分娩镇痛中国指南（2025版）

分娩镇痛中国指南（2025版）1指南制定背景与适用范围本指南由中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组、中华医学会妇产科学分会产科学组联合基于2020版《分娩镇痛专家共识》，结合近5年国内外循证医学研究证据、国内分娩镇痛开展实际情况更新制定，旨在规范分娩镇痛的临床实施，提高分娩镇痛质量，改善母婴结局。截至2024年底，国家卫生健康委分娩镇痛试点工作数据显示，全国试点医院分娩镇痛普及率已达63.5%，较2018年提升35.7个百分点，但不同区域、不同级别医疗机构间分娩镇痛质量差异较大，仍存在操作不规范、认知误区等问题。本指南适用于全国各级开展阴道分娩的各级各类医疗机构，为产科、麻醉科医护人员提供规范化诊疗依据。2术语与定义2.1分娩镇痛指通过不同镇痛干预措施减轻或消除阴道分娩过程中的分娩疼痛，降低分娩应激反应，改善产妇分娩体验的医疗技术，包括非药物性分娩镇痛与药物性分娩镇痛，椎管内分娩镇痛是目前镇痛效果最确切的方法。2.2分娩爆发痛指规律分娩过程中，分娩镇痛维持期间出现的突发疼痛，数字疼痛评分（NRS）≥4分，排除产科急症因素后多因镇痛平面不足、宫缩强度增加导致。2.3可行走分娩镇痛采用低浓度局麻药联合小剂量阿片类药物实施分娩镇痛，产妇下肢运动功能不受明显影响（Bromage运动评分≤1分），可自主下床活动的分娩镇痛模式。2.4分娩镇痛相关发热指分娩镇痛实施后产妇出现无感染证据的体温升高，多低于38.5℃，为分娩镇痛常见非严重不良反应。3分娩镇痛的适应证与禁忌证3.1适应证所有自愿要求经阴道分娩、无椎管内分娩镇痛禁忌证的产妇，只要存在镇痛需求即可实施分娩镇痛，不受宫口扩张程度限制。对于存在妊娠合并症、并发症的高危产妇，无禁忌证时优先推荐分娩镇痛。3.2禁忌证3.2.1绝对禁忌证①产妇拒绝接受椎管内操作；②未纠正的凝血功能障碍：血小板计数<50×10^9/L，国际标准化比值（INR）>1.7，活化部分凝血活酶时间（APTT）延长超过正常上限1.5倍，或存在原发凝血功能障碍性疾病；③穿刺部位存在皮肤感染、软组织感染；④存在颅内压增高、严重颅脑病变；⑤严重脊柱畸形、穿刺部位解剖结构异常无法完成穿刺；⑥产妇存在精神疾病、认知障碍无法配合操作；⑦严重未纠正的低血容量休克。3.2.2相对禁忌证①血小板计数50×10^9/L~80×10^9/L，无自发性出血倾向、凝血功能指标正常，需由麻醉科、产科医师共同评估风险后决定是否实施；②预防性使用低分子肝素停药不足12h、治疗性低分子肝素停药不足24h；③既往存在脊柱手术史、慢性腰背痛病史、神经系统疾病病史，需充分评估后决定；④严重心血管疾病、气道异常，需多学科评估后选择合适镇痛方式。4分娩镇痛前评估与准备4.1术前评估①病史采集：详细询问孕产次、既往病史、麻醉手术史、药物过敏史、出血史，明确是否存在妊娠合并症、并发症；②体格检查：常规测量生命体征，评估气道情况，检查脊柱解剖结构、穿刺部位皮肤情况，评估心肺功能；③辅助检查：所有产妇实施椎管内分娩镇痛前必须完成凝血功能、血小板计数检查，血型检查为常规项目，高危产妇根据情况完善心电图、肝肾功能等检查，已完成分娩前相关检查的无需重复检查。