中国甲真菌病临床诊疗指南（2026年版）

中国甲真菌病临床诊疗指南（2026年版）【摘要】甲真菌病是皮肤科最常见的甲疾病，由皮肤癣菌、酵母菌及非皮肤癣菌性霉菌感染所致，诊断治疗困难、易复发，影响患者生活质量。该指南由甲真菌病指南专家工作组制定，采用改良德尔菲法及GRADE分级系统，基于近十年循证医学证据，针对病原菌变化、诊断方法选择、系统与局部治疗、药物疗效与安全性、特殊人群用药及复发预防等18个核心临床问题形成推荐意见。诊断应结合临床表现、真菌镜检与培养，必要时联合皮肤镜及分子检测；治疗需根据受累范围及甲母质累及情况分层选择方案，首选口服抗真菌药物治疗，局部用药适用于轻中度病例及辅助、维持治疗；同时明确了儿童、老年人、肝肾功能不全、妊娠及糖尿病等特殊人群的用药原则与监测策略。该指南旨在为各级临床医师提供规范、可操作的诊疗依据，推动甲真菌病诊疗水平的持续提升。【关键词】甲真菌病；真菌检测；抗真菌药物；德尔菲法；诊疗指南甲真菌病是皮肤科的常见疾病，约占所有甲疾病的50%及所有皮肤感染的10%。该病通常呈慢性感染过程，难以自愈，可引起局部疼痛、不适，影响患者的生活质量和身心健康。由于甲真菌病存在诊断困难、治疗周期长、复发率高等特点，其临床诊疗长期面临诸多挑战。我国曾先后发布2008年版、2015年版、2021年版《甲真菌病诊疗指南》，在规范诊疗方面发挥了重要的指导作用[1-3]。为进一步满足临床实际需求、优化诊疗策略，由中国人体健康科技促进会皮肤病专业委员会组织专家组成甲真菌病指南专家工作组，制定《中国甲真菌病临床诊疗指南（2026年版）》。本指南采用德尔菲法开展专家共识研究，聚焦甲真菌病诊疗中的关键困惑与争议问题，旨在为相关医疗卫生人员提供科学、规范、可操作的循证依据。本指南的制定过程：文献检索数据库包括PubMed、CNKI、WanFangData、cqvip等，检索时间段为近10年。通过中英文相关关键词（甲真菌病、甲癣、onychomycosis、tineaunguium）检索，得到中英文文献共78篇。优先纳入国内外公开发表的Meta分析、系统评价和大样本随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）；若无上述类型文献，则纳入队列研究、横断面研究或其他类型RCT。最终纳入文献共计58篇。通过临床问题遴选、证据整理、三轮专家会议，评估所涵盖临床问题的科学性和准确性。采用改良德尔菲法，经两轮专家委员会面对面会议和线上投票，对共识初稿进行讨论和修改，最终形成18个问题的推荐意见。针对每条推荐意见，依据推荐分级的评估、制定与评价（GradingofRecommendationsAssessment,Development,andEvaluation，GRADE）系统进行证据质量评估及推荐强度分级。证据质量等级分为A（高）、B（中）、C（低）、D（极低）。专家调查问卷采用10分制评分，专家共识度以均数±标准差（x±s）表示。1总论与定义甲真菌病（onychomycosis）是指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌（以下简称“其他霉菌”）等病原体侵犯甲板和/或甲床所致的感染性疾病。由皮肤癣菌引起的甲真菌病通常又被称为甲癣（tineaunguium）。2流行病学及易感人群甲真菌病（包括指甲和趾甲）的发病率在自然人群中为2％～18％，全球的发病率存在较大差别。我国多中心流行病学调查显示，趾甲真菌病患者占皮肤科足病就诊者的15.7%（n=41329）[4]。甲真菌病的发病与年龄、性别及感染部位均有关。老年人发病率更高，60岁以上人群的趾甲真菌病患病率是60岁以下人群的4倍。男性发病率高于女性，趾甲感染较指甲感染更为常见[5]。感染甲真菌病的危险因素可能来自环境（如公用泳池、浴池、地域气候等），也可能来自患者自身，某些患者对甲真菌病具有遗传易感性[6]。甲真菌病的高危人群包括：老年人、甲外伤者、糖尿病患者、免疫缺陷或免疫受损人群（HIV感染者、使用系统性糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗者）等。此外，存在Th17相关先天性或获得性免疫缺陷的患者，对念珠菌、皮肤癣菌等易感性增高，甲是重要的受累部位之一[7]。3病因及发病机制临床问题1：甲真菌病的病原菌种类近些年有何变化？是否出现耐药问题？推荐意见1-1：引起甲真菌病的病原真菌包括皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌；皮肤癣菌仍是甲真菌病最主要的病原菌，其中红色毛癣菌最为常见。