长期服药患者急症救治指南

长期服药患者急症救治指南长期服药患者因基础疾病多、药物相互作用复杂、生理储备功能差，发生急症的风险远高于普通人群，且病情进展更快、救治难度更大。据《中国慢性病及营养监测报告（2022）》数据显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%，糖尿病患病率为11.9%，高血脂症患病率超过40%，超3亿人需长期服药控制慢性病；其中60岁以上老年长期服药人群占比超过70%，该人群发生心脑血管急症、药物不良反应急症的概率是健康人群的8.2倍，且因用药信息不规范导致的救治失误占急症死亡案例的15%以上。本指南针对长期服药人群常见急症，从院前识别处置、院内信息传递、并发症防控全流程明确规范，为患者、家属及急救人员提供可落地的实操指导。一、院前急症识别与初步处置规范院前处置是降低长期服药患者急症死亡率的核心环节，研究数据显示，发病1小时内得到正确初步处置的患者，院内救治成功率可提升47%。长期服药患者需重点识别以下6类高发急症：（一）心脑血管急症（高血压急症、急性心梗、脑卒中等）长期服用降压药、抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、降脂药的高血压、冠心病患者，是心脑血管急症的高发人群，识别与处置要点如下：1.识别要点：高血压急症：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg，伴随头痛、呕吐、意识模糊、胸痛、视力模糊，部分长期服药患者因耐受性提升，可能无明显头晕症状，仅表现为鼻出血、胸闷，不能排除急症可能；急性心肌梗死：持续胸痛超过20分钟，休息或含服硝酸甘油不能缓解，疼痛可放射至左肩、下颌、背部，长期服用二甲双胍的糖尿病患者可能因神经病变出现无痛性心梗，仅表现为胸闷、出汗、恶心、呼吸困难；脑卒中：突发一侧肢体麻木无力、言语不清、视物重影、走路不稳、口角歪斜，符合“BEFAST原则”（B平衡障碍、E视力下降、F面部不对称、A手臂无力、S言语不清、T及时送医）任意一项即可判定为疑似卒中。2.处置规范：立即让患者平卧休息，保持安静，避免情绪激动，禁止自行额外加服降压药：部分高血压脑病、主动脉夹层患者，快速降压会导致脑灌注不足，加重脑损伤，仅当收缩压超过220mmHg时，可在监测血压下按原药量服用1次常规降压药，严禁过量服用；急性心梗疑似患者，立即舌下含服硝酸甘油1片，每5分钟可重复1次，最多含服3次，同时嚼服阿司匹林300mg（无活动性出血、阿司匹林过敏史者），立即拨打120，严禁自行步行前往医院；脑卒中疑似患者，记录发病时间（准确到分钟），不要喂水喂药，避免呕吐窒息，若患者昏迷，将头偏向一侧，清理口腔异物，禁止掐人中、灌服安宫牛黄丸等没有循证医学证据的操作；若患者出现呼吸心跳骤停，立即开展心肺复苏，按压部位为两乳头连线中点，按压深度5-6cm，按压频率100-120次/分钟，同时等待急救人员到达。（二）低血糖急症低血糖是长期服用降糖药（磺脲类、胰岛素、格列奈类）患者最常见的急症，血糖＜3.9mmol/L即可判定为低血糖，严重低血糖（血糖＜2.8mmol/L）可诱发心梗、脑梗死，死亡率可达20%以上。1.识别要点：轻度低血糖表现为心慌、出汗、饥饿感、手抖、烦躁；重度低血糖表现为嗜睡、意识模糊、抽搐、昏迷，部分老年患者可无典型的心慌出汗症状，直接表现为精神异常、昏迷，易被误诊为脑卒中。2.