4.2术前准备①知情同意：向产妇及家属充分告知分娩镇痛的获益、操作过程、可能的不良反应与并发症、替代镇痛方案，签署知情同意书；②建立通畅的外周静脉通路，常规输注晶体液；③物品准备：准备符合要求的椎管内穿刺包、局部麻醉药、阿片类药物、急救设备与药品，包括氧气、吸引器、气道管理设备、升压药、抢救车，全程配备连续宫缩监护与胎心监护设备；④高危产妇（如前置胎盘、瘢痕子宫、重度子痫前期）提前备血，做好急症剖宫产的准备。5常用分娩镇痛方法与推荐5.1非药物性分娩镇痛推荐等级：B级，证据等级：2B。适用于不愿接受药物镇痛、存在椎管内镇痛禁忌的产妇，可作为药物分娩镇痛的辅助方法，不推荐作为唯一镇痛方法。常用方法包括拉玛泽呼吸法、分娩导乐陪伴、水中分娩、经皮电神经刺激（TENS）等，优势为无药物不良反应、不影响宫缩与产程，缺点为镇痛效果不全，整体有效率仅为20%~30%，镇痛效果个体差异大。5.2药物性分娩镇痛5.2.1静脉全身阿片类药物镇痛推荐等级：C级，证据等级：2C。仅适用于无法实施椎管内镇痛、短期内即将分娩的临时镇痛，不推荐常规使用。常用药物为哌替啶、舒芬太尼，哌替啶常用剂量为50~100mg肌注，给药间隔不短于4h，预计2h内分娩者禁用，避免药物导致新生儿呼吸抑制；舒芬太尼常用剂量为0.05~0.1μg/kg静脉间断推注，需密切监测产妇呼吸与胎心变异。该方法镇痛有效率约40%，存在产妇呼吸抑制、胎心变异减少、新生儿神经行为抑制等风险。5.2.2吸入性笑气镇痛推荐等级：B级，证据等级：2B。适用于基层医疗机构无椎管内镇痛条件、或存在椎管内禁忌的产妇，可作为椎管内镇痛的补充。常用浓度为50%一氧化二氮联合50%氧气，由产妇自主按压吸入，宫缩前30s开始吸入，起效快，停药后镇痛作用快速消失，无需穿刺操作，整体镇痛有效率为40%~60%。禁忌证包括：妊娠合并呼吸系统疾病、中重度子痫前期、肠梗阻、产妇意识不清。不良反应包括头晕、恶心呕吐、过度镇静，长期反复吸入可能导致骨髓抑制，不推荐持续高浓度吸入。5.2.3椎管内分娩镇痛推荐等级：A级，证据等级：1A，是目前全球公认的分娩镇痛首选方法，镇痛有效率超过95%，对母婴安全性高。常用技术包括硬膜外镇痛（PCEA）、腰-硬联合镇痛（CSEA），优先推荐CSEA用于分娩镇痛，起效更快，镇痛效果更确切。5.2.3.1穿刺时机推荐只要产妇有镇痛需求即可实施，无需等待宫口扩张至3cm，潜伏期（宫口扩张<3cm）镇痛不增加剖宫产率，可显著降低产妇分娩应激，改善分娩体验。5.2.3.2穿刺体位与位点常规选择左侧卧位，穿刺位点选择L2-3或L3-4间隙，对于肥胖、脊柱解剖结构不清的产妇，推荐使用超声引导定位穿刺，可显著提高穿刺成功率，降低穿刺并发症发生率。5.2.3.3常用药物配方推荐采用低浓度局麻药联合小剂量脂溶性阿片类药物，实现镇痛最大化、运动阻滞最小化。具体配方：①CSEA蛛网膜下腔给药：舒芬太尼5~10μg联合罗哌卡因2~3mg（或布比卡因1.5~2.5mg），无需加入肾上腺素；②硬膜外维持配方：罗哌卡因0.0625%~0.125%联合舒芬太尼0.2~0.5μg/ml（或芬太尼1~2μg/ml）。