急性冠脉综合征急诊救治指南

急性冠脉综合征急诊救治指南一、定义与分型急性冠脉综合征（ACS）是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，是急诊心源性死亡的首要病因。我国ACS发病率逐年升高，2020年中国心血管病报告显示，我国急性心肌梗死（AMI）死亡率从2002年的15.8/10万上升至2019年的58.3/10万，及时规范的急诊救治是降低死亡率、改善预后的核心环节。根据心电图特征，ACS分为两类：1.ST段抬高型ACS（STE-ACS）：绝大多数为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），少数为变异型心绞痛，病理特征为冠脉完全闭塞性血栓形成，需紧急开通梗死相关血管（IRA）。2.非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：包括不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），病理特征为冠脉不完全闭塞性血栓形成，以药物治疗为基础，中高危患者需紧急侵入性评估与治疗。二、急诊初始识别与分诊（一）症状识别ACS核心症状为缺血性胸痛，需警惕不典型表现：1.典型表现：胸骨后压榨性、紧缩性疼痛，可向左肩、颈部、下颌、背部放射，持续时间>20分钟，休息或含服硝酸甘油不能完全缓解，可伴出汗、恶心、呼吸困难、晕厥。2.不典型表现：约30%患者表现为不典型症状，多见于老年（≥75岁）、女性、糖尿病、慢性肾功能不全患者，可表现为上腹痛、牙痛、咽痛、颈部酸痛、乏力、呼吸困难、意识模糊，极易漏诊误诊。（二）初始评估流程急诊分诊需遵循“10分钟原则”：所有怀疑ACS的患者，分诊后10分钟内完成12导联心电图检查，下壁或可疑右室、后壁心梗患者需加做V3R~V5R、V7~V9导联。初始评估同时完成：测量双侧上臂血压、心率、血氧饱和度，记录基线生命体征，建立静脉通路，询问病史（发病时间、既往史、危险因素、药物过敏史、手术史），完成查体。1.危险分层分诊：极高危：心脏骤停、持续性胸痛伴血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg，持续≥30分钟）、急性心力衰竭（Killip分级≥II级）、心源性休克、严重心律失常（室速、室颤、三度房室传导阻滞），直接送入急诊抢救室，启动紧急冠脉介入预案。高危：胸痛伴ST段动态偏移≥0.1mV、新发左束支传导阻滞、肌钙蛋白升高、糖尿病合并胸痛，送入抢救室或优先诊疗区域。低危：症状缓解，心电图无动态改变，肌钙蛋白阴性，安排至普通诊疗区域，序贯完成评估。（三）辅助检查1.心电图：是ACS初始诊断的核心，敏感性约50%，发病早期心电图可无异常，需间隔15~30分钟复查，观察动态变化。STEMI诊断标准：相邻2个导联新发ST段抬高，V2~V3导联男性≥0.2mV、女性≥0.15mV，或其他导联≥0.1mV，或新发左束支传导阻滞。NSTE-ACS表现为ST段压低≥0.05mV，或T波倒置≥0.2mV，或无明显ST-T改变。2.心肌损伤标志物：采用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）作为首选标志物，0小时/1小时快速检测流程：就诊时检测第一次，发病1小时后检测第二次，满足以下任意一项即可诊断心肌梗死：①基线hs-cTn>99百分位上限，且1小时内绝对变化≥5ng/L；②基线hs-cTn<99百分位上限，1小时内绝对变化≥2ng/L，或相对变化≥20%。若发病时间<2小时，可在2小时追加检测。传统肌钙蛋白（cTn）需间隔3~6小时重复检测，肌红蛋白仅用于早期排除，肌酸激酶同工酶（CK-MB）用于协助再梗死诊断。3.