基层医院重症简易护理操作指南

基层医院重症简易护理操作指南一、气道护理操作规范（一）经口/经鼻吸痰操作1.操作指征：患者出现呼吸音粗糙、可闻及痰鸣音，呼吸机气道峰值压升高≥10cmH₂O，脉搏氧饱和度（SpO₂）较基线下降≥2%，或需要留取气道分泌物标本时，立即实施吸痰操作。禁止无指征常规吸痰，避免气道黏膜损伤。2.操作参数要求：成人吸痰负压设置为150~200mmHg（20~27kPa），儿童<150mmHg（20kPa），新生儿<100mmHg（13.3kPa）；吸痰管外径不得超过人工气道内径的1/2，经口鼻腔吸痰选择型号12~14F（成人）吸痰管，气管插管/切开吸痰根据导管型号选择：ID7.0mm以下导管选8~10F，ID7.0~8.0mm导管选10~12F，ID8.0mm以上导管选12~14F。3.操作流程：吸痰前予100%纯氧通气30秒，提升氧储备；戴无菌手套，保持吸痰管无菌，断开呼吸机连接后将吸痰管缓慢插入气道，插入深度超出人工气道前端1~2cm即可（过度插入会损伤气道黏膜），启动负压后旋转向上提拉吸痰管，每次吸痰时间≤15秒；吸痰完毕重新连接呼吸机，再次予100%纯氧通气1分钟，观察SpO₂恢复情况；需要再次吸痰时，间隔至少3分钟，待SpO₂回到基线水平后操作；每日更换吸痰容器，每吸痰1次更换吸痰管，冲洗吸痰管路的无菌生理盐水每24小时更换，标注更换时间。4.并发症处理：出现SpO₂下降至90%以下立即停止操作，予纯氧通气，多数可在3~5分钟内恢复；吸痰后出血，出血量<5ml时可局部予冰盐水气道滴注，出血量>10ml时静脉予氨甲环酸1g，同时联系上级医师转诊。（二）人工气道气囊护理1.压力监测要求：采用最小封闭压力技术，维持气囊压力在25~30cmH₂O，每6小时监测1次并记录，严禁手捏气囊判断压力，基层医院无条件配备气囊压力表时，可采用最小漏气技术：吸气时向气囊注气至听不到漏气声，再缓慢抽出0.1~0.2ml气体，吸气末无漏气即可，可避免压力过高导致气道黏膜缺血坏死。2.操作要点：气囊放气前必须充分吸净气囊上滞留物，放气时同步吸净口咽部分泌物，防止误吸；建立人工气道后前24小时每4小时监测1次气囊压力，病情稳定后改为每6小时1次，患者体位变动、吸痰后必须重新复测压力。（三）口鼻腔护理1.经口气管插管患者：每日进行2次口腔护理，采用0.12%氯己定溶液棉球擦拭，擦拭时需将气囊压力维持在30cmH₂O，充分暴露齿龈、颊部、硬腭、舌面，彻底清除分泌物；气管插管导管每24小时更换固定位置，从左侧口角移至右侧口角，避免压迫口唇黏膜形成压疮，导管固定采用粘性弹力胶布，每日更换胶布，出汗潮湿时随时更换。2.经鼻气管插管/留置胃管患者：每日用0.9%生理盐水棉签清洁鼻腔2次，鼻翼处涂抹维生素E乳膏预防压疮，每7天更换胃管1次，更换时从对侧鼻腔置入。二、生命体征监测与动静脉护理操作（一）有创血压监测（基层简易配置）操作1.适应症：休克、重症心力衰竭、需反复采血化验的重症患者，无自动血压监测设备或无创血压测量不准确时采用。2.操作要点：首选桡动脉穿刺，穿刺前常规做Allen试验：压迫桡动脉与尺动脉，嘱患者反复握拳5次，放开尺动脉后手掌10秒内恢复红润提示试验合格，可穿刺；其次选择股动脉穿刺。穿刺成功后连接生理盐水加压冲洗袋，压力维持在300mmHg，保持管路通畅，每2小时冲洗1次，每次冲洗生理盐水1~2ml；传感器固定于患者右心房水平（仰卧位腋中线第四肋间），体位变动后重新校零。3.并发症预防：穿刺部位每日用碘伏消毒更换敷料，每24小时1次，渗血时随时更换；保留时间不超过7天，出现穿刺部位红肿、患者体温升高超过38.5℃立即拔管，拔管后压迫穿刺点至少10分钟，加压包扎，对于凝血功能异常患者压迫延长至20分钟。（二）中心静脉导管护理操作1.适应症：重症患者需快速补液、输注高渗液体（甘露醇、肠外营养液）、监测中心静脉压（CVP）时使用，优先选择锁骨下静脉，其次选择股静脉。2.CVP测量操作规范：患者取平卧位，测量零点定位于右心房水平（腋中线第四肋间），呼气末测量，正常范围是5~12cmH₂O，CVP<5cmH₂O提示容量不足，>12cmH₂O提示容量过多或心功能不全。