（证据C级，强推荐）（共识度：9.85±0.55）推荐意见1-2：多数病原真菌对抗真菌药物敏感，但近年来已分离到对特比萘芬耐药及唑类耐药的毛癣菌菌株，需引起重视。（证据B级，强推荐）（共识度：9.54±0.78）皮肤癣菌嗜角蛋白，可侵犯人或动物的皮肤、毛发和甲板，在侵入甲板过程中释放蛋白水解酶和酯酶等。目前临床已有从甲真菌病病变处分离出对特比萘芬耐药及唑类耐药的红色毛癣菌、趾间毛癣菌等病原菌株[8-12]。某些白念珠菌及非白念珠菌对唑类药物敏感性下降。一些新发现的甲真菌病病原菌，如Candidaorthopsilosis、Clavisporalusitaniae、Wickerhamiellapararugosa、Naganishiadiffluens等，其中大多数对氟康唑表现出较高的最低抑制浓度（MIC）值。甲真菌病新型致病真菌以及耐药致病真菌的出现，对诊治过程中的病原真菌检出、菌种鉴定及药物敏感性检测都提出了更高要求[8-12]。4临床表现临床问题2：甲真菌病的临床分型有哪些？哪些临床表现比较有诊断价值？推荐意见2-1：甲真菌病的常见临床类型分为5型：远端侧位甲下型（最常见）、浅表白斑型、近端甲下型、甲板内型、全甲毁损型；少见类型有念珠菌性甲真菌病及继发性甲真菌病。（证据C级，强推荐）（共识度：9.85±0.55）推荐意见2-2：甲真菌病累及甲板和甲床时，可以出现甲板增厚、甲下碎屑、甲分离及甲纵行条带和斑点等；病变累及甲母质时，可以出现近端甲变色、甲生长缓慢等；念珠菌感染时甲板呈现白斑、淡黄色斑、灰褐色斑等，常伴有甲皱襞红肿、浸渍、甲沟炎和甲小皮缺失。（证据C级，强推荐）（共识度：9.54±0.97）甲真菌病的临床分型及体征有助于判断真菌入侵途径与累及部位，指导标本采集和药物选择。远端侧位甲下型提示病原菌自甲远端侧缘侵入，浅表白斑型多见于甲板表层，近端甲下型常与免疫抑制相关，全甲毁损型多为病程迁延所致。总的说来，甲真菌病的临床表现对于诊断并不具有特别高的敏感性及特异性，不管哪一种临床类型，确诊均需要真菌学检查证据的支撑。5病原学及实验室检查临床问题3：疑似甲真菌病患者是否需要通过真菌镜检、培养或分子检测确诊？推荐意见3：甲真菌病的诊断应结合典型临床表现、真菌学检查（真菌镜检和/或真菌培养）综合判断，必要时进行甲组织病理检查。真菌镜检建议采用荧光染色以提高检出率。此外，皮肤镜检查、分子生物学检测可辅助诊断。（证据B级，强推荐）（共识度：9.62±0.77）如考虑皮肤癣菌导致的甲癣，除临床表现、真菌镜检和/或甲病理中任何一项检查阳性外，可做出初步诊断；真菌培养出皮肤癣菌方可确诊。如考虑酵母菌和其他霉菌导致的甲真菌病，以及混合感染导致的甲真菌病，需要综合临床表现、真菌镜检、真菌培养的结果，必要时需要结合甲组织病理学和分子生物学检查进行判断。分子生物学诊断目前多用于辅助诊断及临床科研中，如PCR、实时荧光PCR等可用于提高病原识别效率；基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱法（matrix-assistedlaserdesorptionionizationtime-offlightmassspectrometry,MALDI-TOFMS）可用于培养菌株的鉴定。其他辅助检查，如皮肤镜检查，是辅助甲真菌病诊断和鉴别诊断的良好工具。甲真菌病的皮肤镜特征性模式有短刺状模式、纵向条纹模式、近端甲参差不齐锯齿样边缘、远端不规则终止模式[13]。临床问题4：真菌镜检和培养的取材过程中，哪些因素影响真菌检测的阳性率？推荐意见4：提高真菌镜检和培养阳性率的关键在于规范取材与合理培养，取材时应尽可能采集足量的甲屑，从甲板病变区和外观正常区交界处、甲板变色、增厚、分离明显的部位获取标本，并在取材后立即进行处理或接种，以减少标本干燥对真菌活性的影响。严格的标本取材消毒是避免结果污染的重要保证。（证据C级，强推荐）（共识度：9.77±0.83）如考虑皮肤癣菌感染，培养基中添加抗生素（氯霉素或庆大霉素）用以抑制细菌生长；添加放线菌酮可以抑制非致病性的霉菌和酵母菌生长。如果怀疑非皮肤癣菌感染，建议应用平皿多点接种培养方法，培养基中不加放线菌酮。如果无法预判致病真菌种类，可以同时采用添加和不添加放线菌酮的两种培养基进行培养。值得注意的是，真菌培养的阳性率可能受既往抗真菌治疗等因素影响，因此应尽量在未治疗或停药足够时间后取材，以提高检出率。