其他辅助检查：常规完善胸部X线或CT（排除主动脉夹层、气胸、肺栓塞），超声心动图（评估室壁运动、排查主动脉夹层、心包积液），血气分析（高危患者评估氧合与酸碱状态），凝血功能、血糖、电解质、肾功能术前常规筛查。三、STE-ACS（STEMI）急诊救治（一）再灌注治疗时机要求STEMI再灌注治疗需严格遵循时间窗要求：发病12小时以内，或发病12~24小时仍有进行性胸痛、ST段持续抬高、血流动力学不稳定患者，必须紧急开通梗死相关血管，目标：首次医疗接触（FMC）到PCI开通IRA时间<90分钟；FMC到溶栓给药时间<30分钟；若不能在FMC后120分钟内完成PCI，无溶栓禁忌证者优先选择溶栓治疗。（二）术前紧急处理所有无禁忌证的STEMI患者，确诊后立即给予负荷剂量药物：1.抗血小板治疗：阿司匹林300mg嚼服（既往长期服用阿司匹林者，可给予100~300mg），替格瑞洛180mg嚼服，或氯吡格雷300~600mg嚼服，替格瑞洛优先用于无禁忌证患者。若预计行急诊PCI且拟采用桡动脉入路，可选择替格瑞洛，起效更快，抑制血小板更充分。2.抗凝治疗：普通肝素100U/kg静脉推注，或低分子肝素（依诺肝素1mg/kg）皮下注射，若拟行溶栓治疗，确诊后立即给予抗凝。3.抗缺血治疗：胸痛不缓解者，给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，每5分钟1次，最多3次，若收缩压<90mmHg、心率<50次/分或>100次/分、右室心梗禁用。持续胸痛不缓解者，可给予吗啡3~5mg静脉推注，必要时5~10分钟重复，同时注意监测呼吸与血压。血氧饱和度<90%者给予氧疗，不建议常规氧疗。4.β受体阻滞剂：无禁忌证（心力衰竭、低血压、心动过缓、房室传导阻滞）者，可给予美托洛尔5mg静脉推注，每5分钟1次，总量不超过15mg，之后改为口服，早期使用可降低恶性心律失常发生率，缩小梗死面积。（三）再灌注治疗策略选择1.直接经皮冠状动脉介入治疗（pPCI）：是STEMI首选再灌注治疗，适应证：发病12小时以内，适合PCI的STEMI；发病12~24小时仍有缺血证据、血流动力学不稳定者；溶栓失败（溶栓后90分钟胸痛不缓解，ST段回落<50%）的补救性PCI；心源性休克，年龄<75岁，发病36小时内，适合PCI者。pPCI操作要点：优先处理梗死相关血管，除非患者合并多支病变且血流动力学不稳定，不建议急诊同期处理非梗死相关血管；对于左主干病变、多支复杂病变，可考虑急诊开通IRA后，择期完成血运重建；支架植入优先选择新一代药物洗脱支架（DES），血栓负荷重患者可考虑血栓抽吸，不建议常规血栓抽吸。2.静脉溶栓治疗：适合不能及时完成PCI的患者，适应证：发病12小时以内，无溶栓禁忌证；FMC到PCI时间预计>120分钟，发病<12小时，无禁忌证；发病12~24小时，仍有缺血症状，无禁忌证。禁忌证：绝对禁忌证：颅内出血史、颅内肿瘤、3个月内缺血性脑卒中（不包括4.5小时以内急性缺血性卒中）、可疑或确诊主动脉夹层、活动性出血或出血体质（不包括月经来潮）、2周内重大外伤或大手术、严重未控制高血压（收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg，经降压无效）。相对禁忌证：3个月内缺血性脑卒中、活动性消化性溃疡、长期口服抗凝药、妊娠、创伤性心肺复苏超过10分钟。溶栓药物选择：优先选择第三代溶栓药物，阿替普酶：全量90分钟给药法：15mg静脉推注，随后0.75mg/kg（不超过50mg）30分钟内静脉滴注，剩余0.5mg/kg（不超过35mg）60分钟内静脉滴注，总剂量不超过100mg；瑞替普酶：10U+10U，间隔30分钟两次静脉推注；替奈普酶：0.5mg/kg单次静脉推注，体重超过60kg按60kg计算。溶栓后需常规抗凝，普通肝素维持活化部分凝血活酶时间（APTT）在对照值的1.5~2.5倍，维持48小时，或低分子肝素每日2次皮下注射，维持至血管开通。