测量时严格无菌操作，三通接口每24小时消毒更换无菌敷料，避免污染。3.日常维护要点：中心静脉导管穿刺点每日碘伏消毒，更换透明敷料，透明敷料每7天更换1次，纱布敷料每2天更换1次，敷料卷边、渗液、渗血随时更换；输液管路每24小时更换1次，肝素盐水封管：每100ml生理盐水加入肝素钠12500U，每次管腔封管推注5~10ml，采用正压封管技术，推注完毕后关闭夹子，维持管路通畅；股静脉置管保留时间不超过48小时，锁骨下静脉置管保留不超过7天，尽量不超过14天；出现不明原因发热、穿刺部位红肿伴脓性分泌物，立即拔管，拔除导管时剪取导管尖端5cm送细菌培养，经验性给予抗生素治疗。（三）外周静脉留置针护理成人重症患者外周留置针保留时间不超过72~96小时，每日观察穿刺部位有无红肿、渗液、静脉条索样改变，出现静脉炎立即拔管，局部给予50%硫酸镁湿敷；输液结束后用生理盐水10ml脉冲式冲管，正压封管，禁止输液管路持续开放用于采血。三、常见生命支持操作规范（一）心肺复苏简易操作1.判断与启动：发现患者呼之不应，立即触摸颈动脉（5~10秒内完成），无搏动立即启动心肺复苏，同时呼救，请求协助准备除颤仪、简易呼吸器。2.操作参数：按压部位为两乳头连线中点，胸骨中下1/3处，按压深度5~6cm，按压频率100~120次/分，按压通气比30:2；开放气道采用仰头抬颏法，怀疑颈椎损伤采用托下颌法，清除口腔可见异物、呕吐物，去除活动性义齿。3.通气要求：采用简易呼吸器，通气潮气量400~600ml（约1L球囊挤压1/2~2/3），每次通气时间1秒，看到胸廓起伏即可，避免过度通气；建立人工气道后，每6秒通气1次，频率10次/分，无需中断按压通气。4.除颤要求：心室颤动/无脉室性心动过速，立即给予非同步电除颤，双相波除颤能量选择200J，单相波选择360J，除颤完毕立即重新开始胸外按压，5个循环（约2分钟）后评估心律，避免除颤后等待评估延误按压。（二）氧疗与无创通气操作1.氧疗目标：Ⅰ型呼吸衰竭患者维持SpO₂90%~96%，Ⅱ型呼吸衰竭（慢性阻塞性肺疾病急性加重）维持SpO₂88%~92%，避免高氧导致二氧化碳潴留加重。2.氧流量设置：鼻导管吸氧流量1~6L/min，面罩吸氧流量5~10L/min；Ⅱ型呼吸衰竭患者鼻导管吸氧流量不超过3L/min，必须监测血气分析，初始吸氧后2小时复查血气，评估二氧化碳潴留情况。3.无创正压通气（NIPPV）操作规范：适应症：慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭（pH7.25~7.35，PaCO₂>45mmHg）、急性心源性肺水肿、免疫抑制合并低氧性呼吸衰竭；禁忌症：心跳呼吸骤停、呼吸道梗阻、严重呕吐误吸风险、面部严重创伤、上消化道大出血。参数设置：初始吸气相正压（IPAP）8~10cmH₂O，呼气相正压（EPAP）4~5cmH₂O，根据患者耐受度与血气结果，每5~10分钟逐步上调IPAP至12~20cmH₂O，EPAP根据氧合调整：低氧血症时，SpO₂<88%可每次上调2~3cmH₂O，最高不超过8cmH₂O；频率设置12~16次/分，吸气时间0.8~1.2秒。护理要点：选择合适大小的鼻罩/面罩，头带固定松紧度以能插入1~2根手指为宜，避免过紧压迫面部形成压疮，鼻梁处垫减压贴预防压疮；鼓励患者咳痰，每4小时停用无创通气1次，协助患者咳嗽排邪、进食进水，每次停顿时间不超过30分钟；治疗后1~2小时复查血气分析，若pH进一步下降、PaCO₂进一步升高，意识障碍加重，立即准备气管插管有创通气。四、压疮与体位护理操作（一）体位安置要求重症患者血流动力学稳定后，无体位禁忌时，抬高床头30°~45°，预防误吸与呼吸机相关性肺炎（VAP）；平卧位时床头抬高不超过30°，脊髓损伤、休克未纠正患者可维持平卧位；机械通气患者避免床头抬高<30°，长期卧床患者每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身1次，采用侧卧30°减压体位，避免骨隆突处持续受压。（二）压疮预防与护理1.风险评估：入院时采用Braden评分，总分≤12分属于高危压疮，每24小时复评1次，13~14分中度风险每3天复评，15~18分轻度风险每周复评。