6诊断与鉴别诊断临床问题5：单一的真菌镜检或真菌培养阳性可以作为甲真菌病的诊断依据吗？推荐意见5：真菌镜检阳性（发现分枝分隔的菌丝或假菌丝）结合典型临床表现，通常可确诊甲真菌病；若镜检发现酵母细胞、无隔或暗色菌丝、孢子，需结合真菌培养或甲组织病理检查以明确病原菌（。证据C级，强推荐）（共识度：9.38±1.19）直接镜检（如KOH湿片法或荧光染色法）阳性是诊断的重要依据。若单次培养出临床常见的皮肤癣菌，结合临床表现即可确诊；若培养出念珠菌或非皮肤癣菌性丝状真菌，需排除污染或共生菌的可能，因为这些微生物可继发性定植于已受损的甲板。无真菌检查条件时，可结合临床表现，包括其他部位的浅表真菌感染、皮肤镜检查结果等综合考虑。建议以清洁容器留取标本，送至具备真菌检查条件的实验室进行检查。临床问题6：如果培养出非皮肤癣菌，如念珠菌和其他霉菌、环境污染菌等，如何判断是否为该菌导致的甲真菌病？推荐意见6：如果培养出酵母菌和其他霉菌，需结合典型临床损害、同一部位多次镜检及培养结果一致性，并排除其他甲病，必要时进行甲组织病理检查，方可综合判断其为致病菌。（证据C级，强推荐）（共识度：9.08±1.32）如镜检发现可疑酵母菌或其他霉菌的菌丝（或假菌丝）和/或孢子及酵母细胞表现时，应进一步做甲真菌培养或甲组织病理检查，综合判断是否为致病菌。如培养结果为酵母菌或其他非皮肤癣菌性霉菌，且菌落数较多（4～6个接种点均为同一种真菌），多次培养结果亦为上述同一种真菌，同时临床表现符合此类真菌感染所致甲真菌病的特点，则该酵母菌或霉菌所致甲真菌病的诊断基本确立。甲组织病理检查发现与直接镜检结果相似的菌丝（或假菌丝）和/或孢子形态及酵母细胞等，可以进一步确认上述甲真菌病的诊断。临床问题7：如何区分甲真菌病与其他非感染性甲病，以及细菌感染、恶性黑色素瘤等导致的黑甲？推荐意见7：甲真菌病的鉴别诊断应以真菌学检查为主要依据，同时参考其临床表现、皮肤镜表现以及其他辅助检查方法。（证据C级，强推荐）（共识度：9.00±1.35）鉴别以真菌学检查为主，同时参考其临床表现特征。最常与甲真菌病混淆的是银屑病和扁平苔藓引起的甲改变。银屑病甲板的不规则点状凹陷（“顶针状”改变）、油滴征（甲床半透明的红黄变色）、甲板增厚等较为有特征性，同时可见银屑病的其他皮损特征。皮肤镜下可见远端甲分离、裂片状出血、甲凹点、甲半月红斑等银屑病甲主要特征，与甲真菌病的短刺状模式、纵向条纹模式有较大差别。扁平苔藓的甲损害为特征性的甲板纵形碎裂、残缺、萎缩，甲板变薄且有脊状突起，甲近端的翼状胬肉样改变；甲扁平苔藓可单独出现，也可伴有其他部位相关皮损。其他，如铜绿假单胞菌感染可致甲板绿色或黑色改变；恶性黑素瘤除甲板或甲床局部黑变外，色素可蔓延至甲皱襞[13]。皮肤镜检查有助于区分甲黑素（如甲母痣、黑素瘤）与非黑素色素（如真菌或细菌感染及甲下出血）；以及良性和恶性黑素细胞增生[13]，避免不必要的活检。临床问题8：银屑病甲患者是否可能合并甲真菌病？是否推荐真菌检查？推荐意见8：银屑病甲患者可合并甲真菌病，两者在临床表现上极易混淆，推荐对所有疑似银屑病甲的患者常规进行真菌学检查（镜检和/或培养），以明确是否合并感染，指导后续治疗。（证据C级，强推荐）（共识度：8.62±0.65）特征性的银屑病甲损害，如甲板的“顶针状”改变、油滴征等，较易判别[14]。但随着病程的发展，更多出现甲剥离、甲下过度角化等类似甲真菌病临床表现的改变。这种情况下，病甲标本的真菌学检查能为是否存在合并或继发的甲真菌病提供最重要的依据。7治疗与疗效判定临床问题9：甲真菌病系统用药和局部用药适应证如何选择？推荐意见9：受累甲＞3个、任一甲板受累面积＞40%或甲母质/近端甲板受累的中重度甲真菌病，应首选系统用药；受累甲≤3个、受累面积≤40%的远端侧位甲下型，以及浅表白斑型甲真菌病可采用局部用药，疗程≥6个月无效再升级至系统治疗（。证据B级，强推荐）（共识度：9.62±0.65）中重度远端/外侧甲下型甲真菌病通常定义为受累面积占25%～75%、多指/趾甲受累或累及甲母质。2023年德国S1指南将甲板受累面积≤40%且受累趾甲≤3个界定为轻中度范围，推荐局部抗真菌甲搽剂治疗；中重度病例推荐口服治疗，通常联合局部治疗[15]。5%阿莫罗芬甲搽剂、8%环吡酮甲涂剂、10%艾氟康唑溶液、5%他伐硼罗溶液、5%卢立康唑甲用溶液和10%特比萘芬外用溶液（MOB-015）等局部药物的临床研究主要纳入轻中度远端侧位甲下型患者，目标甲板受累面积通常为20%～50%或20%～60%，且多排除甲半月/甲母质受累和皮肤癣菌瘤[16-21]。