原因/多因素所致肺动脉高压：包括血液系统疾病、系统性疾病、代谢性疾病、肿瘤性疾病等相关肺动脉高压。二、流行病学特征据全球及国内流行病学数据估算，我国肺动脉高压总患病人数约为500万~800万，其中动脉性肺动脉高压患病人数约为3万~5万，CTEPH患病人数约为2万~4万。不同类型肺动脉高压的患病率差异显著：中重度COPD患者肺动脉高压患病率为30%~50%，极重度COPD患者患病率可达60%以上；射血分数降低心力衰竭患者肺动脉高压患病率为60%~70%，射血分数保留心力衰竭患者患病率为50%~60%；系统性硬化症患者PAH患病率为10%~15%，系统性红斑狼疮患者PAH患病率为3%~5%，结缔组织病相关PAH是我国最常见的动脉性肺动脉高压类型。肺动脉高压可发生于任何年龄，特发性PAH好发于中青年女性，第二、三类肺动脉高压好发于中老年人，由于早期症状缺乏特异性，我国肺动脉高压漏诊误诊率可达70%以上，从出现症状到确诊平均延迟2年以上，因此基层早期识别筛查对改善预后至关重要。三、基层筛查与识别要点（一）高危人群界定需要常规筛查肺动脉高压的人群包括：1.存在PAH危险因素人群：有PAH家族史、先天性心脏病（包括矫正术后）、结缔组织病（系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征、混合性结缔组织病等）、门脉高压、溶血性贫血、HIV感染、既往有减肥药（芬氟拉明、右芬氟拉明等）、毒物、化疗药物（博来霉素、丝裂霉素等）暴露史；2.合并常见基础疾病的人群：慢性心力衰竭、心房颤动、心脏瓣膜病、COPD、间质性肺疾病、OSAHS、慢性肺栓塞病史；3.出现不明原因的活动后呼吸困难、胸闷、乏力、晕厥、下肢水肿人群，需常规排查肺动脉高压。（二）临床识别要点1.症状识别：肺动脉高压早期无特异性症状，80%以上患者首发症状为活动后呼吸困难，呼吸困难程度与肺动脉压力升高程度、右心功能减退程度相关，随病情进展可出现静息下呼吸困难；其他常见症状包括：胸痛（发生率20%~40%，为右心缺血所致）、晕厥（发生率10%~30%，多发生于活动后，为心输出量下降不能满足脑组织灌注所致）、乏力、咯血（为肺血管破裂出血所致）、干咳；进展到右心衰竭阶段可出现下肢水肿、腹胀、食欲减退、腹水、发绀等。部分早期患者仅表现为不明原因的活动耐量下降，容易被误诊为神经官能症、更年期综合征、心功能不全等，需提高警惕。2.体征识别：基层医师通过体格检查可发现提示肺动脉高压的重要征象，最常见的体征为肺动脉瓣第二心音（P₂）亢进伴分裂，90%以上的肺动脉高压患者可出现该体征；其次为三尖瓣区收缩期反流性杂音，右心室抬举样搏动，右心功能不全时可出现颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大、下肢凹陷性水肿、腹水，晚期可出现发绀、杵状指。（三）基层辅助检查及判读基层可开展的辅助检查及标准化判读标准如下：1.心电图：典型肺动脉高压心电图表现为电轴右偏、右心室肥厚（V₁导联R/S＞1，Rv₁＞1.0mV）、肺型P波、不完全性或完全性右束支传导阻滞、ST-T改变，需要注意的是约10%~15%的早期肺动脉高压患者心电图可无异常，因此心电图正常不能排除肺动脉高压；2.胸部X线片：典型表现为右下肺动脉干增宽（横径＞15mm）、肺动脉段凸出（中心肺动脉扩张，外周肺纹理纤细稀疏）、右心室增大，早期肺动脉胸部X线可正常；3.超声心动图：是基层筛查肺动脉高压最主要的无创检查方法，通过测量三尖瓣反流峰值流速（TRV）估测肺动脉收缩压（PASP），判读标准符合国内指南推荐：①低可疑：TRV≤2.8m/s，PASP≤36mmHg，无其他肺动脉高压相关征象，不支持肺动脉高压诊断；②中可疑：TRV2.9~3.4m/s，PASP37~50mmHg，或TRV≤2.8m/s但合并右心室扩大、右心室壁增厚等其他提示肺动脉高压的征象；③高可疑：TRV＞3.4m/s，PASP＞50mmHg，无论是否合并其他征象，均高度怀疑肺动脉高压。