2.预防措施：保持床单平整干燥，及时清理汗液、排泄物，避免皮肤潮湿刺激；骨隆突部位（骶尾部、足跟、肩胛、髂骨）使用泡沫减压敷料粘贴，已经出现Ⅰ期压疮（皮肤完整发红，压之不褪色）禁止按摩，使用透明贴或减压贴保护；Ⅱ期压疮（水疱、皮肤破损），水疱直径<1cm无需抽液，直接用无菌敷料覆盖，水疱直径>1cm消毒后抽出水疱液，保留水疱表皮，用湿性愈合敷料覆盖；Ⅲ期以上压疮，每日清创换药，去除坏死组织，渗出多选用泡沫敷料，渗出少选用水胶体敷料，定期请外科会诊。3.器械相关压疮预防：气管切开导管固定松紧适宜，每2小时放松调整位置1次；吸氧鼻导管每日更换位置，耳后垫棉片预防压红；血氧饱和度指脉氧夹每2小时更换手指，避免局部长期受压形成压疮。五、导管护理操作规范（一）留置胃管与肠内营养护理1.置管确认：留置胃管后，推荐采用三种方法确认位置：①抽取胃液，pH试纸检测pH≤4提示在胃内；②听诊气过水声，向胃内注入10ml空气，听诊上腹部闻及气过水声；③条件允许拍摄胸部X线片确认，是确认位置的金标准。禁止通过回抽无血、观察水封瓶气泡判断位置，避免误入气道。2.肠内营养操作要点：重症患者血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg，平均动脉压≥65mmHg，停用血管活性药物或剂量稳定）后24~48小时开始启动肠内营养，初始输注速度20~30ml/h，每12小时增加10~20ml/h，最大速度不超过120ml/h；输注时维持床头抬高30°~45°，每日输注完毕用20ml温水冲管，防止堵管，持续输注时每4小时冲管1次；胃残留量监测：每6小时抽吸1次胃残留，残留量<200ml维持原速度，100~200ml减慢速度，>200ml暂停输注1~2小时，调整加量速度，不推荐常规停用肠内营养。3.并发症处理：出现腹泻，每日排便≥3次，粪质稀薄首先排除抗生素相关性腹泻，送检粪常规艰难梭菌毒素检测，非感染性腹泻调整输注速度，输注温度维持在38~40℃，给予蒙脱石散口服；出现胃潴留加用胃动力药物多潘立酮10mg每日3次或莫沙必利5mg每日3次。（二）留置导尿护理操作1.适应症与拔管指征：尿潴留、记录重症患者尿量、围手术期、大小便失禁患者留置导尿，病情稳定后尽早拔除导尿管，留置时间超过3天常规送检尿常规，每日评估拔管指征，减少留置时间。2.护理要点：采用密闭引流袋，引流袋位置必须低于膀胱水平，避免尿液反流，每日更换引流袋，尿袋不得接触地面；每日用0.5%碘伏棉球消毒尿道口2次，清洁尿道口周围分泌物，女性消毒顺序由上到下，由外向内，男性翻开包皮清洗冠状沟；不需要常规膀胱冲洗，只有堵塞时才冲洗，冲洗采用0.9%无菌生理盐水，每次冲洗量200~300ml。3.**尿管拔除操作：长期留置导尿拔管前，采用夹闭训练，每2~3小时开放1次，训练膀胱功能，拔管选择在膀胱充盈时拔除，有利于患者尽早自主排尿。（三）腹腔/胸腔引流管护理引流管固定标记刻度，每班观察记录引流液的颜色、性状、量；记录每日引流量，胸腔闭式引流瓶必须低于胸腔出口平面60cm以上，保持引流管密闭，观察水柱波动，正常水柱波动范围4~6cm，波动消失提示引流管堵塞，波动幅度过大提示肺不张；引流管每日挤压1次，防止血凝块堵塞，挤压方法：从近端向远端挤压，保持引流通畅；穿刺部位每日消毒更换敷料，引流瓶每24小时更换1次，更换时夹闭引流管，防止空气进入胸腔；每日评估拔管指征，引流量<50ml/天（腹腔）<100ml/天（胸腔），肺复张良好，即可拔管。六、感染预防与控制操作（一）手卫生规范接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者分泌物/血液/体液后、接触患者周围环境后必须进行手卫生；手无可见污染物时采用速干手消毒剂揉搓双手，时间至少15秒，覆盖所有手部位；有可见污染物时采用流动水七步洗手法，时间不少于1分钟；速干手消毒剂开启后有效期30天，标注开启日期。（二）重点感染防控1.呼吸机相关性肺炎（VAP）防控：维持床头抬高30°~45°，每日评估人工气道拔管指征，尽早拔管，减少机械通气时间；每日2次氯己定口腔护理，定期更换呼吸机管路，管路污染时才更换，不主张常规每周更换；冷凝水及时倾倒，避免反流进入气道。