溶栓后评估：溶栓后90分钟评估再通情况，判断标准：胸痛症状缓解≥70%，抬高的ST段回落≥50%，出现再灌注心律失常，满足以上两项以上提示再通，溶栓成功后3~24小时内行冠脉造影评估，必要时行血运重建；溶栓失败患者紧急行补救性PCI。3.冠状动脉旁路移植术（CABG）：适应证：pPCI失败，存在持续胸痛、血流动力学不稳定；左主干病变或多支病变不适合PCI，合并心源性休克；合并室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂需外科手术修复。（四）并发症急诊处理1.心律失常：室颤立即给予非同步电除颤（200~300J双相波），持续室速给予同步电复律，或胺碘酮150mg静脉推注，随后1mg/min维持6小时；缓慢性心律失常二度II型、三度房室传导阻滞，伴血流动力学不稳定，给予临时起搏器植入，阿托品0.5mg静脉推注可用于提升心率。2.心力衰竭与心源性休克：STEMI合并心力衰竭，给予利尿剂、血管扩张剂，血流动力学不稳定者，尽早给予主动脉内球囊反搏（IABP），对于急性左主干病变、多支病变合并休克，可考虑体外膜肺氧合（ECMO）辅助，在机械辅助下紧急开通IRA。3.机械并发症：室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂，应急诊超声确诊，给予血流动力学支持，紧急外科手术治疗。四、NSTE-ACS急诊救治（一）危险分层NSTE-ACS需根据危险分层决定侵入性治疗时机，常用GRACE评分（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents），评估指标包括年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、心肌损伤标志物、ST段偏移、入院时心脏骤停，评分>140分为高危，100~140分为中危，<100分为低危。危险分层定义：1.极高危（缺血风险）：存在以下任意一项：①难治性心绞痛，药物治疗后仍反复发作胸痛；②急性心力衰竭；③血流动力学不稳定（低血压、心源性休克）；④致命性心律失常（室颤、持续性室速）；⑤心肌机械并发症（室间隔穿孔、二尖瓣反流）。此类患者需立即（2小时以内）行侵入性冠脉造影评估。2.高危：GRACE评分>140分，肌钙蛋白动态升高，ST段动态压低≥0.1mV，糖尿病，肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²），左室射血分数<40%，既往心梗，既往PCI或CABG。此类患者需在24小时内行早期侵入性治疗。3.中危：GRACE评分100~140分，无上述高危特征，需在72小时内行侵入性治疗。4.低危：GRACE评分<100分，无动态心电图改变，肌钙蛋白阴性，可选择择期侵入性检查或保守药物治疗，行缺血负荷试验评估，明确诊断后决定后续治疗。（二）急诊药物治疗所有NSTE-ACS患者，根据危险分层给予强化药物治疗：1.抗血小板治疗：同STEMI，无禁忌证患者立即给予阿司匹林300mg嚼服，P2Y12受体拮抗剂选择替格瑞洛180mg负荷，或氯吡格雷300~600mg负荷，极高危患者可考虑加用静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班），用于血栓负荷重、拟行PCI的患者。2.抗凝治疗：所有中高危以上患者，确诊后立即给予抗凝，常用方案：普通肝素100U/kg静脉推注，或依诺肝素1mg/kg皮下注射每日2次，或比伐芦定（肾功能不全需调整剂量），磺达肝癸钠2.5mg皮下注射每日1次，出血风险低的患者可选择，对于保守治疗患者，抗凝维持48小时，或至出院，拟行PCI患者抗凝维持至介入手术结束。3.