食管静脉曲张套扎术指南共识

食管静脉曲张套扎术指南共识一、背景与适应证1.1疾病负担与技术定位食管静脉曲张是肝硬化门静脉高压最常见的并发症之一，全球每年约有4%~10%的肝硬化患者新确诊食管静脉曲张，其中约30%的曲张静脉患者首次出血即可导致20%~30%的院内死亡率，未接受二级预防的患者1~2年内再出血率高达60%。食管静脉曲张套扎术（EndoscopicVaricealLigation,EVL）是通过内镜下将弹性橡胶圈释放套扎曲张静脉，使局部静脉发生缺血性坏死、闭塞，从而达到止血或预防出血的内镜微创技术。多项RCT研究证实，EVL对食管静脉曲张急性出血的止血成功率达90%~95%，一级预防可使首次出血风险降低50%~60%，二级预防可使再出血风险降低40%~50%，其疗效优于硬化剂注射治疗，且并发症发生率更低，目前是国内外指南一致推荐的食管静脉曲张出血防治一线技术。1.2明确适应证（1）一级预防适应证肝硬化患者经胃镜评估为食管静脉曲张G2（中度）且红色征阳性，或G3（重度）无论是否合并红色征，无出血史者：此类患者1年内出血风险为15%~30%，EVL获益明确，优于非选择性β受体阻滞剂（NSBB）的亚组包括不能耐受NSBB、服用NSBB后肝静脉压力梯度（HVPG）仍>12mmHg、合并门静脉血栓形成。肝硬化合并G1（轻度）食管静脉曲张但存在出血高危因素（如HVPG≥10mmHg、Child-PughB/C级、肝细胞癌、血小板计数<50×10^9/L）且近期有出血倾向者。非肝硬化性门静脉高压（如特发性门静脉高压、门静脉血栓、布加综合征）合并中重度食管静脉曲张，无出血史但出血风险较高者。（2）二级预防适应证食管静脉曲张急性出血经药物或内镜干预止血后2~4周，需行规范EVL序贯治疗以根除曲张静脉，降低再出血风险。既往有食管静脉曲张出血史，仍存在中重度曲张静脉，未接受过规范内镜下防治者。硬化剂治疗、组织胶注射治疗后残留食管曲张静脉，需补充干预者。（3）急诊止血适应证肝硬化合并食管静脉曲张活动性出血（包括喷射性出血、渗血、血管表面附壁血栓/血凝块），生命体征相对平稳可耐受内镜操作。不明原因上消化道出血，内镜下明确为食管静脉曲张出血，无内镜操作禁忌证。1.3禁忌证绝对禁忌证未纠正的失血性休克，收缩压<90mmHg或平均动脉压<65mmHg，经补液、血管活性药物治疗后仍无法维持血流动力学稳定。严重心肺功能不全，无法耐受内镜插入或麻醉。存在严重凝血功能障碍（国际标准化比值INR>5、血小板计数<20×10^9/L）且无法通过输注血制品纠正。内镜插入通路梗阻（如严重食管狭窄、食管穿孔、纵隔感染急性期）。近2周内发生急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、重度心力衰竭（NYHAIV级）或脑卒中。相对禁忌证食管静脉曲张已延伸至胃底，单纯EVL无法覆盖全部病变，需联合组织胶注射治疗。合并重度食管狭窄或食管憩室，操作过程中易发生穿孔。妊娠中晚期患者，需充分评估获益与麻醉、操作风险。正在服用抗凝/抗血小板药物，停药后出血风险高于血栓风险，且无法桥接治疗。二、术前评估与准备2.1术前系统性评估（1）肝脏功能与门静脉高压评估常规完善Child-Pugh评分、MELD评分，明确肝脏储备功能：Child-PughA级患者EVL术后并发症发生率<5%，B级为10%~15%，C级可达20%~30%，需充分权衡风险。完善HVPG检测（条件允许时）：HVPG<12mmHg者食管静脉曲张出血风险极低，若已行HVPG检测且证实压力达标，可无需行EVL；HVPG>16mmHg者EVL术后再出血风险升高，术后需强化监测。影像学检查：常规行腹部增强CT或MRI+门静脉成像，明确门静脉、脾静脉是否存在血栓，曲张静脉的走行、范围，是否合并胃肾分流、脾肾分流，排除内镜操作禁忌。