2.导管相关性血流感染（CRBSI）防控：中心静脉置管首选锁骨下静脉，避免股静脉（感染风险高于锁骨下静脉2~3倍）；每日评估导管留置必要性，尽早拔管；穿刺时采用最大无菌屏障，铺大无菌单，操作者戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣；碘伏消毒穿刺部位，消毒范围直径≥15cm，待干30秒后再穿刺。3.导尿管相关性尿路感染（CAUTI）防控：严格掌握留置导尿适应症，尽早拔管，每日评估；密闭引流，保持引流通畅，避免不必要的膀胱冲洗。（三）环境消毒要求重症患者病房物体表面（床栏、床头柜、输液架、监护仪按键）采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日2次，地面采用1000mg/L含氯消毒剂拖拭，每日2次；疑似接触传播感染（如艰难梭菌、诺如病毒）患者，物体表面采用1000mg/L含氯消毒剂消毒，每日3次；体温计、血压计袖带专人专用，每周消毒1次，污染后随时消毒。七、血糖管理操作规范（一）监测频率重症患者初始血糖不稳定时每4小时监测1次血糖，使用胰岛素静脉泵入时每1~2小时监测1次，血糖稳定后改为每日监测4次（空腹+三餐后2小时）；糖尿病病史、糖皮质激素使用、创伤应激患者为高血糖高危人群，入院立即检测血糖。（二）控制目标重症患者血糖控制目标7.8~10.0mmol/L，不推荐严格控制在4.4~6.1mmol/L，避免低血糖风险；低血糖是指血糖<3.9mmol/L，严重低血糖<2.8mmol/L。（三）处理规范发现血糖<3.9mmol/L，立即停用所有降血糖药物，静脉推注50%葡萄糖注射液20~40ml，15分钟后复测血糖，未恢复正常重复推注，直至血糖恢复到4.4mmol/L以上，维持10%葡萄糖静脉输注，每1~2小时监测血糖直至稳定；血糖>10.0mmol/L，采用胰岛素皮下注射或静脉泵入，静脉泵入初始剂量：血糖11.1~16.7mmol/L，起始剂量1~2IU/h，16.7~22.2mmol/L起始剂量2~4IU/h，根据血糖调整，每2小时调整1次，每次调整幅度±1~2IU/h。八、营养支持护理操作（一）能量需求计算重症患者卧床状态能量需求20~25kcal/(kg·d)，活动状态25~30kcal/(kg·d)，应激期（发病前1周）采用允许性低热量，给予15~20kcal/(kg·d)，避免过度喂养；蛋白质需求1.2~1.5g/(kg·d)，肾功能不全未透析患者适当减少至0.8~1.0g/(kg·d)。（二）输注要求肠内营养优先选择持续输注，初始24小时持续输注，患者耐受后可改为分次输注，分次输注每次200~500ml，每次输注时间30~60分钟；肠内营养制剂开启后24小时内用完，剩余丢弃，避免污染变质；对于胃肠功能不耐受患者，可添加益生菌调节肠道菌群。（三）并发症监测每周监测体重1次，每周监测白蛋白、血红蛋白、电解质1~2次，评估营养支持效果，及时调整配方；监测血糖，调整胰岛素用量，维持血糖稳定；观察有无腹胀、腹泻、呕吐、反流，及时调整输注速度与配方。九、镇静镇痛护理操作（一）评估要求躁动疼痛患者采用RASS镇静评分，目标镇静深度RASS评分-2~+1分（浅镇静），维持患者清醒，可遵嘱动作，避免过度镇静；疼痛评分采用数字疼痛评分法（NRS），控制疼痛评分≤3分。（二）药物使用护理常用咪达唑仑，负荷剂量0.05~0.1mg/kg静脉推注，维持剂量0.02~0.1mg/(kg·h)静脉泵入；丙泊酚负荷剂量1~2mg/kg，维持剂量0.5~4mg/(kg·h)；镇痛药物常用芬太尼，负荷剂量0.5~1μg/kg，维持剂量0.5~1μg/(kg·h)；每日进行每日唤醒，暂停镇静药物，评估患者意识状态，减少镇静药物用量，缩短机械通气时间，唤醒过程中观察患者有无躁动、拔管风险，做好保护。（三）不良反应监测监测呼吸频率、血压，镇静镇痛可导致呼吸抑制、低血压，呼吸频率<10次/分，收缩压<90mmHg，减慢或暂停镇静镇痛药物，加快补液，必要时给予升压药物。十、并发症应急处理1.误吸应急处理：患者误吸