5.2.3.4镇痛泵给药模式推荐优先选择程控硬膜外间歇脉冲注入（PIEB）联合产妇自控硬膜外镇痛（PCEA）模式，相比传统持续恒速硬膜外输注，该模式镇痛效果更均匀，爆发痛发生率降低30%以上，局麻药总用量减少约20%，产妇满意度更高。参数设置：PIEB脉冲剂量为5~8ml/次，脉冲间隔为30~60min，产妇自控剂量为3~5ml/次，锁定时间15~20min；采用持续恒速输注模式时，背景剂量为6~10ml/h，自控剂量与锁定时间同前。5.2.3.5镇痛管理镇痛平面维持在T10~S5即可满足分娩镇痛需求，避免平面过高导致低血压、呼吸抑制。第二产程无需停用分娩镇痛，维持低剂量镇痛可减轻产妇屏气用力疼痛，降低会阴侧切率，不增加阴道助产率与新生儿不良结局。产妇无禁忌证时可实施可行走分娩镇痛，下床活动时需有家属或医护人员陪同，预防跌倒。5.2.3.6分娩爆发痛处理首先排除产科急症（如胎盘早剥、子宫破裂），排除后若为镇痛不足，可给予硬膜外单次推注0.1%罗哌卡因5~10ml联合舒芬太尼5μg，调整镇痛泵参数，若仍无法满足镇痛需求，可重新穿刺调整导管位置。6分娩镇痛术中监测与管理6.1母婴监测操作完成后30min内，每5min测量一次产妇血压、心率、血氧饱和度，连续监测心电图，生命体征平稳后每15~30min测量一次，全程连续监测宫缩与胎心，每1~2小时评估一次产妇疼痛评分（NRS）、镇痛平面、运动阻滞程度，记录镇痛用药量与不良反应。6.2常见异常情况处理①低血压：是椎管内分娩镇痛最常见的不良反应，发生率约10%~15%，定义为收缩压<90mmHg或收缩压较基础值下降超过20%，伴随头晕、恶心等症状。处理：立即让产妇取左侧卧位，减轻子宫对下腔静脉的压迫，加快静脉补液，静脉推注麻黄碱5~10mg或去氧肾上腺素50~100μg，可重复给药直至血压恢复正常。②宫缩乏力：低浓度椎管内镇痛不会增加宫缩乏力的发生率，若出现宫缩乏力，排除产科因素后，可给予缩宫素静脉滴注加强宫缩，不增加不良妊娠结局。③产程异常：潜伏期分娩镇痛不会显著延长产程，即使第二产程轻度延长（平均延长10~15min）也无临床意义，遵循新产程管理标准，初产妇第二产程可放宽至4h，经产妇放宽至3h，无需因分娩镇痛提前终止阴道分娩。7常见不良反应与并发症防治7.1常见轻度不良反应①瘙痒：阿片类药物相关不良反应，发生率约15%~20%，轻度瘙痒无需特殊处理，重度瘙痒可给予小剂量纳洛酮（0.1~0.2mg静脉推注）对症处理，不影响镇痛效果。②恶心呕吐：发生率约8%~12%，多因低血压或阿片类药物副作用导致，首先纠正低血压，必要时给予昂丹司琼4mg静脉推注对症处理。③尿潴留：发生率约3%~5%，推荐鼓励产妇术后2~4小时自主排尿，排尿困难者可给予导尿，一般镇痛消退后可恢复正常。④分娩镇痛相关发热：发生率约7%~15%，多为低于38.5℃的低热，为无菌性炎症反应与散热减少导致，无明确感染证据时无需常规使用抗生素，给予物理降温、监测体温与感染指标即可。7.2严重并发症防治①硬膜外血肿：发生率约1/150000，危险因素为凝血功能异常、反复穿刺，典型表现为穿刺术后持续腰背疼痛、下肢进行性感觉运动异常、尿潴留。