抗缺血治疗：β受体阻滞剂：无禁忌证者，尽早口服，控制静息心率在55~60次/分，美托洛尔25~50mg每日2次起始，逐渐加量；硝酸酯类：胸痛发作时舌下含服硝酸甘油，持续不缓解者静脉滴注硝酸甘油，控制症状；钙通道阻滞剂：合并变异性心绞痛，或不能耐受β受体阻滞剂者，选择非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓），控制心率，缓解痉挛。4.他汀类药物：无论基线血脂水平，均尽早启动高强度他汀治疗，阿托伐他汀40~80mg，或瑞舒伐他汀20~40mg，睡前口服，LDL-C目标<1.4mmol/L，且较基线降低≥50%。（三）侵入性治疗策略选择1.紧急侵入性治疗：极高危患者，2小时以内完成冠脉造影，根据病变结果选择PCI或CABG，若血流动力学不稳定，先给予IABP或ECMO辅助，再完成血运重建。2.早期侵入性治疗：高危患者，24小时以内完成冠脉造影评估，多支病变者，根据SYNTAX评分决定血运重建方式，SYNTAX评分≤22分选择PCI，23~32分可选择PCI或CABG，≥33分优先选择CABG。3.延迟侵入性治疗：中危患者，72小时以内完成冠脉造影，低危患者，负荷试验阳性者行侵入性检查，阴性者可出院后药物治疗，门诊随访。五、出血风险评估与处理ACS急诊救治中，抗栓治疗是核心，同时出血是最常见的非心源性并发症，出血会显著增加死亡率，每1%的严重出血可使死亡率增加1.5倍，需常规进行出血风险评估，常用CRUSADE评分，评估指标包括基线肌酐清除率、心率、性别、充血性心力衰竭、既往出血、糖尿病、收缩压，评分>50分为高出血风险，31~50分为中危，≤30分为低危。出血处理原则：1.轻度出血（牙龈出血、皮肤瘀斑、少量鼻出血）：不停止抗栓治疗，调整药物剂量，局部压迫止血；2.中度出血（消化道出血、血尿，血红蛋白下降2~5g/dl，无需输血）：可暂停静脉抗凝药物，维持口服抗血小板治疗，给予止血、抑酸、补液治疗；3.重度出血（颅内出血、消化道大出血，血红蛋白下降≥5g/dl，需要输血或血流动力学不稳定）：立即停用所有抗栓抗凝药物，给予输注红细胞、血小板，补充凝血因子，颅内出血请神经外科评估，必要时手术治疗，血流动力学稳定后，评估是否重启抗栓治疗，一般出血停止后3~5天，可从小剂量逐步重启抗血小板治疗。预防出血措施：优先选择桡动脉入路行PCI，减少穿刺部位出血；根据肾功能调整抗栓药物剂量，避免过量；高出血风险患者，缩短双抗血小板治疗时间，或选择P2Y12受体抑制剂单药长期维持。六、急诊转运与院内衔接对于基层医院无法开展急诊PCI的STEMI患者，需遵循转运原则：1.若发病12小时以内，FMC到PCI时间预计<120分钟，直接转运至有PCI能力的中心，优先转运不溶栓；2.若预计FMC到PCI时间>120分钟，无溶栓禁忌证，在基层医院立即给予溶栓，溶栓后再转运至PCI中心，3~24小时内行冠脉造影；3.转运过程中持续心电监护，建立静脉通路，备好除颤仪，提前通知接收医院启动导管室，到达后直接送入导管室，缩短院内延迟。院内衔接要求：ACS确诊后，绿色通道优先检查、优先手术，导管室接到启动通知后，要求30分钟内做好准备，STEMI患者绕行急诊科CCU，直接进入导管室，减少环节延误。七、出院前管理与长期随访ACS患者急性期病情稳定后，出院前需完成：1.风险评估：超声心动图评估左室功能，存活心肌评估，明确残余缺血情况，调整血运重建策略；2.药物方案优化：无禁忌证者，长期坚持阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗（DAPT），STEMI或NSTE-ACS行PCI患者，DAPT维持12个月，高缺血风险、低出血风险患者可延长至12~24个月；高出血风险患者，可缩短至6个月，之后改为单药阿司匹林长期维持；长期坚持β受体阻滞剂、他汀、ACEI/ARB（合并高血压、心力衰竭、糖尿病患者），控制血压<130/80mmHg，L