处置规范：意识清醒者：立即补充15g碳水化合物，推荐：半杯糖水（约200ml温水+15g白糖）、4块方糖、半瓶普通含糖可乐、3片苏打饼干，15分钟后复测血糖，若血糖仍＜3.9mmol/L，再次补充15g碳水化合物，直至血糖恢复正常；意识不清者：禁止喂水喂食，立即拨打120，可将白糖糊涂抹在患者颊黏膜上，通过黏膜吸收提升血糖；血糖恢复正常后，若距离下一次进餐还有1小时以上，需补充1份主食（如1片面包、1个馒头），避免低血糖再次发作，后续需告知医生调整降糖方案，严禁自行增加降糖药剂量。（三）药物过敏急症长期服药患者因同时服用多种药物，发生药物过敏的风险是单药服用者的3.4倍，严重过敏可诱发过敏性休克，死亡率超过10%。1.识别要点：用药后数分钟到数小时内出现皮疹、瘙痒、心慌、胸闷、呼吸困难、血压下降，部分患者可出现血管神经性水肿（表现为眼睑、口唇、咽喉部肿胀），若出现咽喉发紧、声音嘶哑、意识模糊，提示为严重过敏。2.处置规范：立即停用可疑药物，保留药物包装供急救人员识别；严重过敏出现呼吸困难、血压下降者，立即肌注肾上腺素，推荐剂量为0.3-0.5mg（1:1000肾上腺素），若5-15分钟症状无缓解，可重复注射1次，立即拨打120，携带可疑药物包装前往医院；若仅出现皮疹瘙痒，无呼吸困难、血压下降，可服用氯雷他定等抗组胺药物，尽快前往医院变态反应科就诊，明确过敏药物，后续永久避免接触同类药物。（四）消化道出血急症长期服用非甾体类抗炎药（如阿司匹林、布洛芬、萘普生）、抗血小板药物、糖皮质激素的患者，消化道出血风险比普通人群高2-4倍，每年发生率约为1.2%，老年患者病死率可达10%以上。1.识别要点：呕血（呕吐物为鲜红色或咖啡色）、黑便（柏油样发亮黑便）、头晕、心慌、乏力，出血量超过400ml可出现头晕，超过1000ml可出现晕厥、血压下降、休克。部分少量出血患者无明显呕血黑便，仅表现为不明原因的乏力、头晕、贫血，需提高警惕。2.处置规范：立即停止服用可疑药物，严格禁食禁水，卧床休息，避免活动，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液呛入气管引起窒息；立即拨打120，若出现心慌、出冷汗、晕厥提示出血量较大，需保持下肢抬高，增加回心血量，避免低血压休克。（五）抗凝过度导致的出血急症长期服用华法林、利伐沙班、达比加群等抗凝药物的房颤、下肢静脉血栓患者，抗凝过度导致出血的年发生率为3%-9%，严重颅内出血的死亡率可达50%以上。1.识别要点：皮肤大片瘀斑、鼻出血、牙龈出血不止、血尿、黑便、突发头痛呕吐（提示颅内出血）、关节肿胀疼痛（提示关节腔内出血）。2.处置规范：轻微皮肤瘀斑、牙龈少量出血：可暂停1次抗凝药物，用棉球压迫牙龈止血，24小时后复查凝血功能，由医生调整药量；严重出血（鼻出血压迫10分钟不止、血尿、黑便、突发头痛、意识障碍）：立即拨打120，携带抗凝药物包装盒，告知急救人员正在服用的抗凝药物种类，方便医生快速使用逆转药物（华法林逆转用维生素K，达比加群逆转用依达赛珠单抗，利伐沙班逆转用andexanetalfa），为救治争取时间。二、急症救治核心信息准备与传递规范据北京急救中心2023年数据，超过62%的长期服药急症患者无法提供完整准确的用药信息，导致院内诊断延迟、用药错误的比例超过23%。患者及家属需提前做好以下信息准备，确保急救信息准确传递：（一）建立个人用药清单，随身携带用药清单需包含以下核心信息，建议打印后放在钱包、急救包中，同时在手机相册中保存电子版：1.目前正在服用的所有药物名称、剂量、服用频率，包括处方药、非处方药、保健品、中药，所有药物都需要记录，不要遗漏保健品和中药，部分中药会影响凝血功能、血压，诱发药物相互作用；示例：“硝苯地平控释片30mg每日1次晨起服用；阿司匹林肠溶片100mg每日1次晨起服用；氨氯地平5mg每日1次晨起服用”2.