超声心动图还可同时排查左心疾病、先天性心脏病等常见病因，基层医师需注意，声窗条件差时TRV测量不准确，不能仅凭阴性结果排除肺动脉高压，临床高度怀疑时需转诊；4.常规实验室检查：①N端B型脑钠肽原（NT-proBNP）/B型脑钠肽（BNP）：是评估右心功能不全严重程度的重要指标，无肾功能不全影响下，BNP＞50ng/L、NT-proBNP＞300ng/L提示右心功能异常，水平越高提示病情越重；②D-二聚体：CTEPH患者D-二聚体多明显升高，有助于病因筛查；③血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能：有助于排查结缔组织病、门脉高压等病因，同时为用药监测提供基线数据；④指脉氧饱和度：静息指脉氧饱和度＜95%，活动后下降超过2%，提示肺动脉高压可能；5.简易睡眠监测：对于怀疑OSAHS的患者，基层可开展便携式睡眠监测筛查，明确病因。四、诊断与转诊规范基层医疗机构不具备右心导管检查（肺动脉高压确诊金标准）条件，因此核心定位是初筛可疑病例，转诊确诊，确诊后回归基层长期管理，具体流程如下：1.对高危人群或出现不明原因症状的人群，进行临床评估、超声心动图检查，划分可疑等级；2.低可疑病例：可由临床其他病因解释症状，定期每6~12个月随访即可；3.中高可疑病例：转往具备肺动脉高压诊疗能力的上级医疗机构，完善右心导管检查、病因筛查，明确诊断及疾病严重程度分层；4.确诊后的稳定期肺动脉高压患者，转回基层医疗机构进行长期管理。转诊指征分为紧急转诊和择期转诊：1.紧急转诊指征：①出现严重右心衰竭，经基层利尿、氧疗等处理后症状无改善，出现少尿、低血压（收缩压＜90mmHg）；②反复发生晕厥，意识障碍；③出现严重心律失常（室性心动过速、高度房室传导阻滞等）；④发生大咯血，出血量超过100ml；⑤病情急性加重，出现呼吸衰竭需要有创通气支持；2.择期转诊指征：①初筛中高可疑肺动脉高压，需要明确诊断；②稳定期患者出现病情进展，WHO功能分级从I~II级进展到III~IV级，BNP持续升高超过基线30%，超声心动图提示右心功能进行性恶化；③需要调整靶向治疗方案，评估是否有手术指征（如CTEPH评估肺动脉内膜剥脱术、球囊肺血管成形术指征）；④出现严重药物不良反应，需要调整用药。五、基层治疗与长期管理（一）一般治疗1.避孕：育龄期女性PAH患者必须严格避孕，妊娠可显著加重病情，PAH妊娠患者死亡率可达30%~50%，推荐采用工具避孕，不推荐口服避孕药或宫内节育器，意外妊娠需尽早终止妊娠；2.生活方式调整：避免剧烈运动和重体力劳动，可进行适度的日常活动，避免情绪激动；避免前往海拔超过1500米的高海拔地区，乘坐飞机时建议低流量吸氧，避免密闭低氧环境；戒烟戒酒，控制体重，避免肥胖；3.感染预防：感染是肺动脉高压右心衰竭急性加重最常见的诱因，发生率可达40%以上，推荐所有肺动脉高压患者每年接种1次流感疫苗，每5年接种1次肺炎球菌疫苗，发生呼吸道感染后需早期积极治疗；4.氧疗：静息指脉氧饱和度＜92%的患者，推荐长期家庭氧疗，每天吸氧时间不少于15小时，纠正低氧可延缓肺血管重构进展；5.心理干预：肺动脉高压患者焦虑抑郁发生率可达50%以上，不良情绪可加重病情，基层医师需定期评估患者心理状态，给予心理疏导，严重焦虑抑郁者转诊精神科干预。（二）病因治疗病因治疗是所有类型肺动脉高压治疗的基础，尤其是第二、三类肺动脉高压，规范控制原发病可有效改善肺动脉压力：1.左心疾病所致肺动脉高压：按照中国心力衰竭诊断与治疗指南规范应用药物，包括ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT2抑制剂，控制血压、心率在达标范围，合并房颤者规范抗凝、控制心室率，心脏瓣膜病有手术指征者转诊上级医院手术治疗；2.