系统治疗及系统联合局部治疗研究更多纳入受累范围较广、累及甲母质或多甲受累的中重度患者[22-27]。一项随机对照临床试验比较了口服特比萘芬、5%阿莫罗芬甲搽剂和30%天然云杉树脂甲搽剂，10个月时完全真菌学治愈率分别为56%、8%和13%，支持中重度甲真菌病以系统治疗为基础[26]。局部治疗通常需持续6～12个月，足趾甲研究多采用48周疗程；治疗6个月仍无明确临床或真菌学改善时，应重新评估诊断、依从性及病变严重程度，并考虑系统治疗或联合治疗。临床问题10：甲真菌病的系统用药有哪些选择？特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑的疗效与安全性有何差异？用药期间如何监测肝功能？推荐意见10-1：口服特比萘芬连续治疗、伊曲康唑冲击治疗是甲真菌病系统治疗一线选择，疗效高且安全性较好；氟康唑可作为部分患者的替代选择；新型口服抗真菌药有待进一步循证医学证据支持，可作为部分患者的替代选择。（证据A级，强推荐）（共识度：9.46±0.78）口服特比萘芬和伊曲康唑为系统治疗一线方案。对累及甲母质的重度甲癣，口服特比萘芬250mg/d，连续3个月，在多项研究中真菌学治愈率为56%～70%[24-26]。一项多中心、随机、双盲、平行分组研究比较了口服伊曲康唑连续疗法（200mg/d，连续3个月）与间歇冲击疗法（200mg/次，每日2次，连续7d，停药21d，4周为1个周期，共3个周期），随访12个月时真菌学治愈率分别为66%和69%，临床有效率分别为69%和81%，提示了冲击治疗的有效性[23]。在另一项双盲对照临床试验中，连续口服特比萘芬250mg/d与伊曲康唑200mg/d治疗趾甲真菌病12周，48周时特比萘芬真菌学治愈率为73%，高于伊曲康唑的45.8%；临床治愈/仅残留轻微病变的比例分别为76.2%和58.1%，两药总体耐受性良好[28]。氟康唑疗效相对较弱，随机双盲多中心研究中，特比萘芬250mg/d，连续口服12周，在60周时真菌学治愈率为89%，而氟康唑150mg/周，口服12或24周，在60周时真菌学治愈率仅为51%和49%，完全临床治愈率特比萘芬组为67%，氟康唑组分别为21%和32%[29]。一项随机多中心研究比较了泊沙康唑不同剂量（100mg/d或200mg/d治疗24周、400mg/d治疗12或24周）、特比萘芬（250mg/d治疗12周）、安慰剂的疗效，泊沙康唑各方案48周完全治愈率（指同时满足真菌学治愈与临床治愈）均高于安慰剂，其中200mg/d治疗24周和400mg/d治疗24周分别为54.1%和45.5%，数值上优于特比萘芬组（37%），但差异无统计学意义[30]。奥特康唑（VT-1161）Ⅱ期研究中，采用300mg或600mg每日1次连续2周，随后每周1次维持10或22周，48周完全治愈率为32%～42%，真菌学治愈率为61%～72%[22]。阿巴康唑Ⅱ期临床试验中，100～400mg每周1次治疗24或36周，52周有效治疗率为21%～54%[31]。网络Meta分析提示部分新型方案可能治愈率较高，但直接比较的证据有限，主要依赖间接比较，且部分方案因不良事件停药风险高于特比萘芬[32]。因此，上述药物尚不能替代特比萘芬或伊曲康唑作为常规一线治疗药物，可在标准治疗失败、耐药或存在特殊用药限制时，由有经验的医师个体化评估后进行选择。推荐意见10-2：鉴于目前抗真菌药物安全性较好，建议于用药前、初次用药后2～4周进行肝功能检查，对于肝功能异常及老年患者，建议酌情进行肝功能监测。（证据B级，强推荐）（共识度：9.00±1.15）现有临床试验、大型队列研究以及Meta分析提示，特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑治疗甲真菌病时总体安全性较好，但仍需进行基线和早期复查。约2万例浅表真菌病及甲真菌病患者的Meta分析显示，口服抗真菌药因不良反应停药占2%～4%，因肝损伤需停药仅占0.11%～1.22%，无症状转氨酶升高多低于2%[33]。尽管如此，安全性数据不能替代个体化险评估，老年、基础肝病、基线肝功能异常、长期用药、饮酒及合并使用肝毒性药物者需更谨慎[34-36]。因此，建议治疗前做肝功能检查，以排除明显基础肝病；初次用药后2～4周复查，有助于发现早期无症状转氨酶升高。肝功能异常、老年或需较长疗程者，可按药物种类和合并用药情况增加监测频率；出现明显ALT/AST升高、乏力、黄疸等应及时停药或调整方案。监测结果应与症状共同判断，轻度短暂升高可复查，明显升高或伴临床症状应立即停药并行保肝处理。