（2）出血风险与全身状态评估急诊患者首先采用Glasgow-Blatchford评分（GBS）评估：GBS≥12分属于高危出血，术前需建立至少2条外周静脉通路或中心静脉通路，备血悬浮红细胞≥2U、新鲜冰冻血浆≥400ml，必要时输注血小板或冷沉淀纠正凝血功能。合并肝性脑病≥Ⅱ级、严重低氧血症（血氧饱和度<90%）、严重电解质紊乱（血钾<3.0mmol/L、血钠<125mmol/L）的患者，需先予纠正再行择期EVL，急诊操作需在ICU支持下进行。长期服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林、新型口服抗凝药的患者，择期EVL需术前停药：阿司匹林、氯吡格雷停药5~7天，华法林停药3~5天并将INR降至<1.5，新型口服抗凝药停药24~48小时（根据肾功能调整），血栓高风险患者需予低分子肝素桥接治疗。2.2术前准备（1）患者准备择期EVL术前禁食8~12小时、禁水4小时，急诊患者需禁食禁水至少2小时，若存在胃内大量积血，需先予胃肠减压或生理盐水洗胃，保证内镜视野清晰。术前向患者及家属充分告知操作目的、获益、可能的并发症（包括出血、穿孔、食管狭窄、发热、胸痛等）及后续治疗方案，签署知情同意书。术前10~15分钟予咽部局部麻醉（利多卡因胶浆含服），焦虑患者可予咪达唑仑1~2mg静脉缓慢推注镇静，高危患者或操作难度大的患者可行静脉全麻，术中需监测心率、血压、血氧饱和度。急诊出血患者术前30分钟常规予静脉输注生长抑素或特利加压素，降低门静脉压力，减少术中出血，提高操作视野清晰度。（2）器械准备内镜设备：推荐采用治疗型上消化道内镜（钳道直径≥2.8mm），急诊患者可备透明帽辅助，便于在积血环境中暴露曲张静脉。套扎装置：目前临床常用多环套扎器（6环、7环或10环），术前需检查套扎器与内镜前端的匹配性，确认橡胶圈弹性良好、释放装置顺畅，不推荐使用单环套扎器用于常规EVL治疗，仅用于急诊出血时单点精准套扎。辅助器械：常规备注射针、硬化剂（聚桂醇、鱼肝油酸钠）、组织胶、止血夹、生理盐水冲洗导管，应对术中可能出现的套扎失败、出血等情况。抢救设备：术前确认吸引器、除颤仪、升压药物、气管插管包处于备用状态。三、操作规范与技术要点3.1操作流程（1）内镜探查内镜插入后首先依次观察食管、贲门、胃底、胃体、胃窦及十二指肠球部，明确曲张静脉的位置、分级、数量、走行，是否合并红色征、活动性出血、胃底静脉曲张，排除其他上消化道出血病因（如消化性溃疡、贲门黏膜撕裂）。食管静脉曲张分级采用我国《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南》标准：G1（轻度）：曲张静脉呈直线形或略有迂曲，无红色征；G2（中度）：曲张静脉呈蛇形迂曲隆起，伴红色征，或曲张静脉呈结节状、瘤状隆起，无红色征；G3（重度）：曲张静脉呈结节状、瘤状隆起，伴红色征。（2）套扎顺序若无活动性出血，套扎顺序遵循“由远及近、由下而上”原则：首先从食管胃交界线上方2~3cm处开始套扎，逐步向食管近端推进，避免先套扎近端静脉导致出血后影响远端视野。若存在活动性出血，首先套扎出血点或出血点周边曲张静脉，出血控制后再按由下而上顺序套扎其余曲张静脉；若出血量大视野不清，可在贲门上方区域对可疑出血的曲张静脉进行“饱和套扎”，避免盲目操作导致穿孔。（3）套扎方法内镜前端对准目标曲张静脉，保持内镜与曲张静脉垂直，持续负压吸引将曲张静脉完全吸入套扎器帽内，待视野完全变红后，转动释放旋钮（或牵拉释放线）释放橡胶圈，确认套扎部位呈息肉状隆起、橡胶圈结扎牢固，无渗血后再进行下一个部位套扎。对于粗大的G3级曲张静脉，可采用“螺旋式套扎”：同一平面的套扎点间隔1~2cm，避免同一水平多点套扎导致术后食管狭窄；迂曲走行的曲张静脉可分段套扎，保证静脉回流阻断完全。对于条索状轻度曲张静脉，可采用“点式套扎”：仅套扎有红色征或明显隆起的节段，避免过度套扎损伤正常黏膜。