急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2024

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南20241定义与流行病学急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenon-varicealuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB）指屈氏韧带以上消化道（食管、胃、十二指肠、胆道、胰管及胃空肠吻合术后吻合口近端肠段）非静脉源性病变引起的出血，需排除鼻咽部出血、肺源性咯血误吸及下消化道出血。我国2021-2023年全国多中心队列研究显示，ANVUGIB年发病率为23.1/10万～56.8/10万，70岁以上老年人群发病率升至130.5/10万，随着内镜技术普及与诊疗规范推广，总体病死率降至1.7%～4.9%，较10年前的6%～10%显著下降；近年心脑血管疾病患病率上升，抗栓药物相关ANVUGIB占比已升至20%～28%，成为仅次于消化性溃疡的第二大病因。2诊断与危险分层2.1临床诊断根据典型症状即可初步诊断：上消化道出血典型表现为呕血（咖啡样胃内容物或新鲜血液）、黑便（柏油样便），出血量较大时可出现暗红色血便；伴随失血性周围循环衰竭表现，包括头晕、心慌、乏力、体位性低血压，严重者出现晕厥、休克。根据失血量可初步划分出血严重程度：①轻度出血：失血量<总血容量15%（<750ml），血压、脉搏基本正常，血红蛋白无明显变化；②中度出血：失血量占总血容量15%～30%（750～1500ml），脉搏>100次/分，收缩压轻度下降，血红蛋白70～100g/L；③重度出血：失血量>总血容量30%（>1500ml），收缩压<90mmHg，脉搏>120次/分，血红蛋白<70g/L。2.2辅助检查（1）实验室检查：常规完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型检测，需注意：出血早期因血液浓缩，血红蛋白可无明显下降，不能仅凭单次血红蛋白结果排除活动性出血，需间隔6～12小时动态复查。（2）胃镜检查：是ANVUGIB诊断的金标准，对出血灶的诊断准确率达90%以上，同时可完成止血治疗。（3）影像学检查：对于胃镜未发现明确出血灶、怀疑胆道出血或小肠来源出血，首选CT血管造影（CTA）检查，对出血速度>0.5ml/min的活动性出血定位准确率达70%～80%，可为后续介入或手术治疗提供依据；选择性血管造影兼具诊断与治疗价值，可检出出血速度>1ml/min的病灶，确诊后可直接行栓塞治疗；隐源性出血病情稳定后，可采用胶囊内镜或小肠镜检查，对隐匿性小肠病灶的诊断率达60%～70%。2.3病因诊断我国ANVUGIB的病因构成依次为：消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）占45%～50%，药物相关性急性胃黏膜病变占15%～25%，贲门黏膜撕裂综合征占5%～8%，上消化道良恶性肿瘤占5%～10%，Dieulafoy病占2%～3%，胃空肠吻合口出血占2%～5%，胆胰源性出血<2%，隐源性出血占5%～10%。2.4危险分层本指南推荐入院后即刻采用Glasgow-Blatchford评分（GBS）完成初始危险分层：GBS满分23分，纳入收缩压、尿素氮、血红蛋白、脉搏、黑便、晕厥、肝病、心力衰竭8项指标。国内外大样本研究证实：GBS≤1分患者再出血率<0.5%，病死率为0，可直接安排门诊诊疗，无需住院急诊内镜检查，仅需门诊随访；GBS≥2分提示中高危出血，需住院评估干预；GBS≥6分提示极高危出血，再出血率>25%，病死率>10%，需紧急处理。胃镜检查完成后，推荐采用改良Rockall评分评估术后再出血风险，评分≥5分提示高危再出血，需加强监护与干预。