临床问题11：系统治疗疗程如何？有何停药指征？推荐意见11-1：系统治疗疗程通常为手指甲6～12周，足趾甲12～24周，甲板生长缓慢者可延长疗程。（证据B级，强推荐）（共识度：9.62±0.65）系统疗程需兼顾药物抗真菌作用和甲板生长速度。一项多中心对照试验显示特比萘芬250mg/d治疗足趾甲甲真菌病3个月的真菌学治愈率为82%，一项特比萘芬250mg/d治疗趾甲真菌病6、12、24周的随机化治疗疗程探索研究显示48周终末随访完全治愈率分别约为40%、71%、79%；另一项比较特比萘芬250mg/d的6周与12周疗程的双盲对照试验示两组总体临床及真菌学治愈率分别为45.9%和58.9%；以上研究提示6周疗程不足，12周可作为多数足趾甲真菌病患者的有效标准疗程，24周可用于病情重、受累广或甲生长慢者[37-39]。另一项12周特比萘芬与伊曲康唑连续治疗临床试验中，48周时特比萘芬真菌学阴转率73%，伊曲康唑45.8%，说明足趾甲疗效需在停药后较长随访中评价[28]。手指甲因生长较快，通常疗程为6周，必要时延长至12周。需强调的是，真菌学改善常早于甲外观恢复，疗程结束后仍需随访数月，避免仅凭疗程结束时的甲外观过早判定疗效。对于甲板明显肥厚者，可配合修剪或磨削甲板，以减少真菌负荷并缩短外观恢复时间。推荐意见11-2：口服疗程结束后，药物仍会在甲中持续存留6～9个月。残留病甲面积＜30%，且真菌学检查阴性，预计能在数月内随新甲生长被替代，即可停口服药，并继续观察甲的后续生长与改善。（证据C级，弱推荐）（共识度：9.23±1.01）口服抗真菌药可在甲板内持续蓄积。伊曲康唑对角蛋白亲和力高，短程口服后可在甲板内维持抑菌浓度数月，有资料提示治疗结束后约9个月仍可检测到药物；特比萘芬停药后也可在甲剪屑中保持数周至数月可测水平[40]。多数RCT采用有限口服疗程后继续随访至48～52周，常可见甲板随新甲生长继续改善，而非立即追加系统治疗[28,32,40-41]。因此，若真菌学转阴、残留病甲面积＜30%，且预计可随新甲生长逐渐替代，可停止口服药并观察，必要时联合局部治疗和定期修剪甲板。继续延长口服疗程未必增加获益，可能会提高不良反应和药物相互作用风险。临床问题12：甲真菌病的局部用药有哪些选择？推荐意见12：甲真菌病的局部用药包括阿莫罗芬搽剂、环吡酮甲涂剂等；新型外用药物艾氟康唑溶液、卢立康唑溶液等可提高渗透性。局部用药适用于轻中度病例、作为系统治疗的辅助治疗，以及停止治疗后预防复发。（证据A级，强推荐）（共识度：9.46±0.97）局部用药治疗包括5%阿莫罗芬甲搽剂、8%环吡酮甲涂剂、10%艾氟康唑溶液、5%他伐硼罗溶液、5%卢立康唑甲用溶液和10%特比萘芬外用溶液（MOB-015）等；部分新型制剂可通过提高透甲性、成膜性或药物滞留性改善甲板内药物暴露[16-21,42]。传统外用药单药完全治愈率有限，更适合轻度、局限远端及表浅病变，或作为系统治疗后的辅助/维持治疗[15,20,24-27,43]。阿莫罗芬甲搽剂每周1～2次治疗甲癣的疗效，现有文献报道的结果差异较大，治疗6～10个月时真菌学治愈率波动于8%～76.1%，完全治愈率介于0～54.2%，这些差异可能源于研究设计、入选标准及疗效判定标准的不同[16,26]。环吡酮甲涂剂每日使用，连续48周，两项关键临床试验的真菌学治愈率为29%、36%，完全治愈率为5.5%、8.5%[20]。艾氟康唑溶液每日1次，连续用药48周，52周评价时两项Ⅲ期临床试验的真菌学治愈率为53.4%、55.2%，完全治愈率为15.2%、17.8%[18]。他伐硼罗溶液每日1次，连续48周，两项Ⅲ期临床试验的真菌学治愈率为31.1%、35.9%，完全治愈率分别为6.5%和9.1%[19]。卢立康唑甲用溶液每日1次，连续48周的Ⅲ期研究中，完全治愈率为14.9%，高于赋形剂组的5.1%[21]。特比萘芬溶液每日1次，连续48周，52周时真菌学治愈率为69.9%，完全治愈率为4.5%[17]。这些结果表明，部分外用制剂可获得较好的真菌学治愈率，但完全治愈率仍受甲板生长缓慢、残余甲营养不良和药物渗透等因素限制[16-21,42]。系统联合局部治疗，尤其是口服特比萘芬或伊曲康唑联合阿莫罗芬外用，可在重度或甲母质受累病例中提高长期治愈率并可能降低复发率[24-25,27,43]。治疗期间应规范涂布，并结合定期修剪或磨薄病甲，以改善药物渗透和依从性。激光、光动力及病甲移除术等非药物治疗不作为一线推荐方案，可在口服药禁忌、甲板过厚或皮肤癣菌瘤等情况下作为辅助措施，并应告知患者疗效有限、常需多次治疗[44]。