手卫生管理制度

2026年手卫生管理制度清洁双手，守护医患安全的第一道防线内容导览01制度根基手卫生重要性与制度框架02规范执行指征、方法与设施要求03监测改进考核机制与持续提升制度根基清洁双手是守护患者安全的第一道防线从制度框架到风险认知，建立手卫生管理的根基01手：看不见的传播链手是医院外源性感染的主要传播途径传播链的三个关键维度3项菌落数量未经清洁的手部可附着数十万乃至上百万微生物，流感病毒、大肠杆菌等病原体潜藏其中传播风险医务人员的手直接威胁患者与医护人员安全，是感染传播的关键环节防控价值手卫生是预防医院感染最简单、最经济、最有效的防控措施，无需昂贵设备即可切断传播链手卫生的防控价值正确手卫生在医院中可降低20%-40%医院感染，是守护患者安全的第一道防线03手卫生防控价值手卫生是全场景最经济的防病手段医院感染正确手卫生可降低20%-40%医院感染，守护患者安全。腹泻感染降低幅度达40%-50%。呼吸道疾病发生率降低25%-30%。低成本·高效益第一道防线制度依据与三级分类核心依据：《医务人员手卫生规范》WS/T313—2019，适用于各级各类医疗机构—国家卫生行业标准洗手用流动水与皂液揉搓冲洗，去除皮肤污垢、碎屑及部分微生物。适用针对可见污染场景卫生手消毒用速干手消毒剂揉搓双手，减少手部暂居菌。适用适用于无可见污染场景外科手消毒手术前洗手至前臂上1/3，再用手消毒剂清除暂居菌。标准达到更高无菌标准规范执行关键时机做对动作，规范执行不打折扣从五大指征到七步洗手法，落实每一个操作细节02手卫生五大指征接触多重耐药菌感染患者或在不同患者之间切换时，执行更须严格；无论是否佩戴手套，五个关键时刻的手卫生时机不改变两前①

接触患者前在与患者发生直接接触前执行手卫生②

清洁或无菌操作前含侵入性操作前，执行无菌操作前须手卫生三后①

暴露患者体液风险后接触血液、体液后须执行手卫生②

接触患者后结束与患者的直接接触后须执行手卫生③

接触患者周围环境后接触患者周边物品后须执行手卫生七步洗手法口诀总览内·外·夹·弓·大·立·腕全程揉搓不少于

15秒（推荐

20秒）1内掌心相对，手指并拢相互揉搓2外手心对手背沿指缝揉搓，交换进行3夹掌心相对，双手交叉指缝揉搓4弓弯曲手指关节在另一手掌心旋转揉搓5大握住大拇指旋转揉搓，交换进行6立指尖并拢在另一手掌心旋转揉搓7腕旋转揉搓手腕（必要时增加）消毒方法与效果标准卫生手消毒取

3-5ml

速干手消毒剂按七步法揉搓至完全干燥，约

20-30秒醇类有效成分

60%-95%外科手消毒洗手范围至前臂上

1/3指尖浸泡不小于

5秒全程揉搓

3-5分钟消毒类型菌落数标准卫生手消毒≤10CFU/cm²外科手消毒≤5CFU/cm²手部有可见污染时，必须用流动水和皂液洗手，速干手消毒剂不能替代设施要求与手套使用手套与裸手一样易被污染，无法提供100%防护设施要求手术室、ICU等重点科室须安装非手触式水龙头速干手消毒剂放置在治疗车、床头等便捷位置干手使用一次性擦手纸手套使用🍀摘手套后，无论是否再戴新手套，均须立即手卫生过度使用手套会带来不必要的资源浪费与医疗废物负担监测改进让规范洗手成为医院最动人的风景线以数据监测与持续改进，将制度转化为职业本能03依从率监测与计算监测方法现场直接观察由专职人员进入病区，直接观察医护人员手卫生执行情况并记录视频监控抽查通过监控系统回放抽查关键区域操作过程中的手卫生执行情况快速手消毒液用量统计WHO建议每床日不少于

5次监测方法现场观察用量统计监测频率与效果验证高危科室效果监测每季度开展手卫生效果监测依从性抽查每月进行，推荐暗访观察微生物学采样验证验证消毒效果，卫生手消毒菌落数应达到规范要求效果验证暗访观察菌落数监测依从性提升有迹可循自2017年依从性

31.6%

提升至2025年4月

64.32%，正确率由

22.4%

升至

77.61%——持续干预能有效提升依从性。2025年1—8月依从性与正确率逐月变化趋势闭环管理与2026目标闭环管理机制1培训新入职人员须通过专项考核后方可上岗→2考核新入职人员须通过专项考核后方可上岗→3督查新入职人员须通过专项考核后方可上岗→4反馈新入职人员须通过专项考核后方可上岗2026年量化目标智能监测设备覆盖不少于

80%

重点科室，运用

VR模拟

与

荧光标记法

提升考核精准度95%手卫生依从率