3.2技术要点与注意事项套扎点选择：避免在食管同一水平进行≥3处套扎，减少术后瘢痕狭窄风险；避免套扎距门齿<20cm的食管上段曲张静脉，此处食管肌层薄，易发生穿孔，且术后胸痛症状更严重。吸引负压控制：负压吸引压力保持在0.04~0.06MPa，避免负压过大导致曲张静脉破裂出血，或负压过小导致曲张静脉吸入不充分，橡胶圈脱落。套扎数量：单次EVL套扎数量根据曲张静脉严重程度决定，通常G2级曲张静脉每次套扎4~6环，G3级曲张静脉每次套扎6~10环，不推荐单次套扎>12环，避免黏膜大面积坏死导致出血、穿孔风险升高。特殊情况处理：若套扎后套扎部位仍有渗血，可局部喷洒去甲肾上腺素盐水（8mg/100ml）或凝血酶，若出血不止可在套扎点周边补充注射1~2ml硬化剂，或用止血夹夹闭出血点；若吸引过程中曲张静脉破裂出血，保持内镜视野清晰，快速释放橡胶圈套扎出血点，若无法控制需立即请介入科或外科会诊，必要时行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或外科手术治疗。合并胃底静脉曲张处理：若食管静脉曲张合并GOV1型胃底静脉曲张（沿胃小弯延伸），可对胃底曲张静脉同步套扎或联合硬化剂注射；合并GOV2型（沿胃底大弯延伸）或IGV型（孤立性胃底静脉曲张），不建议单纯行EVL，需联合组织胶注射治疗或优先选择TIPS。四、术后管理与并发症防治4.1术后常规管理（1）一般护理术后卧床休息6~12小时，避免剧烈活动、弯腰、咳嗽、用力排便等增加腹压的行为，防止套扎圈过早脱落。饮食管理：术后24小时禁食禁水，24小时后若无出血、胸痛等不适，可进温凉流质饮食（米汤、藕粉等），术后3~7天逐步过渡到半流质饮食（粥、面条等），术后2周内避免进食坚硬、粗糙、过热、刺激性食物，禁止饮酒、喝碳酸饮料。生命体征监测：术后24小时内常规监测心率、血压、血氧饱和度，观察有无呕血、黑便、胸痛、呼吸困难、发热等症状，若出现血压下降、心率加快、呕血或黑便量增多，需警惕术后出血，立即行内镜检查及处理。（2）药物治疗降门静脉压力药物：术后常规予生长抑素或特利加压素持续静脉输注24~48小时，降低门静脉压力，减少术后出血风险；择期EVL患者术后可长期服用NSBB（普萘洛尔、卡维地洛），将基础心率降低25%或维持在55~60次/分，进一步降低再出血风险。黏膜保护与抑酸治疗：术后常规予质子泵抑制剂（PPI）静脉输注3~5天，之后改为口服PPI至术后2周，抑制胃酸分泌，减少胃酸对套扎部位溃疡的侵蚀，促进黏膜修复；可联合服用铝碳酸镁、硫糖铝等黏膜保护剂。抗生素应用：Child-PughB/C级、急诊EVL、合并糖尿病或免疫功能低下的患者，术后预防性应用头孢类或喹诺酮类抗生素3~5天，降低感染风险。（3）序贯治疗与随访曲张静脉未完全根除的患者，需每2~4周重复行EVL治疗，直至内镜下确认曲张静脉完全消失（根除标准：原曲张静脉部位呈白色瘢痕，无残留静脉或仅有细小条索状静脉且无红色征）。曲张静脉根除后，前2年每6个月复查一次胃镜，之后每年复查一次胃镜，若发现曲张静脉复发（≥G2级或红色征阳性），需再次行EVL治疗。随访期间需定期监测肝功能、凝血功能、血常规、腹部超声/CT，评估肝硬化进展及门静脉高压情况，若HVPG持续>16mmHg或反复出现曲张静脉复发，需评估TIPS或外科分流手术指征。4.2常见并发症防治（1）术后出血发生率为2%~5%，多发生于术后1~2周套扎圈脱落期，少数发生于术中或术后24小时内。预防：避免术中过度吸引、套扎不牢固，术后严格饮食管理，避免腹压升高，常规应用降门静脉压力药物及抑酸药。处理：少量出血（黑便、无血流动力学改变）可予药物保守治疗（生长抑素、PPI、补液）；大量出血（呕血、血压下降）需立即行急诊内镜，明确出血部位后再次套扎，或局部注射硬化剂、组织胶，若内镜止血失败，立即行TIPS或外科手术治疗。