临床问题13：如何判定甲真菌病的治愈？是否需同时满足临床治愈和真菌学治愈？推荐意见13：建议同时满足临床治愈（甲板外观正常化）和真菌学治愈（镜检和培养阴性），并在治疗结束后3～6个月随访确认治愈，以降低复发风险；单一指标不足以判定是否治愈。（证据B级，强推荐）（共识度：9.38±1.19）多数临床试验将“完全治愈”定义为目标甲外观正常或受累甲板面积＜10%，同时真菌镜检和培养均阴性；临床好转或单纯真菌学阴性仅能说明部分缓解[18-19,22,45-46]。他伐硼罗和艾氟康唑等Ⅲ期临床试验均以“完全正常甲板+真菌学阴性”为主要终点，并单独报告外观接近正常或真菌学转阴比例，提示外观与真菌学结果常不一致[18-19]。长期随访研究还显示，停药48～52周达完全治愈后仍可能在数年内复发，且伊曲康唑方案远期复发率高于特比萘芬方案[48-49]。由于甲板生长缓慢，短期治愈不能代表远期根除，残余甲板畸形也不一定提示仍有活菌。疗效评价应在治疗结束后继续随访3～6个月，必要时延长至1年，以区分暂时阴性、残留畸形和真正复发[48-51]。复查取材应尽量来自病甲与正常甲交界及甲下深部，以减少假阴性。若真菌学已阴性但甲外观仍异常，通常可继续观察和修剪甲，不必单纯因外观未完全恢复而延长系统治疗；若仅临床改善而真菌学仍阳性，提示尚未治愈，仍存在感染或复发风险，应继续或调整抗真菌治疗。既往研究提示，仅临床治愈者1年复发率明显高于同时达到临床和真菌学治愈者，说明单一外观改善不足以判定治愈。外观恢复过程中可配合修剪甲、减少外伤和处理伴发甲沟炎，以避免误判为持续感染。临床问题14：如何判定甲真菌病的治疗失败？应如何处理？推荐意见14：指甲治疗6～8周，趾甲治疗8～12周后临床症状无改善、病甲范围扩大，或真菌学检查仍为阳性，判定为治疗失败；首次治疗失败后，需重新评估诊断，排除其他甲病；如仍考虑甲真菌病，需再次进行真菌培养及药敏试验，调整用药方案；如存在嵌甲、甲板过厚或皮肤癣菌瘤等结构性问题，可在起始阶段联合外科辅助治疗。（证据C级，弱推荐）（共识度：9.23±1.09）甲真菌病疗效改善常滞后于用药，尤其是趾甲需依赖新甲缓慢替代。多数系统治疗研究在48～52周甚至更长时间评估最终疗效，而局部治疗常需48周左右，因此早期评估重点是“是否完全无反应或进展”，而不是要求甲外观迅速正常[52-53]。因此，指甲治疗6～8周、趾甲8～12周后，如甲增厚、变色或破坏毫无改善，病变范围扩大，且真菌学仍阳性，可综合判断为治疗反应不佳或失败[52-55]。判定失败时应注意区分“疗效尚未显现”和“真正进展”，必要时以治疗前照片或测量受累长度作比较。判定失败后，首要步骤是重新核实诊断。研究和临床资料提示，约半数甲营养不良并非真菌感染，外伤、银屑病、扁平苔藓、血管性或肿瘤性疾病均可模拟甲真菌病，单凭肉眼诊断容易造成“假性失败”[54-57]；需重新取材，复查真菌镜检、培养，必要时行甲病理检查。若诊断仍支持甲真菌病，应根据培养和药敏结果调整治疗方案。其他霉菌或酵母菌引起的甲真菌病、皮肤癣菌瘤、甲板过厚常导致疗效差，可联合修薄、磨削、拔甲或刮除病灶等辅助方法，以降低菌载量并改善药物渗透[52,55,58-59]。8特殊人群的治疗临床问题15：儿童、老年患者、肝肾功能不全患者是否可以使用口服抗真菌药，是否需调整剂量？推荐意见15-1：儿童甲真菌病优先选择局部用药，多个甲受累、甲母质/近端受累或局部用药≥6个月无效的患儿（2岁以上），可酌情使用口服抗真菌药（需获得知情同意），剂量需根据年龄、体重调整（。证据C级，弱推荐）（共识度：9.23±1.09）儿童甲真菌病患病率低，多数病变较轻；一项纳入2500名≤18岁儿童的前瞻性多中心调查仅发现11例确诊甲真菌病，患病率约0.44%[60]。儿童甲板较薄、生长较快，通常先选择局部治疗或观察[60]。外用药全身吸收少，安全性较好，可作为儿童轻中度病例首选[17-19]。对于多甲受累、近端/甲母质受累或规范外用≥6个月无效者，可参考成人中重度病例经验，在充分知情同意后酌情使用口服特比萘芬、伊曲康唑或氟康唑等系统治疗[22,24-25,60-61]。Gupta等[60]报道17例儿童使用口服氟康唑、伊曲康唑或特比萘芬治疗，多数患儿在按体重给药并监测肝功能的前提下获得真菌学及临床治愈，仅少数复发或依从性欠佳。因儿童系统用药证据多来自小样本研究，建议限于2岁以上且病情较重者，按年龄和体重计算剂量，并监测肝功能、药物相互作用及依从性。