3治疗3.1液体复苏与血制品应用首先建立2条以上通畅的静脉通路，优先输注平衡盐晶体液，避免单纯输注葡萄糖。对于活动性出血未控制、血流动力学不稳定的患者，推荐限制性液体复苏：维持收缩压在80～90mmHg、平均动脉压在60～70mmHg即可，避免过度补液升高胃内血管压力、稀释凝血因子、溶解创面血凝块进而加重出血；对于合并冠心病、脑缺血的老年患者，可适当调整血压目标至收缩压90～100mmHg，保证重要脏器灌注。血制品输注指征：①红细胞：活动性出血后血红蛋白<70g/L时输注红细胞悬液，合并急性冠脉综合征、脑梗死、年龄≥75岁的患者，目标血红蛋白维持在90g/L以上；②血小板：血小板计数<50×10^9/L的出血患者，推荐输注血小板；③凝血功能纠正：INR>1.5或APTT延长超过正常上限1.5倍时，优先输注四因子凝血酶原复合物（4F-PCC），其凝血因子浓度高、容量负荷小、起效快，10～30分钟即可纠正凝血异常，效果显著优于新鲜冰冻血浆。3.2抗栓药物的管理抗栓相关ANVUGIB需平衡出血与血栓风险，血栓事件病死率显著高于出血病死率，禁止盲目长期停用抗栓药物，具体分层管理如下：（1）抗血小板药物相关出血：①低危出血（仅黑便、无血流动力学不稳定、GBS<5分）：无需停用抗血小板药物，维持原方案同时加用足量抑酸治疗；②中高危出血（活动性呕血、血流动力学不稳定、GBS≥5分）：极高血栓风险（<3个月植入药物洗脱支架、<1个月植入裸金属支架、<6个月发生急性冠脉综合征）：必须保留阿司匹林，仅可暂停P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛），停药时间不超过3～5天，出血控制后24～48小时尽早恢复P2Y12受体抑制剂；高血栓风险（3～12个月植入药物洗脱支架、1～6个月植入裸金属支架、>6个月急性冠脉综合征合并多支病变）：可暂停双抗不超过3天，出血控制后24～72小时恢复，先恢复阿司匹林，再恢复P2Y12抑制剂；低血栓风险（仅一级预防使用阿司匹林、无明确心脑血管狭窄病变）：可暂停抗血小板，出血控制后重新评估抗栓获益，必要时停用。所有恢复抗栓的患者，需长期维持抑酸治疗预防再出血。（2）抗凝药物相关出血：①华法林相关严重出血：INR>4.5时，给予维生素K110mg缓慢静推联合4F-PCC逆转；②新型口服抗凝药（NOAC）相关严重出血：推荐使用特异性逆转剂，达比加群出血用依达赛珠单抗，利伐沙班、阿哌沙班出血用andexanetalfa，无特异性逆转剂时给予4F-PCC逆转；③低分子肝素相关严重出血：给予鱼精蛋白中和。所有抗凝相关出血患者，出血控制后3～7天尽早恢复抗凝，降低血栓事件风险。3.3药物治疗抑酸是ANVUGIB止血治疗的核心，血小板聚集与凝血瀑布激活仅在胃内pH>6.0时才能稳定发挥作用，快速持久升高胃内pH是止血的基础。（1）质子泵抑制剂（PPI）：对于内镜止血后的高危出血患者（Forrest分级I～IIa），推荐标准大剂量方案：首剂艾司奥美拉唑80mg静脉推注，之后以8mg/h速度持续静脉输注72小时，随后改为40mgq12h静滴，出血停止后改为口服序贯；对于低危出血患者（Forrest分级IIb～III），仅需给予常规剂量PPI（40mgq12h）静滴，无需大剂量持续输注。（2）钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB，伏诺拉生）：2024指南更新推荐：对于可口服的低危出血患者，伏诺拉生20mgqd即可快速持久升高胃内pH，24小时胃内pH>6的时间占比超过70%，优于常规剂量PPI，可作为一线选择；出血停止后的序贯治疗、长期预防再出血的患者，伏诺拉生抑酸效果稳定，不受进餐影响，依从性更好，推荐优先选用。