（2）食管狭窄发生率为1%~3%，多见于同一水平多点套扎、多次重复EVL、套扎过深累及肌层的患者。预防：避免同一食管平面套扎≥3个点，单次套扎数量不超过12环，套扎时避免过度吸引导致肌层被吸入套扎器。处理：轻度狭窄无吞咽困难症状无需特殊处理；重度狭窄伴吞咽困难可行内镜下食管扩张术，多数患者经1~3次扩张后可缓解。（3）胸痛与吞咽不适发生率为10%~30%，多为术后套扎部位黏膜炎症、溃疡导致，通常持续3~5天可自行缓解。预防：避免套扎食管上段曲张静脉，减少套扎数量，术后予抑酸及黏膜保护治疗。处理：症状明显者可予适量镇痛药物（如对乙酰氨基酚），避免应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）以免加重黏膜损伤；吞咽困难严重者可短期予静脉营养支持，一般1周内可恢复。（4）穿孔发生率<0.5%，多因操作时负压过大、套扎过深、粗暴进镜导致，或合并严重食管溃疡、食管憩室患者。预防：操作时动作轻柔，控制吸引负压，避免在食管狭窄、憩室部位套扎。处理：小穿孔可予禁食禁水、静脉营养、抗感染、PPI治疗，多数可保守愈合；大穿孔伴纵隔气肿、胸腔积液、发热、呼吸困难者，需立即行内镜下止血夹夹闭穿孔，或行外科手术治疗。（5）发热发生率为5%~10%，多为术后吸收热，体温一般不超过38.5℃，持续1~3天可自行消退。预防：高危患者术前预防性应用抗生素，严格无菌操作。处理：体温<38.5℃可予物理降温，多饮水；体温>38.5℃或持续发热超过3天，需完善血常规、C反应蛋白、胸片、血培养等检查，明确是否合并感染，根据药敏结果调整抗生素治疗。五、特殊人群与联合治疗策略5.1特殊人群EVL应用规范（1）儿童肝硬化门静脉高压患者儿童食管静脉曲张出血的病死率高于成人，EVL是儿童食管静脉曲张出血防治的一线方案，推荐年龄>2岁、体重>10kg的患儿采用适合儿童的小规格套扎器，单次套扎数量控制在2~4环，两次套扎间隔时间延长至4~6周，术后需严格饮食管理，避免哭闹、剧烈活动导致套扎圈脱落。年龄<2岁的患儿因食管管径细，操作风险高，建议优先选择硬化剂注射治疗。（2）肝细胞癌合并食管静脉曲张患者此类患者出血风险高，且肝功能储备差，EVL术前需充分评估肿瘤分期：肝功能Child-PughA/B级、肿瘤未侵犯门静脉的患者，EVL获益明确；肝功能Child-PughC级、肿瘤晚期广泛转移的患者，需充分评估生存预期，谨慎选择EVL。若患者同时符合肝移植指征，EVL可作为桥接治疗手段，控制出血风险，为肝移植争取时间。（3）门静脉血栓形成患者急性门静脉血栓合并食管静脉曲张出血的患者，若血流动力学稳定，可先行EVL止血，术后在严密监测下启动抗凝治疗；慢性门静脉血栓合并海绵样变性的患者，术前需完善门静脉成像，明确曲张静脉供血来源，套扎时避免过度套扎，此类患者术后曲张静脉复发率高，需缩短随访间隔至3个月，必要时联合NSBB或TIPS治疗。5.2联合治疗策略（1）EVL联合NSBB多项RCT研究证实，EVL联合NSBB是食管静脉曲张二级预防的最优方案，较单纯EVL可使再出血风险降低20%~25%，死亡率降低15%。禁忌证包括：窦性心动过缓（心率<55次/分）、Ⅱ度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘、严重外周血管疾病、顽固性腹水。卡维地洛相较于普萘洛尔可同时阻断α1受体，降低门静脉压力效果更优，推荐作为优先选择。（2）EVL联合硬化剂注射治疗对于G3级粗大曲张静脉、EVL术后残留细小曲张静脉无法套扎的患者，可采用EVL联合小剂量硬化剂注射治疗：首次治疗行EVL套扎粗大曲张静脉，2周后复查胃镜对残留的细小曲张静脉注射硬化剂，可缩短曲张静脉根除时间，降低复发率。但需注意硬化剂注射剂量不宜过大，避免发生食