推荐意见15-2：老年患者可使用口服抗真菌药，但需注意与基础疾病用药的相互作用，以及评估肝肾功能及合并用药情况，起始剂量宜从低剂量开始，密切监测不良反应。（证据C级，弱推荐）（共识度：9.23±1.17）老年患者常伴甲生长缓慢、外周循环差和多药合用。一项针对60岁以上足趾甲真菌病患者的前瞻性研究显示，特比萘芬250mg/d连续12周与伊曲康唑间歇冲击疗法随访18个月，真菌学治愈率为62%～64%，疗程内无因不良反应停药，显著肝肾功能异常罕见[62]。因此，老年患者可在评估肝肾功能、心血管代谢共病和合并用药后使用口服抗真菌药；高龄或肝肾功能不全者宜采用保守方案，并加强肝功能和药物相互作用监测。推荐意见15-3：肝功能不全患者慎用口服抗真菌药，严重肝功能不全者禁用，轻度肝功能不全者需减量并定期复查肝功能；肾功能不全患者使用抗真菌药需根据肌酐清除率调整剂量，严重肾功能不全者优先选择局部用药。（证据C级，强推荐）（共识度：8.77±1.36）合并肝肾功能不全者需个体化治疗。在约2万例Meta分析中，口服抗真菌药因肝损伤停药的占0.11%～1.22%，但中重度肝病患者缺乏安全性证据，且这些药物多经肝代谢或存在相互作用[32-33,63-64]。轻度肝功能异常者应慎用，缩短疗程或减量并严密监测肝功能；中重度或活动性肝病者原则上禁用系统治疗，优先选择局部治疗方案。肾功能不全者需根据肌酐清除率调整以肾排泄为主的药物（如氟康唑）的剂量和间隔；严重肾功能不全者常有多病共存和多药治疗的情况，而甲真菌病多为非危及生命的慢性感染，宜优先选择系统吸收低的外用制剂[16-19,64]。临床问题16：妊娠及哺乳期的甲真菌病患者，有何治疗建议？安全性如何？推荐意见16：妊娠期禁用所有口服抗真菌药，局部用药需选择对胎儿风险极低的制剂（如阿莫罗芬搽剂，并避免大面积、长期使用）；哺乳期患者不建议使用口服抗真菌药，局部用药相对安全，但需避免药物接触婴儿皮肤黏膜。（证据C级，强推荐）（共识度：9.15±1.28）妊娠期甲真菌病通常可延后治疗。大样本人群研究和Meta分析提示，妊娠早期口服氟康唑与流产及部分畸形风险升高相关，且风险可能与累积剂量有关；一项队列研究显示，孕早期口服氟康唑暴露与胎儿肌肉骨骼畸形风险小幅升高相关，调整后相对危险度约1.30，每万例暴露妊娠约增加12例肌肉骨骼畸形[65]。纳入逾370万例妊娠的系统综述和Meta分析显示，口服氟康唑与整体重大畸形风险并非稳定显著升高，但与流产风险升高相关；累积剂量＞150mg时部分敏感性分析提示风险增加[66]。伊曲康唑等唑类药物亦缺乏足够安全性证据[67]。甲真菌病多为慢性、非危及生命疾病，治疗推迟通常不会影响母体安全。若孕期甲真菌病症状轻微，可采取修剪病甲、保持手足干燥、减少甲外伤及避免共用鞋袜等非药物措施。局部药物经甲板吸收有限，理论上胎儿暴露较低；如确需治疗，可在说明书允许范围内选择阿莫罗芬等局部制剂，但应避免多个甲受累时大面积（＞3个指/趾甲）、长期（＞3个月）或连续大量使用，并告知孕期安全数据有限。哺乳期口服抗真菌药可进入乳汁，对婴儿肝损伤的影响难以评估，因此不建议服用。哺乳期局部治疗相对安全，但应避免药物接触婴儿皮肤黏膜；涂药后洗手，避免药物沾染乳房或婴儿可能吮吸、接触的部位。临床问题17：糖尿病及免疫抑制的甲真菌病患者，有何治疗建议？安全性如何？推荐意见17：糖尿病患者需控制血糖至合理范围，同时进行抗真菌治疗，优先选择系统联合局部用药，疗程需适当延长，同时监测足部皮肤情况避免继发感染；免疫抑制患者（如长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂者）甲真菌病易复发且病情较重，建议采用系统联合局部强化治疗，密切监测用药不良反应。（证据C级，强推荐）（共识度：9.31±1.18）糖尿病和免疫抑制均可增加甲真菌病发生、迁延和复发风险。糖尿病患者应在控制血糖、评估足部血供、神经病变和足部畸形的基础上治疗，避免甲真菌病成为足部溃疡或继发感染入口[51,55]。在89例糖尿病合并足趾甲真菌病患者中，特比萘芬片250mg/d连续12周并随访至48周，真菌学治愈率73%，临床治愈率57%，完全治愈率48%，治疗期间未报告低血糖事件，提示在监测前提下系统治疗可行[68]。近期糖尿病足患者病例系列中，8%环吡酮甲涂剂每日外用6个月，联合红光光动力和定期甲板清理，10例患者6个月时均达到真菌学阴转，90%完全临床治愈，未见治疗相关并发症[51]。病变较重或复发风险高者，可优先考虑系统联合局部治疗，并注意监测肝肾功能、合并用药（如降糖药、抗凝药、他汀类药物等）。