一旦怀疑，立即完善脊柱磁共振检查，确诊后8小时内实施硬膜外血肿清除术，预后较好，延误治疗可导致永久性截瘫。②硬膜外脓肿：发生率约1/500000，表现为术后发热、持续腰背疼痛、白细胞升高、神经功能障碍，确诊后给予抗感染治疗联合手术引流。③全脊髓麻醉：罕见，为导管误入蛛网膜下腔未及时发现导致大剂量局麻药注入蛛网膜下腔，表现为快速低血压、呼吸抑制、意识消失，立即给予气管插管、循环支持，维持呼吸循环稳定，对症处理后多可恢复。④神经损伤：一过性神经损伤发生率约1%，多为分娩过程中胎头压迫神经导致，对症处理后3~6个月可恢复，永久性神经损伤发生率低于1/100000，罕见，需多学科联合治疗。8特殊人群分娩镇痛推荐8.1瘢痕子宫阴道试产（TOLAC）推荐优先选择椎管内分娩镇痛，A级证据。低剂量椎管内镇痛不会掩盖子宫破裂的疼痛信号，子宫破裂导致的持续性剧烈腹痛、胎心异常仍可被早期识别，同时分娩镇痛可提高TOLAC成功率，降低因疼痛要求中转剖宫产的概率，加强产程中母婴监测即可。8.2妊娠期高血压疾病/子痫前期推荐尽早实施椎管内分娩镇痛，A级证据。分娩镇痛可降低产妇交感神经兴奋性，稳定血压，减少儿茶酚胺释放，改善胎盘血流，降低子痫发作风险，凝血功能正常、血小板计数≥50×10^9/L无出血倾向者即可实施，重度子痫前期产妇也可从分娩镇痛中获益。8.3肥胖产妇（BMI≥30kg/m²）推荐尽早实施椎管内分娩镇痛，A级证据。肥胖产妇分娩疼痛更剧烈，急症剖宫产率更高，早期放置硬膜外导管可减少急症剖宫产时需要全身麻醉的风险，降低母婴不良结局，推荐超声引导下穿刺提高成功率。8.4妊娠合并心脏病推荐椎管内分娩镇痛，A级证据。分娩镇痛可减轻分娩疼痛应激，降低心脏前后负荷，减少心肌氧耗，改善心功能，适合心功能Ⅰ~Ⅱ级的产妇，严重心功能不全产妇需多学科评估后调整用药剂量，加强循环监测。8.5血小板减少症（PLT50×10^9/L~100×10^9/L）推荐由麻醉科、产科、血液科共同评估，无凝血功能异常、无出血倾向者可实施椎管内分娩镇痛，不推荐常规选择全身镇痛，PLT<50×10^9/L者选择吸入或静脉镇痛，需要手术时选择全身麻醉。8.6多胎妊娠、臀位阴道试产推荐椎管内分娩镇痛，可松弛阴道与会阴部软组织，减轻分娩疼痛，有利于阴道助产操作，降低分娩应激，改善母婴结局。9分娩镇痛对母婴结局的影响（纠正认知误区）大量循证医学研究证实：①分娩镇痛不会增加剖宫产率：潜伏期分娩镇痛的剖宫产率与非镇痛组无显著差异，反而可降低因产妇疼痛要求中转剖宫产的比例，国内大样本多中心研究显示，开展规范分娩镇痛的医疗机构，中转剖宫产率较未开展者降低8.2%；②分娩镇痛对新生儿无不良影响：低浓度局麻药联合阿片类药物透过胎盘的剂量极低，不会影响新生儿Apgar评分、神经行为评分，近期发表的10年队列研究显示，分娩镇痛不会增加儿童远期神经发育不良风险；③分娩镇痛不会增加产后慢性腰背痛：产后腰背痛的主要原因为妊娠期间韧带松弛、重心改变、盆底损伤，Meta分析显示，分娩镇痛组产后1年慢性腰背痛发生率与非镇痛组无统计学差异；④分娩镇痛不会影响母乳喂养：分娩镇痛减轻产后疼痛，有利