药物过敏史：明确记录过敏药物名称、过敏反应类型，如“青霉素：皮疹瘙痒；磺胺类：过敏性休克”；3.基础疾病史：明确记录确诊的慢性病名称，如“高血压10年，2型糖尿病8年，房颤3年，心肌梗死2019年介入治疗”；4.手术史：记录既往手术名称、时间，如“2019年冠脉支架植入术，2021年胆囊切除术”；5.紧急联系人信息：姓名、关系、电话，确保急救人员可快速联系到家属获取信息。（二）急救时核心信息传递要点拨打120或到达医院后，需按以下顺序快速传递信息，避免遗漏：1.第一时间告知医护人员：“我/患者是长期慢性病服药患者，这是我的用药清单”，不要等医生询问才主动告知；2.明确说明本次发病前最后一次服药的时间、剂量，若为药物不良反应，直接说明“发病前XX小时服用了XX药物，剂量XX”；3.若有既往检查结果（如冠脉造影报告、脑CT报告、心脏彩超报告），一并交给医生，减少重复检查时间，为急症救治争取机会；4.不要隐瞒用药信息：部分患者会隐瞒服用保健品、中药、偏方的情况，很多偏方违规添加降压药、降糖药，会诱发严重低血压、低血糖，明确告知医生所有摄入的药物，才能快速明确病因。（三）特殊人群信息传递注意事项1.老年认知障碍患者：家属需将用药信息做成防水卡片，挂在患者脖子上，或缝制在患者衣服内侧，确保急救人员可快速获取信息；2.独居患者：建议在手机中设置“急救信息”标签，苹果手机可在“健康”APP中录入医疗急救卡，安卓手机可在锁屏设置中添加急救信息，即使手机锁屏，急救人员也可查看用药和基础疾病信息；3.服用抗凝、降糖、降压特殊药物的患者，可在清单中用红色标注，提醒医护人员优先关注。三、院内救治核心注意事项长期服药患者病理生理状态特殊，院内救治需关注药物相互作用、基础疾病对预后的影响，以下核心要点需患者及家属主动配合医护人员落实：（一）需要手术有创操作时，告知医生抗凝抗血小板用药史长期服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝抗血小板药物的患者，手术出血风险会提升2-5倍，医生需根据药物类型调整手术时机、做好凝血功能准备：阿司匹林：常规小剂量（100mg/日）阿司匹林，若为急诊手术，不需要停药，医生会术中做好止血措施；若为择期手术，一般术前停用7天；氯吡格雷、替格瑞洛：冠脉支架植入术后12个月内，除非急诊手术，一般不建议停药，若必须手术，需心内科评估出血风险，术后24小时尽早恢复用药；华法林：急诊手术需输注新鲜冰冻血浆或维生素K逆转抗凝作用，择期手术术前停用3-5天，INR恢复到1.5以下才可手术；新型口服抗凝药（利伐沙班、达比加群）：肾功能正常者术前停用1-2天，肾功能异常者术前停用2-4天，严重出血可使用特异性逆转药物。（二）发热感染急症，避免药物相互作用长期服药的慢性病患者发生感染发热时，不要自行服用退烧药，需注意以下事项：对乙酰氨基酚是长期服药患者首选退烧药，每日剂量不超过2g，避免过量服用损伤肝脏，禁用于严重肝功能不全患者；避免同时使用多种复方感冒药，很多复方感冒药中都含有对乙酰氨基酚，同时服用会导致过量，严重可诱发急性肝衰竭；服用布洛芬等非甾体类退烧药，会增加阿司匹林、抗凝血药物的出血风险，也会升高血压，影响降压药效果，不建议作为首选，若必须使用，不超过3天，同时监测血压和大便颜色。