肺部疾病和缺氧所致肺动脉高压：COPD患者规范戒烟，规律吸入糖皮质激素联合长效支气管扩张剂，维持血氧饱和度在92%~96%之间，合并呼吸衰竭者规范无创通气治疗；OSAHS患者首选持续气道正压通气（CPAP）治疗，长期规范治疗可显著降低肺动脉压力；间质性肺疾病患者规范抗纤维化治疗，避免低氧；3.CTEPH：急性肺栓塞后规范抗凝治疗，可降低CTEPH发生风险，确诊CTEPH后适合手术者转诊手术治疗，不适合手术者规范靶向药物治疗；4.结缔组织病相关PAH：规范应用糖皮质激素、免疫抑制剂控制结缔组织病活动，是治疗的基础。（三）右心衰竭的基层处理右心衰竭急性加重是肺动脉高压患者住院和死亡的主要原因，基层需掌握基本处理原则：1.容量管理：指导患者记录每日出入量，每日监测体重，体重增加超过0.5kg/天提示容量负荷过重，需要调整利尿剂剂量；限钠饮食，轻度水肿每日钠摄入不超过3g，重度水肿不超过2g；2.利尿治疗：首选袢利尿剂，呋塞米20~40mg/天或托拉塞米10~20mg/天口服，联合螺内酯20~40mg/天口服，根据尿量、体重、水肿情况调整剂量，重度水肿可静脉应用利尿剂；对于常规利尿效果差、合并低钠血症的难治性水肿，加用托伐普坦15~30mg/天口服，利尿效果好且不影响电解质；治疗过程中需要每周监测电解质，避免低钾低钠血症；3.低血压处理：收缩压低于90mmHg的患者，可给予200~300ml生理盐水或低分子右旋糖酐缓慢静脉输注，避免快速大量补液，否则会加重右心室扩张，进一步降低心输出量；必要时可给予小剂量多巴胺静脉泵入提升血压，稳定后尽快转诊；4.抗凝治疗：特发性PAH、遗传性PAH、CTEPH患者无抗凝禁忌证，推荐长期抗凝治疗，可选择华法林，监测INR维持在2.0~3.0之间，也可选择新型口服抗凝药，定期监测凝血功能和出血征象。（四）靶向药物治疗的基层管理目前肺动脉高压靶向药物已经纳入国家医保目录，基层可及，基层医师需掌握常见靶向药物的使用监测原则：1.内皮素受体拮抗剂：包括安立生坦、波生坦、马昔腾坦，是PAH的一线用药，常见不良反应为肝功能异常、外周水肿、贫血，用药监测原则：用药前检查肝功能，用药后前3个月每个月复查1次肝功能，之后每3个月复查1次，转氨酶升高超过3倍正常上限，需暂停用药，转诊上级医院调整方案；2.5型磷酸二酯酶抑制剂：包括西地那非、他达拉非，一线用药，常见不良反应为头痛、面部潮红、轻度低血压，大多数可耐受，用药过程中监测血压，严重低血压不能耐受者调整剂量；3.可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（利奥西呱）：可用于PAH和不能手术的CTEPH，常见不良反应为头痛、低血压、消化道出血，收缩压低于95mmHg禁用，用药过程中监测血压；4.前列环素类药物：包括口服贝前列素钠、吸入伊洛前列素，常见不良反应为头痛、面部潮红，多可耐受。基层医师需要强调：靶向药物需长期坚持服用，不可自行减量或停药，突然停药可导致病情急性加重，甚至猝死，需提高患者用药依从性；靶向治疗方案由上级医院制定，基层负责督促用药、监测不良反应，病情稳定时不建议自行调整方案，需要调整时转诊。六、预防与随访管理（一）分层预防1.一级预防：针对普通人群，积极控制心血管危险因素，戒烟，控制体重，积极治疗高血压、糖尿病、高血脂，规范治疗COPD、OSAHS、结缔组织病等基础疾病，避免滥用减肥药、不明成分的保健品，育龄期女性有PAH家族史或高危因素者，孕前进行肺动脉高压风险评估；2.二级预防：针对高危人群，定期筛查，早期发现病变：结缔组织病患者每年进行1次超声心动图筛查；先天性心脏病矫正术后患者每年筛查1次；左心衰竭、COPD、OSAHS患者每6~12个月筛查1次；有PAH家族史者每1~2年筛查1次，早期筛查发现病变可显著改善预后，延长生存期。（二）规范化随访基层是肺动脉高压长期随访的主体，根据疾病风险分层制定随访方案：1.低危患者：WHO功能分级I~II级，BNP正常，右心功能正常，每3~6个月随访1次；2.中危患者：WHO功能分级II~III级，BNP轻度升高，右心功能轻度受损，每1~3个月随访1次；3.高危患者：WHO功能分级III~IV级，BNP明显