治疗期间应同步处理足癣、甲板过厚和鞋袜潮湿等复发因素。免疫抑制患者常病情更重、复发更多，宜足量足疗程治疗，必要时采用系统联合局部强化方案，同时密切监测不良反应[55,69]。9预防临床问题18：长期维持抗真菌药物治疗是否可降低复发率？应当避免哪些不良生活习惯以预防甲真菌病？推荐意见18-1：目前无证据支持长期维持口服药可降低复发率；对于复发风险较高的患者，推荐在完成口服药物治疗后持续应用外用药物，以降低复发率。（证据C级，弱推荐）（共识度：9.31±1.03）目前缺乏证据支持在标准疗程后继续低剂量长期口服药以预防复发。一项纳入26项RCT、8136例患者的系统综述和网络Meta分析主要比较不同药物、剂量和疗程的一年治愈率，并未设置“疗程结束后维持口服”试验组，也未证明长期口服药可降低远期复发率[63]。长期口服药还会增加肝损伤和药物相互作用风险；大型安全性Meta分析中口服抗真菌药因不良反应停药占2%～4%，因肝损伤停药占0.1%～1.2%[33]。对于反复复发者，更应寻找足癣、鞋袜潮湿、甲外伤、糖尿病、免疫抑制以及耐药菌感染等诱因，去除再感染来源并同步治疗足癣，而不是简单延长口服药的使用时间。存在复发高危因素的高危患者更适合在完成口服药疗程后序贯或联合使用外用药物。重度甲癣研究显示，口服特比萘芬联合外用阿莫罗芬搽剂持续巩固治疗可提高18个月总体治愈率，联合组约72.3%，高于单用口服特比萘芬组约37.5%[25]；艾氟康唑、他伐硼罗等长程外用RCT提示持续外用总体安全性好，可作为巩固和维持治疗选择[18-19,33]。推荐意见18-2：日常生活中需注意保持手足清洁干燥，避免与他人共用拖鞋、指甲刀等物品，穿透气的鞋袜，积极治疗手足癣等原发病，糖尿病患者严格控制血糖，预防甲真菌病发生及复发（。证据C级，强推荐）（共识度：9.31±1.32）目前虽缺乏直接针对甲真菌病复发的生活方式干预的RCT证据，但预防仍应强调减少潮湿、外伤和再感染来源：保持手足干燥，洗后擦干趾缝和甲周；不共用拖鞋、指甲刀、毛巾等个人物品，公共浴池、泳池和健身房使用自带拖鞋；选择透气鞋袜并每日更换，鞋内定期晾晒或消毒。手足癣、体股癣是甲真菌病的重要感染来源，应同步检查和治疗，减少复发。糖尿病患者纵向队列研究显示，合并甲真菌病者足溃疡风险升高，校正后的风险比为1.2～1.4，同时皮肤感染和手术干预风险也增加[70]。因此，糖尿病患者应严格控制血糖并进行足部护理，每日清洗双足并擦干趾间，避免赤足或仅穿薄底拖鞋，穿合适且具保护性的鞋袜[71-72]；应及早识别、治疗甲真菌病，定期检查甲板、甲周和趾间皮肤；甲板过厚、压迫或嵌甲时由专业人员修薄，避免自行过度修剪造成创口。10小结本指南在制定过程中，系统梳理了国内外甲真菌病诊疗相关证据，并结合德尔菲法多轮专家共识，形成了涵盖诊断、治疗及特殊人群管理等关键问题的推荐意见。受限于现有研究的证据质量与数量，部分临床问题仍缺乏高等级循证医学支持，相关推荐主要基于专家共识及临床经验，提示甲真菌病领域高质量临床研究及真实世界数据生成的迫切性。未来指南工作组将围绕临床实践中存在争议的关键问题，进一步开展前瞻性研究、真实世界数据积累及循证证据更新，计划每3～5年对本指南进行修订或再版，以持续推动我国浅部真菌病诊疗水平的提升。参考文献[1]中华医学会皮肤性病学分会真菌学组.甲真菌病诊治指南（2008版）[J].中华皮肤科杂志,2008,41(12):844-845.[2]中华医学会皮肤性病学分会,中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会,中国医师协会皮肤科医师分会.中国甲真菌病诊治指南（2015年版）[J].中国真菌学杂志,2015,10(2):118-125.[3]中华医学会皮肤性病学分会,中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会,中国医师协会皮肤科医师分会.中国甲真菌病诊治指南（2021年版）[J].中国真菌学杂志,2022,17(1):1-7.[4]王爱平,余进,万喆.国内多中心甲真菌病病原菌流行病学调查[J].中国真菌学杂志,2015,10(4):197-202.[5]GuptaAK,GuptaG,JainHC,etal.Theprevalenceofunsuspectedonychomycosisanditscausativeorganismsinamulticentre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