（三）造影增强CT检查，关注降糖药二甲双胍不良反应长期服用二甲双胍的糖尿病患者，做增强CT需要注射碘造影剂，可能诱发乳酸酸中毒，需按以下规范处理：肾功能正常（eGFR≥60ml/min/1.73m²）：检查当天停用二甲双胍，检查后48小时复查肾功能正常，可恢复用药；肾功能轻度异常（eGFR30-60ml/min/1.73m²）：检查前48小时停用二甲双胍，检查后48小时复查肾功能正常，才可恢复用药；严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）：本身禁用二甲双胍，不需要特殊调整。（四）严重肝肾功能损伤的处置原则长期服药患者发生感染、创伤等急症后，容易出现肝肾功能异常，需及时调整用药方案：肝功能损伤：胆红素升高超过正常上限2倍，或转氨酶升高超过正常上限3倍，需要停用经肝脏代谢的药物，如大部分他汀类降脂药、磺脲类降糖药，更换为经肾脏排泄或胰岛素控制血糖；肾功能损伤：肌酐清除率下降时，需调整降糖药（如二甲双胍、SGLT2抑制剂）、抗凝药（利伐沙班、达比加群）的剂量，严重时停药，避免药物蓄积诱发更严重的不良反应；不要因为担心药物损伤肝肾就自行停用所有基础药物，突然停用降压药会诱发高血压急症，突然停用抗血小板药物会诱发支架内血栓，必须由医生评估后调整方案。四、急症恢复期用药与康复规范长期服药患者急症好转后，恢复期的规范管理可降低复发率30%以上，需落实以下要点：（一）恢复基础用药的时机急症病情稳定后，需尽早恢复长期服用的慢性病基础药物：心脑血管疾病患者：病情稳定后24-48小时恢复抗血小板、降压、降脂药物，心梗、支架术后患者不能停用氯吡格雷/替格瑞洛，避免支架内血栓；房颤、静脉血栓患者：出血控制后，病情稳定1-3天尽早恢复抗凝治疗，研究数据显示，中断抗凝治疗超过7天，血栓栓塞风险提升6倍；糖尿病患者：急性期可临时改用胰岛素控制血糖，病情稳定后尽早恢复原来的口服降糖方案，避免长期高血糖影响恢复。（二）调整用药方案，规避急症诱因急症好转后，需由医生重新评估用药方案，去除诱发急症的危险因素：发生过消化道出血的抗血小板用药患者，若需要继续服用阿司匹林，需联合服用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、泮托拉唑），降低再次出血的风险，每年出血复发率可从10%降至2%以下；反复发生低血糖的糖尿病患者，需要减少降糖药物剂量，调整用药种类，不要为了追求血糖正常过度用药；华法林抗凝患者，需定期监测INR，维持INR在2.0-3.0之间，避免INR过高出血、过低血栓；多种药物联合使用的患者，可通过药物基因检测评估代谢风险，调整药物种类和剂量，降低不良反应风险，目前指南推荐氯吡格雷、华法林等药物用药前可进行基因检测，指导个体化用药。（三）生活方式管理，预防急症复发恢复期需做好日常管理，降低急症复发风险：1.规律监测：高血压患者每天早晚各测1次血压，血糖不稳定的糖尿病患者每天测4次血糖（空腹+三餐后2小时），抗凝患者定期监测凝血功能，做好记录，复诊时带给医生；2.饮食调整：高血压患者限盐，每日盐摄入量不超过5g，糖尿病患者控制总热量，避免高糖食物，抗凝患者保持稳定的维生素K摄入量，不要突然大量吃绿叶蔬菜（菠菜、油菜、猕猴桃等含维生素K较多），也不要完全不吃，避免INR大幅波动；3.运动管理：恢复期循序渐进运动，从散步开始，逐渐增加运动量，避免剧烈运动和情绪激动，不要突然改变体位，避免体位性低血压诱发晕厥；4.定期复诊：慢性病患者至少每3个月复诊1次，评估药物疗效和不良反应，每年做1次肝肾功能、血糖、血脂、心电图检查，及时调整用药方案，不要数年不变更用药。五、常见误区规避1.误区：“长期吃药，身体有问题自己加药就行，不用去医院”：严重错误，长期服药患者的急症很多是药物不良