（3）其他止血药物：①氨甲环酸：近年多项大样本meta分析证实，氨甲环酸可降低ANVUGIB再出血风险约22%，不增加血栓事件发生率，本指南更新推荐：对于活动性出血、无血栓高危病史的患者，可常规使用氨甲环酸1g静滴q12h，连用3～5天（IIa类推荐，B级证据）；②局部止血药物：内镜检查前可口服去甲肾上腺素冰盐水（8mg去甲肾上腺素加入100ml冰生理盐水）改善内镜视野，不推荐作为常规止血手段；弥漫性黏膜渗血、肿瘤出血可内镜下喷洒凝血酶、壳聚糖止血粉辅助止血，效果明确。3.4内镜诊治（1）内镜检查时机：基于近年多项随机对照研究证据，本指南更新推荐：中高危ANVUGIB患者（GBS≥2分、存在活动性出血征象），经液体复苏血流动力学稳定后，于入院后12～24小时内完成急诊胃镜检查，较24～48小时检查可降低再出血率约18%，不增加操作不良事件；极高危出血（持续活动性呕血、液体复苏后血流动力学仍不稳定），可在6～12小时内完成急诊胃镜，尽早止血；低危出血（GBS≤1分）可于入院后48小时内完成择期胃镜。胃镜检查前可放置胃管冲洗改善视野，不推荐常规洗胃延误内镜检查时机。（2）内镜止血指征与方法：根据Forrest分级处理：①ForrestIa（喷射性出血）、Ib（活动性渗血）、IIa（溃疡基底裸露血管）：必须行内镜止血；②ForrestIIb（溃疡基底附着血凝块）：推荐冲洗去除血凝块，基底见活动性出血或裸露血管需止血，基底干净无需处理；③ForrestIII（溃疡基底干净）：无需止血。止血方法选择：直径<2mm的裸露血管或渗血，选择1:10000肾上腺素局部注射（总量≤10ml）联合氩离子凝固术（APC）或高频电凝，即刻止血率>85%；直径>2mm的血管、边缘规整的出血灶，推荐常规止血夹闭合，即刻止血率>90%；直径>2cm的大溃疡、位置刁钻（胃后壁、十二指肠球后）的出血灶，推荐OTSC吻合夹，OTSC治疗难治性ANVUGIB的即刻止血率达92%～96%，30天再出血率仅18%～22%，显著优于常规止血夹；弥漫性渗血（急性胃黏膜病变、肿瘤出血、吻合口渗血）推荐内镜下喷洒止血粉，止血成功率达80%～85%，操作简便。（3）内镜后处理：本指南推荐内镜止血后的高危患者（ForrestI～IIa），于首次止血后24小时复查胃镜，明确止血效果，发现残留裸露血管或早期再出血及时补充止血，可降低延迟再出血率约15%，减少后续干预需求；内镜止血失败后，优先选择介入治疗。3.5介入与外科治疗介入治疗指征：①内镜止血失败的持续性活动性出血；②内镜止血成功后再出血，无法耐受再次内镜治疗；③高龄、基础疾病多不能耐受外科手术；④CTA定位明确的隐源性活动性出血。介入治疗首选靶动脉栓塞，即刻止血率达85%～95%，30天再出血率15%～25%，并发症发生率<5%，安全性高，本指南推荐内镜止血失败后首选介入栓塞，替代传统外科手术，降低手术率与病死率。外科手术目前占ANVUGIB治疗比例不足5%，指征为：①内镜、介入治疗均失败，持续出血危及生命；②合并消化道穿孔、幽门梗阻等需外科处理的并发症；③怀疑出血灶恶变，需手术切除病灶。手术原则以快速止血、切除病变为主，优先选择腹腔镜手术，降低创伤。4特殊类型ANVUGIB的处理1.Dieulafoy病：病灶隐匿的恒径动脉破裂出血，确诊后首选内镜下OTSC或止血夹止血，即刻止血率>90%，内镜失败后行介入栓塞，极少需要外科手术。2.贲门黏膜撕裂综合征：80%以上出血可自行停止，持续活动性出血首选内镜下APC或止血夹止血，成功率>95%，病死率<1%。3.胃空肠吻合口出血：首选内镜治疗，渗血用止血粉、血管性出血用止血夹，即刻止血率>85%，可避免二次手术。4.胆道出血：典型表现为腹痛、黄疸、消化道出血三联征，首选介入栓塞肝动脉出血分支，成功率>90%。5二级预防与随访5.1二级预防针对病因规范预防再出血：①消化性溃疡：Hp阳性患者必须根除Hp，推荐铋剂四联方案10～14天，或伏诺拉生联合两种抗生素的二联方案，根除率更高、不良反应更少，根除治疗后4周复查Hp明确疗效；NSAID相关溃疡出血需尽可能停用NSAID，无法停用者长期服用P